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        董克禮教授治療原發(fā)性肝癌臨床經(jīng)驗*

        2020-12-29 03:58:17李若夢紹范雷
        陜西中醫(yī) 2020年11期
        關(guān)鍵詞:火毒氣滯血瘀

        肖 嵐,朱 宏,張 婷,任 丹,李若夢,紹范雷

        1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(長沙 410013);2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(鄭州 450004)

        原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)、膽管細(xì)胞癌(Cholangiocarcinoma,CCA)及兩者混合細(xì)胞肝癌,是病死率較高的惡性腫瘤之一,為世界五大最常見惡性腫瘤和第四位癌癥死亡原因,全球每年新發(fā)病例高達(dá) 85.4萬[1]。我國每年約有 38.3萬人死于原發(fā)性肝癌,占全球原發(fā)性肝癌死亡的50%以上,我國原發(fā)性肝癌患者的5年相對生存率僅為12.1%[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝癌的主要手段有腫瘤切除、化學(xué)治療(化療)、放射治療(放療)、經(jīng)皮無水乙醇注射、射頻消融、各種栓塞以及免疫治療等[3],但肝癌早期篩查效果不理想,惡性程度高,發(fā)展變化快,手術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,對放化療不敏感,屬癌瘤中的難治之癥,給人類健康造成極大威脅。中醫(yī)藥治療肝癌術(shù)后、放化療后患者及中晚期肝癌患者,不良反應(yīng)小,不容易產(chǎn)生耐藥,能提高機(jī)體免疫力,明顯改善患者生存質(zhì)量、延長生存期。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院董克禮教授系博士生導(dǎo)師,國家級名老中醫(yī),全國第三批、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,在原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨證治療上有獨特的診治思路和辨治方法,現(xiàn)將董教授診治原發(fā)性肝癌的臨床經(jīng)驗介紹如下。

        1 本虛標(biāo)實理論

        肝癌臨床常表現(xiàn)為腹部腫塊、脅痛、黃疸、腹水、消瘦等癥狀,中醫(yī)多將其歸屬于“肝積”“積聚”“鼓脹”等病癥范疇,《諸病源候論·積聚候》有“診得肝積,脈弦而細(xì),兩脅下痛”的描述,類似于現(xiàn)代的肝癌之癥。董老師認(rèn)為,肝癌之發(fā)病,外因為濕熱毒疫之邪侵襲人體蘊(yùn)結(jié)肝膽,內(nèi)因則為飲食勞倦七情內(nèi)傷,內(nèi)外因綜合錯雜導(dǎo)致臟腑虛損、功能失調(diào),氣滯血瘀,邪毒凝積,日久成癌。肝癌的病因病機(jī)雖然復(fù)雜,但其最根本的病機(jī)在于本虛標(biāo)實,正氣內(nèi)虛為本,毒邪凝結(jié)為實為標(biāo),這也是一切癌瘤發(fā)生的共同病理基礎(chǔ),把握好這個關(guān)鍵病因病機(jī),就能有效指導(dǎo)臨床辨證治療。治療的基本原則是扶正祛邪,攻補(bǔ)兼施,做到“治實當(dāng)顧虛,補(bǔ)虛勿忘實”。初期邪盛正虛不明顯,以攻為主,兼顧扶正;中期邪正膠著,宜攻補(bǔ)兼施;晚期正氣大傷,不耐攻伐,當(dāng)扶正培本為主,輔以抗邪。

        1.1 本 虛 本虛不外乎氣血陰陽之虛、臟腑功能之虛,董師認(rèn)為肝癌尤多見脾氣虧虛、肝腎陰虛之候。情志失調(diào)、肝氣郁滯伐傷脾胃,或長期飲食不節(jié)、嗜酒過度、勞倦內(nèi)傷損傷脾胃,日久均致脾氣虧虛。情志不暢、郁怒傷肝,致肝氣郁滯、化火傷陰,或外感濕熱毒疫之邪損傷肝膽,日久耗氣傷陰,均可致肝陰枯耗,損及腎水,而致肝腎陰虧。張元素《活法機(jī)要》曰:“壯人無積,虛人則有之”,《景岳全書》曰:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,都有積聚之病”,《醫(yī)宗必讀·積聚》曰:“按積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”,故虛可致實,本虛為肝癌之重要病因病機(jī)。

