陳巨鵬，嚴(yán)曉鶯，黃國淳△，邢潤麟

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院 (南京 210029)；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)工學(xué)院 (南京 210031)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal osteoporosis，PMPO)是發(fā)生于女性絕經(jīng)后5～10年的代謝性骨病，又稱Ⅰ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。圍絕經(jīng)期雌激素水平急劇下降是主要誘因，以全身的骨量減少及骨脆性升高為病理特點，臨床表現(xiàn)為腰背疼痛無力、脊柱駝背變形、易于跌倒骨折等，嚴(yán)重影響中老年婦女的健康以及生活質(zhì)量[1]，屬中醫(yī)學(xué)“骨痿” “骨枯”等范疇。腎主骨，故而骨痿多從補腎為主論治，然而《素問·痿論》早有“五臟使人痿”的論述[2]，非獨腎也，PMOP的發(fā)生與肝脾腎功能失調(diào)尤為相關(guān)。故而從中醫(yī)整體觀出發(fā)，調(diào)整臟腑功能，尤其是燮理肝脾腎對于治療PMOP有著重要意義。

1 病機分析

1.1 腎虛為本，先天虧虛 PMOP的發(fā)生首先與腎密切相關(guān)。腎為先天之本，性命之根，腎藏精，主骨生髓，與骨的生長壯老關(guān)系非常緊密，歷代醫(yī)家不乏經(jīng)典論述，如《素問·宣明五氣篇》曰：“腎者，主骨生髓”[2]；《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強”[3]。腎藏之精乃先天之本，其盛衰影響骨的生長、發(fā)育、強盛、衰弱的全過程，所以《外科集驗方》說：“腎實則骨有生氣”[4]。反之，腎虛而精虧，精虧則髓失所養(yǎng)，最終導(dǎo)致髓空骨軟、骨髓空虛而罹患骨質(zhì)疏松，正如《素問·痿論》所論：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”[2]。

女性絕經(jīng)期有其特殊的生理特點，《素問·上古天真論》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”[2]，“天癸竭”所指代的狀態(tài)，與女性圍絕經(jīng)期雌激素合成、分泌功能逐步下降所引起的一系列機體變化類似，腎陰、腎精不足以滋養(yǎng)，腎陽、腎氣難以溫煦，就會導(dǎo)致髓海枯竭、肝血不充，骨骼失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)PMOP的常見癥狀，如腰膝酸軟、腰背痛等。這也是治療骨痿大多以補腎、填髓為主要立法依據(jù)的根源[5]。

1.2 脾虛失用，后天乏源 PMOP的發(fā)生與脾密不可分。《靈樞·決氣篇》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨”[6]。《素問·生氣通天論》曰：“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是，則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長百天命”[2]。脾主四肢、肌肉，為后天之本、氣血生化之源，受納、運化水谷，化生氣、血、津、精，且通過脾升胃降的功能，方能將水谷精微輸布四肢肌肉骨骸，并能夠源源不斷地充養(yǎng)先天之腎精。若脾虛失運，則氣血生化乏源，不足以化精以充養(yǎng)四肢肌肉骨髓，可發(fā)為骨萎、骨枯，正如《靈樞·本神論篇》曰：“脾氣虛則四肢不用”[6]。脾虛后天乏源，先天腎精失充，可終致脾腎俱虛、“骨肉同病”。肌肉減少對女性骨質(zhì)狀況有一定影響,加強運動、增加身體肌肉含量對預(yù)防骨質(zhì)疏松有重要作用[7]?！端貑枴ゐ粽摗酚涊d：“治痿者獨取陽明”[2]，成為歷代醫(yī)家從脾虛論治骨痿的理論基礎(chǔ)。

