樊高薇， 張小會

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710003)； 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所(北京 100020)

2019年12月以來,武漢市發(fā)現(xiàn)不明原因的病毒性肺炎病例[1]，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，少數(shù)患者呼吸困難，胸片呈雙肺浸潤性病灶。2020年1月7日，病原體初步判定為新型冠狀病毒[2]，2020年1月13日，發(fā)現(xiàn)首例境外病例[3]。2020年2月8日，國家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎，新冠肺炎在人與人之間可以傳播[4]。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能傳播該疾病，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑,有可能通過氣溶膠傳播，人群普遍易感[5-6]。該病傳播速度已經(jīng)遠遠超過“非典”，并迅速在全球范圍內(nèi)爆發(fā)，嚴重危及人民的生命健康。尋找可行的防病治病方法刻不容緩。我國歷史上曾發(fā)生過多次“溫疫”,歷代醫(yī)家積累了豐富的治療經(jīng)驗,通過對《溫病學》的復習、歷代醫(yī)家診治“疫病”經(jīng)驗的分析、國家衛(wèi)健委發(fā)布診療方案以及疫區(qū)專家文獻報道的總結，結合筆者的感悟，對本病的病因病機及預防治療的要點進行初步論述，為臨床診療提供思路。

1 屬 “濕毒疫”范疇，病位在肺、脾胃

目前研究數(shù)據(jù)表明[7-8]，此次新冠肺炎具有流行性、傳染性、地域性、家庭聚集的特點，我們認為符合溫病中“瘟疫”的范疇。新型冠狀病毒可以理解為溫邪中的“戾氣”。溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥的外感急性熱病[9]。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中說：“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧?！庇纱丝梢钥闯鰷夭〈笾驴煞譃?類。溫病大多數(shù)具有傳染性，且傳染性極強，無問老幼，觸之即病，在人群中引起流行?！拔烈摺笔侵笢夭≈芯哂袕娏覀魅拘?、并能引起大流行的一類疾病[10]。其中，“溫”，指癥狀的發(fā)熱和證候屬性的熱；“疫”，指疾病的傳染性和流行性。宋代醫(yī)家龐安時在《傷寒總病論》中說:“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！泵鞔t(yī)家吳又可在《瘟疫論》中說:“又名疫者，以其延門闔戶，又如徭役之役， 眾人均等之謂也?！庇纱?，可見“瘟疫”傳染性極強，傳播速度快，人群普遍易感?！抖Y記·月令》 載：“果實早成，民殃于疫?！薄墩f文》 載：“疫，民皆疾也?！笨梢姟拔烈摺睂ι兄旅{?！办鍤狻笔且稹拔烈摺钡闹虏∫蛩?。吳又可在《溫疫論》中指出：“戾氣者，非寒，非暑，非暖，非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地別有一種異氣”。這就徹底地與傳統(tǒng)的六淫及伏氣病因決裂，為“溫疫”的本質邁出了關鍵的一步。“戾氣”雖以“氣”稱名，是客觀存在的一種肉眼不能看見的細小致病物質?！办鍤狻本哂兄虏×姟魅拘詮?、多從口鼻而入侵人體、有特異的病變定位的特點。

新冠肺炎屬于“瘟疫”中“濕毒疫”的范疇，發(fā)病病位主要在肺、脾胃。新冠肺炎在冬、春季節(jié)發(fā)病，最早在武漢發(fā)現(xiàn)。《禮記·月令》中曾指出：“季春行夏令，則民多疾疫，孟夏行秋令，則其民大疫”， 認識到了疫病的流行與季節(jié)密切相關。 武漢地處江漢平原東部，水陸交通要道，屬亞熱帶季風氣候，雨量充足，居處潮濕。2019年以來，自然氣候的反常變化，冬至、三九之時，寒令當至而未至，應寒而未寒，反為熱，雨量充足，水濕泛濫；忽熱忽冷的氣候容易改變病毒的生存環(huán)境，使病毒短期內(nèi)大量繁殖，并使人群的抵抗力明顯下降。正如吳又可在《溫疫論》中曾指出：“病疫之由，昔以為非其時而有其氣，春應溫而反大寒，夏應熱而反大涼，秋應涼而反大熱，冬應寒而反大溫，得非時之氣，長幼之病相似以為疫。余論則不然?！彼疂穹簽E容易生疫病。正如葉天士所說：“吾濕邪害人最廣?！标惼讲凇锻飧袦夭∑分幸舱f“東南地卑水濕，濕熱傷人獨甚”。新冠肺炎早期主要有身熱不揚、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、便溏、肢體困重酸痛、舌苔厚膩等濕邪過重的表現(xiàn)。苗青等[11]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者早期雖以發(fā)熱為主，但熱勢不高，具有“身熱不揚”的特點；患者有乏力、倦怠、腹瀉、大便粘滯不爽、舌苔厚膩等癥狀，符合中醫(yī)濕邪重濁、黏滯、趨下的特點。 六淫皆可化毒，濕內(nèi)外合邪而致“濕毒”，“濕毒”為疫癘之氣，侵犯機體則發(fā)疫病，故可稱之為“濕毒疫”，和其他專家認識一致[12-13]。