        1.2 標(biāo) 實 肝癌為邪氣積聚之病,邪氣盛則實,積聚癥瘕標(biāo)實之機(jī),歷代醫(yī)家認(rèn)為涉及“毒、瘀、熱、痰、食、風(fēng)、寒”等諸多病邪,如《中藏經(jīng)·論癰疽瘡腫第四十一》曰:“夫癰瘍瘡腫之所作也,皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣”,《諸病源候論·婦人雜病·瘀血候》言:“血瘀在內(nèi),則時時體熱面黃,瘀久不消,則變成積聚癥瘕也”,《奇效良方》曰:“凝血蘊(yùn)里不散,津液凝澀不去而成積矣”,《丹溪心法·積聚痞塊》曰:“塊乃有形之物也,痰與食積死血而成也”。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“肚腹結(jié)塊,必有形之血也”,《金匱翼》說“積聚之病,非獨痰、食、氣血,即風(fēng)寒外邪”。董師認(rèn)為,肝癌的發(fā)生與瘀、毒關(guān)系最為密切,首先責(zé)之于肝失疏泄,肝郁氣滯,氣機(jī)失暢則血行瘀阻,滯于肝絡(luò),郁而化火,聚痰凝毒,耗損正氣,化積成癌,出現(xiàn)脅下痞塊,脹滿刺痛、面黑消瘦,體倦乏力等癥。董師根據(jù)其數(shù)十年臨床經(jīng)驗所得,認(rèn)為氣滯血瘀是肝癌最常見的證候,也是最根本的病機(jī),貫穿了肝癌早、中、晚期全部病程,臨床上他主張駕簡馭繁,抓住氣滯血瘀關(guān)鍵病機(jī)進(jìn)行治療。此外,董老還認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,極易郁而化火,火毒內(nèi)蘊(yùn),燔灼肝膽,傷陰耗氣,氣滯血瘀,凝毒成癌,晚期可致陰虛氣弱,膽汁外溢,血液妄行,出現(xiàn)黃疸、便血、吐血等癥。故董師在肝癌諸多致病邪氣中尤重血瘀火毒之病理因素,并以之指導(dǎo)臨床辨證論治,往往收到良好效果。

        2 血瘀火毒理論

        董師認(rèn)為瘀血和火毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)是肝癌最基本的病因病理之一,故治療上非常重視活血化瘀和清熱解毒之法,臨床喜用具有抗癌活性的活血化瘀藥和清熱解毒藥?,F(xiàn)代研究表明[4],活血化瘀法不但可以抑制殺滅腫瘤細(xì)胞,還能改善癌癥患者血液的高凝狀態(tài),促進(jìn)肝臟微循環(huán),提高機(jī)體免疫力,增強(qiáng)化療放療效果并減輕其毒副作用等;清熱解毒藥不僅具有殺傷腫瘤細(xì)胞、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、縮小腫瘤病灶等直接抗癌作用,而且還具有抗炎、調(diào)節(jié)提高機(jī)體免疫功能等多種功能。

        肝癌臨床表現(xiàn)紛繁多變,當(dāng)代醫(yī)家辨證分型復(fù)雜,一般認(rèn)為氣滯(肝郁)型、血瘀型、脾虛型、肝陰虛型、腎陰虛型、肝膽濕熱型、邪毒熾盛型等證型為肝癌常見中醫(yī)單證證型[4]。董師認(rèn)為,肝癌總屬正虛邪實、本虛標(biāo)實、虛實夾雜的一類疾病,初期邪盛而正虛不顯,以氣滯血瘀、火灼毒凝等實證為主,中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血陰陽,故多出現(xiàn)脾氣虧虛、肝腎陰虛等病機(jī)轉(zhuǎn)變,脾肝腎虧虛失調(diào)又可以加劇引起氣滯、血瘀、火灼、毒凝等多種病理演變而成惡性循環(huán),邪愈盛而正愈虛,病變錯綜復(fù)雜,病勢日益深重。董師認(rèn)為臨床治療肝癌,只要抓住其本虛標(biāo)實的基本病理病機(jī),把握好氣滯血瘀、火毒內(nèi)蘊(yùn)的邪實之機(jī),絕大多數(shù)肝癌可以分成兩大證型進(jìn)行辨證論治,達(dá)到以簡馭繁的目的。