1.3 肝郁血虛，樞機不利 葉天士云“女子以肝為先天”，肝在PMOP的發(fā)生中的特殊機制，體現(xiàn)在以下兩點：一方面，肝郁血虛。絕經(jīng)期女性多有情志不遂，肝郁氣滯，甚而氣郁化火，灼傷肝陰；且婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易致肝血虛弱。肝藏血、主筋，肝與腎經(jīng)脈相通，筋骨相連，五行相生，子母相依，精血互生，古有“肝腎同源、乙癸同源、精血同源”之說，骨骼的生長發(fā)育和修復(fù)依賴于精血的營養(yǎng)滋潤，若肝之陰血虧虛則無以化精養(yǎng)髓，致肝腎俱虛、“筋骨同病”，筋痿骨枯，發(fā)為骨痿。《臨證指南醫(yī)案·痿》中說：“夫痿證之旨，……蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”[8]，指出肝在女性衰老中的地位尤顯突出。

另一方面，樞機不利。肝主疏泄，為氣血運行樞紐，若肝郁樞機不利，則五臟氣血失和。①肝與脾為木土相克關(guān)系，《臨證指南醫(yī)案》云“木能疏土脾滯以行”[8]，肝木條達(dá)，疏泄有度，方得脾土健運。反之，肝郁日久者可影響脾胃運化，氣血生化乏源，終致肝脾兩虛?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾”[9]，此之謂也。②肝與腎為水木相生關(guān)系，肝主疏泄，腎主封藏，二者相互為用、相互制約。肝氣疏泄可促使腎氣封藏有度，腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過，《張氏醫(yī)通·卷五·諸血門》曰“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”[10]。病理狀態(tài)下，腎精虧損，水不涵木，可致肝陰不足；反之肝郁血虛，亦可致腎精虧損，終致髓燥筋枯，骨痿無力。③肝郁失疏，樞機不利，還可致氣血的運行失常，產(chǎn)生血瘀，這是PMOP患者臨床出現(xiàn)周身骨痛、關(guān)節(jié)酸痛等癥的重要病機。

1.4 血瘀為標(biāo)，瘀虛互生 血瘀對PMOP的發(fā)生發(fā)展起著促進(jìn)作用?！鹅`樞·本臟》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”[6]。血瘀阻滯，骨絡(luò)阻塞，不通則痛；瘀阻日久，新血不生，骨髓失養(yǎng)，終致髓枯骨痿。這也是PMOP患者臨床出現(xiàn)周身骨痛、關(guān)節(jié)酸痛等癥的重要病機[11]，正如《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯障而痛，所謂痛則不通也”[12]。瘀之由來有二：一者因虛致瘀，多由絕經(jīng)后婦女腎精不足，元氣漸衰，故血運緩慢而成瘀；或腎陽衰憊，溫煦失職，寒凝血滯而成瘀；或腎陰虧損，虛火灼津，津液凝聚脈道亦成瘀[13]；二者因郁致瘀，肝郁疏泄不暢，氣滯而血瘀。瘀血阻滯氣血運行，更加重其虛證，瘀虛互生，易出現(xiàn)惡性循環(huán)。故而骨質(zhì)疏松發(fā)展到疼痛階段，是有瘀阻作祟，應(yīng)當(dāng)加以化瘀，而非一味補腎矣。

綜上所述，PMOP的發(fā)生在女性圍絕經(jīng)期“天癸將竭”特殊生理階段，其病機在于先天腎中精氣虧虛，后天脾失健運，加之肝郁血虛，樞機不利，血瘀阻滯，骨絡(luò)失和，失卻濡養(yǎng)而致髓枯骨痿，是為本虛標(biāo)實證，重點關(guān)乎肝脾腎三臟。本虛者，責(zé)之肝脾腎精氣虧虛，骨失濡養(yǎng)，以肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝脾血虛等證型多見[14]；標(biāo)實者，責(zé)之肝郁血瘀，骨絡(luò)失和。臨證又往往虛實夾雜。

2 治法方藥

2.1 標(biāo)本同治，扶正兼祛邪 PMOP的基本病機為肝脾腎精氣虧虛、肝郁血瘀，為本虛標(biāo)實證，故治療大法應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪、燮理肝脾腎。扶正者，或補腎填精、或健脾益氣、或滋肝養(yǎng)血；祛邪者，當(dāng)疏肝解郁、活血祛瘀。朱震亨在《格致余論·陽余陰不足論》中提出:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[15]。在補益脾腎的同時，應(yīng)不忘疏肝解郁，使樞機得利，補而不滯，氣血和暢，方能骨得濡養(yǎng)，正如《血證論·臟腑病機論》所言：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”[12]。