葉天士云“肺位最高，邪必先傷?！庇衷?“溫邪上受，首先犯肺。”由此可見，肺部是最容易感受外來疫癘之氣的侵襲。薛生白在《濕熱病篇》中云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也?！睆闹锌梢钥闯觯瑵駸嶂皻?，容易侵犯脾胃。脾開竅于口，肺開竅于鼻，邪自鼻入首犯于肺，邪自口入首犯脾胃。肺為清肅之臟，穢濁之邪不易干肺，胃為水谷之海，藏垢納污，“濕毒”之邪容易侵犯肺脾胃。綜合其癥狀表現(xiàn)，可見本病的病位在主要在肺、脾胃。

2 閉肺困脾，壅滯氣機，濕毒化熱是主要病機

新冠肺炎屬于溫病的范疇，當然應該遵循衛(wèi)氣營血的辨證和傳遍規(guī)律，這和李寶樂等[14]的觀點一致。結合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》患者的癥狀，在新冠肺炎的醫(yī)學觀察期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力，以表證為主，屬于衛(wèi)分證。在臨床治療期主要表現(xiàn)為有胸悶、脘痞、腹脹、惡心、嘔吐、納呆，咳嗽、咯痰，胸緊憋氣或憋悶氣促，大便粘滯不爽或便秘等氣機活動失常氣分證。如果病情未及時遏制，進一步深入會出現(xiàn)譫語神昏、視物錯瞀、煩躁、汗出肢冷、呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣等逆?zhèn)餍陌?、?nèi)閉外脫等營分證，以及發(fā)斑疹、吐血、痰中帶血、衄血或四肢抽搐等動風、動血的氣營(血)兩燔證。在恢復期主要表現(xiàn)為乏力、氣短、痞滿、口干、口渴等邪去正虛的癥狀。

“濕毒”疫厲之氣，或從肌表、皮膚而入，或從口鼻而入，或和六淫之邪一起侵入人體，濕毒為原，隨人而化，或為寒濕；或濕熱，循衛(wèi)氣營血，從表入里，漸進深入，閉肺困脾，壅滯氣機，濕毒化熱，耗氣傷陰，損傷血絡，嚴重者可導致氣陰迅速耗竭，內(nèi)閉外脫而死亡。我們認為閉肺困脾，壅滯氣機，濕毒化熱是新冠肺炎的主要病機。

肺位于胸腔，覆蓋于心之上，主氣司呼吸，行水，朝百脈。肺葉嬌嫩，不耐寒熱燥濕諸邪侵襲，素有嬌臟之稱。肺上通鼻竅，外合皮毛，與自然界息息相通，易受外邪侵襲。肺的宣發(fā)與肅降功能協(xié)調，人體呼吸功能才能正常。“濕毒”疫厲之氣侵襲肺衛(wèi)，肺氣閉塞，宣發(fā)肅降功能失常，氣機上逆，臨床表現(xiàn)為干咳，胸緊、憋氣、氣促、呼吸困難等癥狀。脾為太陰濕土，胃為水谷之海，運化水液，喜燥惡濕?！皾穸尽崩?，致脾陽不振，運化無權，水液內(nèi)生，阻遏脾胃氣機，濕濁毒邪交織，清氣不升，濁陰不降， 致腑氣不通，升降失常，臨床可表現(xiàn)為胸悶脘痞頭身困重,疲乏倦怠、口干、口苦、口粘、惡心、食欲不振、周身酸痛、納呆、大便粘膩不爽或便秘、舌苔厚膩等癥狀。“濕毒”重濁粘滯,易阻滯氣機，使閉肺困脾加重。郁閉上焦則咳嗽、氣促、憋氣加重；困阻中焦則可見乏力倦怠加重；郁閉下焦可加重大便不暢，“濕毒”進一步深入，從陽化熱，熱入氣分，或由衛(wèi)直接傳入營血，熱壅肺胃，傷陰耗氣，熱盛動血，灼傷脈絡，瘀血凝滯，甚或“濕毒”內(nèi)閉心包，出現(xiàn)咳喘、呼吸困難、咯血、神昏、多臟器衰竭等重癥。若不及時救治,則病情進一步加重?！皾穸尽别鲩]神明，氣機閉阻，熱厥出現(xiàn) “內(nèi)閉外脫” 的死癥。