        2.1 氣滯血瘀型 因情志不遂或郁怒傷肝,致肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,氣為血帥,氣滯則脈絡(luò)不通、血行瘀阻,聚痰凝毒,耗損正氣,化積成癌,出現(xiàn)脅下痞塊,胸脅脹滿,刺痛或游走脹痛、心煩易怒,喜嘆息,形體消瘦,面色黧黑,或有腹水,體倦乏力等癥,舌紫暗有瘀點或瘀斑,脈弦澀。主要治則為行氣活血、化瘀消積,方用自擬化斑湯加減,藥用赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、鱉甲,伴腹水者加車前子、牽牛子、黑葫蘆、冬瓜皮。“見肝之病,知肝傳脾”,肝氣拂郁則克伐脾土導(dǎo)致脾氣虧虛,氣滯血瘀日久也損耗正氣,故肝癌氣滯血瘀患者往往伴有脾氣虧虛之證,可加黃芪、靈芝健脾補(bǔ)氣扶正。臨床上此型患者,要根據(jù)其氣滯血瘀與氣虛這對邪正與虛實的矛盾來靈活加減用藥,氣滯血瘀邪實明顯者重用活血化瘀理氣藥,減少補(bǔ)氣藥;氣虛明顯者則需減少行氣活血藥,加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾扶正治療。

        2.2 火毒內(nèi)蘊(yùn)型 因肝氣郁結(jié),郁而化火,或者飲酒過度,損及肝脾,滋生濕熱,肝火與濕熱互結(jié)于體內(nèi),久蘊(yùn)成毒,積聚成癌,臨床癥見胸脅灼熱疼痛,脅下腫塊明顯,腹脹,消瘦,口干口苦,尿血、便血,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治療原則以瀉火解毒為主,方用黃連解毒湯加減,常用藥有黃連、黃芩、黃柏、梔子、石見穿、白花蛇舌草、漏蘆?;鸲緝?nèi)蘊(yùn),日久爍血傷陰,故此型患者往往伴有陰虛癥狀,可在瀉火解毒基礎(chǔ)上加參麥飲及龜板、鱉甲等養(yǎng)陰扶正之品。火毒盛與陰液虛,是一對正邪與虛實矛盾,瀉火解毒藥與滋陰扶正藥的用藥比重可根據(jù)邪正的盛衰變化而適度調(diào)整,靈活掌握。火毒盛為主者以清熱瀉火解毒治療為主,如果火毒傷陰導(dǎo)致陰虧明顯,則治療應(yīng)以滋養(yǎng)陰液為主,如果火毒與陰虧程度相仿,治療則應(yīng)注意清熱瀉火解毒與養(yǎng)陰扶正并重。