2.2 甄藥制方，燮理肝脾腎 補腎活血健骨方是我科治療骨痿習(xí)用的經(jīng)驗方，藥物組成包括：杜仲、骨碎補、淫羊藿、淮山藥、紫丹參、當(dāng)歸、茯苓、熟地黃、川芎、鹿角霜、甘草、廣木香、郁金等。立法“補腎填髓、健脾益氣、活血祛瘀”，兼“疏肝理氣解郁”。其中，鹿角霜、杜仲、骨碎補、淫羊藿均是補腎填髓的核心藥物[16]；而淮山藥、茯苓則是以健脾益氣為主，脾胃健運則后天氣血生化有源；川芎、紫丹參、廣木香、郁金配伍以行氣活血、兼有疏肝解郁，脾樞機得利，氣血不滯，方能骨絡(luò)和暢而得濡養(yǎng)；甘草調(diào)和諸藥。此經(jīng)驗方在我科用以治療中老年人群的骨質(zhì)疏松癥多年，特別是PMOP，隨證加減運用，屢獲效驗。臨證若肝氣郁結(jié)明顯，癥見情緒抑郁、胸悶脅脹等癥，可加醋柴胡、炒白芍、玫瑰、白蒺藜等疏肝平肝；以肝腎陰虛為主者，酌加山萸肉、枸杞子；陰虛火旺明顯者，可去鹿角，加知母、黃柏；肝脾血虛、心神失養(yǎng)，而見失眠多夢、面色不華、心悸怔忡等癥，可加酸棗仁、百合、麥冬、生龍齒等養(yǎng)肝寧心；脾腎陽虛為主者，可加肉桂、巴戟天；虛寒證候明顯者，可加仙茅、干姜等；血瘀骨痛明顯者，可加姜黃、獨活，久病痛甚、關(guān)節(jié)變性者可酌加全蝎、蜈蚣等蟲類以增強活血通絡(luò)之功。

2.3 典型病例 患者女，54歲，2018年3月14日初診。主訴：腰背酸痛8月余加重2月。8年前因患子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)，手術(shù)后月經(jīng)漸少而早閉?？滔拢貉固弁措[隱，神疲乏力，少氣懶言，畏寒怕熱，夜寐不寧，煩躁納差，二便正常，舌下絡(luò)脈瘀曲、苔薄白，脈細(xì)弦。腰椎X線片顯示：骨密度降低，椎體呈魚尾狀，有較明顯脫鈣區(qū)。雙能X線骨密度檢查提示“脊柱及髖關(guān)節(jié)的T值分別為-1.8、-2.5”。西醫(yī)診斷：PMOP；中醫(yī)診斷：骨痿，證屬脾腎兩虛、肝郁血瘀。方擬補腎活血健骨方加味：杜仲、紫丹參、當(dāng)歸、炒白芍、茯苓、川芎、鹿角霜、郁金各10 g，骨碎補12 g，淫羊藿、淮山藥各15 g，熟地黃、甘草、廣木香各8 g，共7 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。2018年3月21日二診：腰痛隱隱，不耐勞累，但有所減輕，納差，多思善慮，原方基礎(chǔ)上加合歡皮、百合各10 g，炒建曲12 g，14劑。2018年4月4日三診：腰痛癥狀大減，食欲有增，情緒改善，氣色轉(zhuǎn)好。繼守前法，上方續(xù)服14劑。以后復(fù)診皆以此方隨證加減善后，服藥三月有余。后期囑其調(diào)攝起居，適度鍛煉，多曬太陽，均衡營養(yǎng)，調(diào)暢情志同時配合自擬疏肝解郁健腎茶泡飲經(jīng)常飲用，處方：合歡花、玫瑰花、白菊花、枸杞子各3 g。隨診半年余，諸癥好轉(zhuǎn)。1年復(fù)查骨密度：“脊柱及髖關(guān)節(jié)T值分別為-1.4、-2.0”。