3 避毒護正，首重祛邪、重視護正、防傳變

新冠肺炎的傳染性很強，傳播速度很快，目前，仍然沒有特效的治療藥物，而疫苗從研發(fā)到投入臨床使用仍須時日，所以做好新冠肺炎的預防工作尤為重要。

3.1 避毒護正是主要預防原則 早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)記載了關于預防疾病的思想。如《素問·刺法論》中記載“如何可得不相移易者？……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！背浞直砻髁吮Ｗo人體正氣的強盛以抵御病邪侵襲，同時要設法避免接觸病邪以染病。避毒護正至今仍為預防瘟疫的重要指導原則。保護正氣要有“治未病”的重要思想。在不同階段采取有效措施，未病先防，已病防變。 如《素問·四氣調神大論》中記載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”生動形象的闡明了“治未病”的重要思想。

保護正氣還要注意飲食、睡眠、運動的合理分配。 如《內(nèi)經(jīng)》所說“ 飲食有節(jié),起居有常,不妄勞作”； 《素問·熱論篇》中說:“病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也”都強調生活規(guī)律的重要性。此外可服用一些已被證明有一定效果的中成藥[15],如:玉屏風散顆粒、藿香正氣膠囊 (丸水口服液)、連花清瘟膠囊(顆粒)、金花清感顆粒、疏風解毒膠囊 (顆粒)等,但不宜濫服，濫服中藥不但起不到應有的治療作用,還有可能對機體產(chǎn)生不良影響，削弱人體正氣。還可根據(jù)個人體質不同,適當服用一些補益氣陰之品,如黃芪、白術、沙參、西洋參、麥冬、蘆根等,同樣不宜濫服。還可以用點燃艾炷消毒房間；還可以配制一些中藥防疫香囊，如藿香、佩蘭、艾葉、白芷、草果、菖蒲、冰片等制成香囊，佩掛胸前。保持良好的心態(tài)，勿恐慌，勤通風，勤洗手，避毒護正是很有效的預防措施。

3.2 首重祛邪、重視護正、防傳變是治療的關鍵 新冠肺炎發(fā)病迅速，傳變較快，病情較重，運用中醫(yī)溫病學理論，辨證論治基礎上，因人、因時、因地制宜，各地區(qū)應采取中西醫(yī)結合的綜合治療措施，方可取得很好的效果。中醫(yī)中藥治療方面要謹記以下三個關鍵點:①首重祛邪。新冠肺炎屬于溫疫病,“濕毒”邪多在人體免疫力下降時，侵入人體而致病。“濕毒”具有重濁粘滯,易阻滯氣機，濕毒化熱，傷陰耗氣等特點，盡早使用中醫(yī)藥，祛除毒邪是當務之急。正如吳又可在《瘟疫論》所說:“ 大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，患者不至危殆，投劑不至掣肘，愈后易平復，欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳?！笨梢娭委熜鹿诜窝住办钚盀榈谝灰獎铡?，盡早去除毒邪，最大限度減少對機體的損害及并發(fā)癥的發(fā)生，阻止疾病進一步傳變。祛邪不是單純的殺滅病毒，而是給病邪以出路，消除邪氣，祛邪外出，本病的主要病機是閉肺困脾，壅滯氣機，濕毒化熱，所以本病應在辨證論治的規(guī)律基礎上，注重宣降肺氣、健脾胃、祛濕透邪。②重視護正。溫病的發(fā)生發(fā)展過程始終是正邪相爭的過程。正勝則邪卻，正虛則邪陷。所以治療的過程中必須十分重視患者的正氣，固護其胃氣津液，增強抗邪能力。新冠肺炎在醫(yī)學觀察期主要祛邪為主。臨床治療期驅邪扶正為主?；謴推诙嘁苑稣秊橹?。 新冠肺炎主要病位在肺、脾胃，病變過程主要是耗傷氣陰,病變后期主要是氣陰耗竭，內(nèi)閉外脫而成危象，故臨床應密切觀察氣陰虧損的情況，在治療過程中應時時顧及氣陰，正如吳鞠通說:“留得一分津液，便有一分生機” 。③防傳變。新冠肺炎按照衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，要抓住各個階段的證候和病機，從而確定相應的治法。病機初見端倪，即可采取措施，用藥先于病機病勢，以阻止傳變，防范其發(fā)展成壞癥。