        3 辨病用藥理論

        3.1 辨 病 董師很重視腫瘤疾病的辨證治療,但是他指出,每一種腫瘤都是一個特定的病,在其發(fā)生、發(fā)展過程的不同階段,腫瘤在人體組織器官造成各種器質(zhì)性的病變,并使機(jī)體表現(xiàn)出反應(yīng)亢進(jìn)或減退的現(xiàn)象,表現(xiàn)出變化的、復(fù)雜的證,但是不同癌瘤之“病”是穩(wěn)定的、特定的,臨床治療各種癌癥時,不但要抓住不同的“證”,還要抓住特定的 “病”,將辨病和辨證有機(jī)結(jié)合起來,辨證用藥同時也辨病用藥,針對性進(jìn)行“中藥靶向治癌”,才能收到滿意效果。例如,針對氣滯血瘀型肝癌,應(yīng)在行氣活血化瘀治療基礎(chǔ)上加入抗肝癌的靶向中藥;針對火毒內(nèi)蘊(yùn)型肝癌,應(yīng)在清熱瀉火解毒治療基礎(chǔ)上加入抗肝癌的靶向中藥。董師認(rèn)為針對不同的癌瘤,中藥有不同的“靶向”,選對中藥 “靶向藥”抗癌,能提高治癌的臨床療效。董師在長期治療肝癌的臨床實踐中,摸索出了一些能夠有效治療肝癌的“中藥靶向藥”,在辨證分型治療的同時,他往往在處方中加入這些中藥抗肝癌“靶向藥”提高臨床療效,其常用藥有:臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草。

        3.2 用 藥 臭牡丹,味辛、苦,性平,歸肝、脾、腎、肺經(jīng),能健脾養(yǎng)血、平肝祛風(fēng),行氣散瘀、除濕、解毒消腫,實驗研究表明[5]臭牡丹總黃酮能夠誘導(dǎo)人肝癌細(xì)胞HepG2凋亡,現(xiàn)代藥理研究表明臭牡丹具有鎮(zhèn)痛、催眠、抑菌、抗炎及抗腫瘤的藥理作用。半枝蓮,味辛、苦,性寒,歸肺、肝、腎經(jīng),有涼血解毒、消腫散瘀、止痛、清熱利濕之功效,實驗研究表明[6]半枝蓮多糖在50~200 μg/ml 濃度下對肝癌HepG2細(xì)胞增殖有明顯的抑制作用,而且隨著藥物濃度的增加對腫瘤抑制率增大,半枝蓮多糖對H22荷瘤小鼠也有較好的抗腫瘤作用。凌霄花,味辛、酸,性寒。歸肝,心包經(jīng),能行血破瘀、涼血祛風(fēng)、通經(jīng)脈、散癥瘕、消腫痛,實驗研究表明[7],凌霄花具有改善血液循環(huán),抑制血栓形成,鎮(zhèn)痛抗炎、抗氧化等現(xiàn)代藥理作用。水楊梅根,味苦、辛,性涼,歸肝、肺、腎經(jīng),功效清熱解表、活血解毒,實驗研究表明[8]水楊梅根的提取物具有體外抗腫瘤活性。鳳尾草,味微苦,性涼歸肝、腎、大腸經(jīng),具有清熱利濕、涼血止血、消腫解毒等功效,其根莖可用于治療糖尿病、腫瘤,常與其他中草藥制成配方,治療肝炎和各種癌癥[9-10],王文芳等[11]實驗發(fā)現(xiàn)鳳尾草提取物各組對S180荷瘤小鼠腹水瘤和實體瘤均有一定的抑制作用,可以增加其生命延長率,提高抑瘤率,其中對S180腹水瘤模型作用較強(qiáng);韋金育等[12]實驗發(fā)現(xiàn)鳳尾草煎劑對肝癌細(xì)胞有抑制作用,其抑制率為30%;實驗發(fā)現(xiàn)鳳尾草通過促進(jìn)纖溶、抑制血小板聚集、降低血黏度、使轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的新生毛細(xì)血管退化等多種途徑改善血液高黏、高凝狀態(tài),抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲黏附能力??傊@些肝癌靶向中草藥大多具有化瘀、清熱、解毒等功效,并且都?xì)w入肝經(jīng),諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究實驗也表明這些抗肝癌“靶向藥”均具有一定的抗腫瘤作用,值得進(jìn)一步深入研究[13-15]。