按：本案患者為絕經(jīng)期女性，處于“天癸竭”的生理階段，因恙術(shù)后正氣更傷，伴隨著腎精的虧耗，腎陽也不足以溫煦，臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)的肝郁血虛、脾胃氣虛、血瘀氣滯等，是圍絕經(jīng)期女性陰陽不調(diào)所出現(xiàn)的綜合證候，故而出現(xiàn)腰脊疼痛隱隱，神疲乏力，少氣懶言，畏寒怕熱，夜寐不寧，煩躁納差等表現(xiàn)。是為肝脾腎三臟功能失調(diào)使然，證屬肝脾腎精氣虧虛、肝郁血瘀，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，投以補腎活血健骨方加味，方中鹿角霜、杜仲、骨碎補、淫羊藿、熟地黃補腎填髓；淮山藥、茯苓健脾益氣；當(dāng)歸、白芍、川芎、紫丹參、廣木香、郁金配伍以行氣活血、兼能疏肝解郁；甘草調(diào)和諸藥。方藥契合病機，故而一診7劑即初見功效。二診加合歡皮、百合、炒建曲，加強疏肝解郁、健脾和胃之功，脾胃健運，則氣血生化有源；肝郁得解，則樞機疏泄有度；氣血和暢，方能骨髓得以濡養(yǎng)；故而服藥三月余病情漸趨好轉(zhuǎn)。后期配合起居調(diào)攝、調(diào)暢情志，以保持肝氣條達(dá)、疏泄有度；自擬疏肝解郁健腎茶泡飲，藥用合歡花、玫瑰花、白菊花等芳香甘平、疏肝解郁，配伍枸杞子性味甘平，滋補肝腎之陰，善后期間經(jīng)常代茶泡飲，同時調(diào)暢情志，以保持肝氣條達(dá)、疏泄有度。

3 小 結(jié)

絕經(jīng)期女性承擔(dān)著來自生理方面、精神心理方面以及社會環(huán)境方面的種種壓力，調(diào)查顯示，我國50歲以上女性人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32.1%[13]，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥日益成為我國面臨的重要公共健康問題。其并發(fā)癥脆性骨折的危害巨大，是致殘和致死的主要原因之一。除此之外，PMOP患者容易罹患睡眠障礙、焦慮、抑郁、暴躁、自閉、恐懼等精神疾病，給患者生活、工作、社交等社會活動造成障礙。這個階段的女性患者“天癸”將竭、氣血開始衰退，臟腑機能減退，尤其是肝脾腎功能失調(diào)，正虛血瘀，是PMOP的基本病機。我們立足于中醫(yī)整體觀，從臟腑辨證著手分析PMOP的發(fā)生機理，燮理肝脾腎，標(biāo)本同治，扶正祛邪，臨床運用，可改善患者腰背疼痛、酸軟無力、下肢痿弱及步履艱難等癥狀，并能改善患者臟腑機能狀況，增強肌力，協(xié)調(diào)平衡，降低跌倒發(fā)生骨折并發(fā)癥的風(fēng)險。補腎活血健骨方是我院治療PMOP經(jīng)驗方，本方從“補腎填髓、健脾益氣、疏肝理氣、活血祛瘀”立法，契合PMOP病機，獲得一定的臨床療效。有研究顯示，具有補腎活血功效的方藥可以緩解絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的疼痛癥狀,提高骨密度值,降低血磷血鈣值[17]。我們通過對人成骨細(xì)胞干預(yù)的體外實驗研究，顯示了該經(jīng)驗方含藥血清有提高人成骨細(xì)胞內(nèi)ALP活性和促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化及礦化的作用[18]。中醫(yī)藥尤其是補腎活血方藥在防治PMOP方面應(yīng)當(dāng)具有良好應(yīng)用前景。但中醫(yī)藥的療效機制是多元化、多途徑、多靶點的，限于自身水平和條件的限制，我們期待今后進(jìn)一步設(shè)計規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，以及在分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等方面更深層次的機理探究。