        3.3 典型病例 喻某,男,45歲,2015年8月26日初診,訴皮膚鞏膜發(fā)黃、尿黃1月余,2015年7月20日入院株洲市中心醫(yī)院,經(jīng)CT、MOCP檢查及病理活檢診斷為“膽總管下段中-低分化腺癌”,予PTCD外引流術(shù)減黃及擴(kuò)大胰、十二指腸切除術(shù)后于2015年8月25日出院,出院后仍有皮膚鞏膜發(fā)黃、尿黃,伴乏力、食欲減退,舌暗紅有瘀斑,苔黃膩,脈弦滑,特求中醫(yī)藥治療。西醫(yī)診斷:膽總管下段中-低分化腺癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷:黃疸(瘀毒濕熱互結(jié)型)。治則:活血化瘀、清熱祛濕退黃。第一階段治療,方用自擬化斑湯合黃連解毒湯加減:赤芍、石見穿、白花蛇舌草、茵陳各30 g,桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、炮三甲、黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃各10 g,臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g。30劑,水煎服。二診:30劑后,患者訴皮膚鞏膜黃染明顯減輕,尿黃,大便不成形,仍神疲乏力,納食欠佳,舌稍暗,兩側(cè)有瘀斑,苔薄黃膩,脈弦滑,患者病情有所改善,開始第二階段治療,以健脾益氣扶正兼以化瘀祛濕、清熱解毒抗癌,處方:黃芪60 g,赤芍15 g,黃精、鱉甲、雞內(nèi)金、石見穿、白花蛇舌草、茵陳各30 g,炮三甲、三棱、莪術(shù)、黃連、黃柏、梔子各10 g,當(dāng)歸、靈芝、臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g。以此方為基礎(chǔ)方加減治療2年,患者皮膚鞏膜黃疸消失,精神、食欲、睡眠良好,大小便正常,舌質(zhì)稍暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì),病情明顯改善,多次復(fù)查腹腔CT示膽總管下段癌術(shù)后改變,肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)縮小好轉(zhuǎn),2017年進(jìn)入第三階段治療,以補(bǔ)氣養(yǎng)陰扶正為主,輔以清熱解毒抗癌,處方為:靈芝、五味子各10 g,黃芪、麥門冬、龜板、鱉甲、白花蛇舌草、石見穿各30 g,西洋參、臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g?;颊邎猿珠g斷服用中藥治療,期間多次復(fù)查病情穩(wěn)定無進(jìn)展。

        4 小 結(jié)

        早期肝癌如果能及時治療,大部分患者可以延長生存期,但因其是惡性腫瘤,通常無法治愈[16-19]。中醫(yī)藥治療肝癌患者,不良反應(yīng)小,能提高機(jī)體免疫力,明顯改善患者生存質(zhì)量。董老師在原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨證治療上的診治思路和辨治方法,臨床療效突出,他認(rèn)為本虛標(biāo)實為原發(fā)性肝癌的根本病機(jī),強(qiáng)調(diào)扶正祛邪原則,治療上重視活血化瘀和清熱解毒之法,善于辨證辨病治療肝癌。董老師以本虛標(biāo)實理論分析肝癌的病因機(jī)制,他認(rèn)為本虛為肝癌之重要病因病機(jī),氣滯血瘀是肝癌最常見的證候,也是最根本的病機(jī),貫穿了肝癌早、中、晚期全部病程。董老師認(rèn)為瘀血和火毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)是肝癌最基本的病因病理之一。氣滯血瘀型,要根據(jù)其氣滯血瘀與氣虛這對邪正與虛實的矛盾來靈活加減用藥?;鸲緝?nèi)蘊(yùn)型,火毒盛為主者以清熱瀉火解毒治療為主,如果火毒傷陰導(dǎo)致陰虧明顯,則治療應(yīng)以滋養(yǎng)陰液為主。董老師很重視腫瘤疾病的辨病治療,他指出,每一種腫瘤其發(fā)生、發(fā)展過程的不同階段,表現(xiàn)出變化的、復(fù)雜的證,但是不同癌瘤之“病”是穩(wěn)定的,臨床治療各種癌癥時,要抓住特定的 “病”,將辨病和辨證有機(jī)結(jié)合起來,針對性進(jìn)行“中藥靶向治癌”,才能收到滿意效果。

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