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        新型冠狀病毒肺炎之中醫(yī)病因病機(jī)及預(yù)防治療概述*

        2020-12-29 15:27:16樊高薇張小會
        陜西中醫(yī) 2020年5期
        關(guān)鍵詞:溫病氣機(jī)傳染性

        樊高薇, 張小會

        1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710003); 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所(北京 100020)

        2019年12月以來,武漢市發(fā)現(xiàn)不明原因的病毒性肺炎病例[1],臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱,少數(shù)患者呼吸困難,胸片呈雙肺浸潤性病灶。2020年1月7日,病原體初步判定為新型冠狀病毒[2],2020年1月13日,發(fā)現(xiàn)首例境外病例[3]。2020年2月8日,國家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎,簡稱新冠肺炎,新冠肺炎在人與人之間可以傳播[4]。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能傳播該疾病,經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑,有可能通過氣溶膠傳播,人群普遍易感[5-6]。該病傳播速度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“非典”,并迅速在全球范圍內(nèi)爆發(fā),嚴(yán)重危及人民的生命健康。尋找可行的防病治病方法刻不容緩。我國歷史上曾發(fā)生過多次“溫疫”,歷代醫(yī)家積累了豐富的治療經(jīng)驗,通過對《溫病學(xué)》的復(fù)習(xí)、歷代醫(yī)家診治“疫病”經(jīng)驗的分析、國家衛(wèi)健委發(fā)布診療方案以及疫區(qū)專家文獻(xiàn)報道的總結(jié),結(jié)合筆者的感悟,對本病的病因病機(jī)及預(yù)防治療的要點進(jìn)行初步論述,為臨床診療提供思路。

        1 屬 “濕毒疫”范疇,病位在肺、脾胃

        目前研究數(shù)據(jù)表明[7-8],此次新冠肺炎具有流行性、傳染性、地域性、家庭聚集的特點,我們認(rèn)為符合溫病中“瘟疫”的范疇。新型冠狀病毒可以理解為溫邪中的“戾氣”。溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥的外感急性熱病[9]。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中說:“溫病者,有風(fēng)溫,有溫?zé)幔袦匾?,有溫毒,有暑溫,有濕溫,有秋燥,有冬溫,有溫瘧?!庇纱丝梢钥闯鰷夭〈笾驴煞譃?類。溫病大多數(shù)具有傳染性,且傳染性極強(qiáng),無問老幼,觸之即病,在人群中引起流行?!拔烈摺笔侵笢夭≈芯哂袕?qiáng)烈傳染性、并能引起大流行的一類疾病[10]。其中,“溫”,指癥狀的發(fā)熱和證候?qū)傩缘臒?;“疫”,指疾病的傳染性和流行性。宋代醫(yī)家龐安時在《傷寒總病論》中說:“天行之病,大則流毒天下,次則一方,次則一鄉(xiāng),次則偏著一家?!泵鞔t(yī)家吳又可在《瘟疫論》中說:“又名疫者,以其延門闔戶,又如徭役之役, 眾人均等之謂也?!庇纱?,可見“瘟疫”傳染性極強(qiáng),傳播速度快,人群普遍易感?!抖Y記·月令》 載:“果實早成,民殃于疫?!薄墩f文》 載:“疫,民皆疾也。”可見“瘟疫”對生命有致命威脅?!办鍤狻笔且稹拔烈摺钡闹虏∫蛩?。吳又可在《溫疫論》中指出:“戾氣者,非寒,非暑,非暖,非涼,亦非四時交錯之氣,乃天地別有一種異氣”。這就徹底地與傳統(tǒng)的六淫及伏氣病因決裂,為“溫疫”的本質(zhì)邁出了關(guān)鍵的一步?!办鍤狻彪m以“氣”稱名,是客觀存在的一種肉眼不能看見的細(xì)小致病物質(zhì)?!办鍤狻本哂兄虏×?qiáng)、傳染性強(qiáng)、多從口鼻而入侵人體、有特異的病變定位的特點。

        新冠肺炎屬于“瘟疫”中“濕毒疫”的范疇,發(fā)病病位主要在肺、脾胃。新冠肺炎在冬、春季節(jié)發(fā)病,最早在武漢發(fā)現(xiàn)?!抖Y記·月令》中曾指出:“季春行夏令,則民多疾疫,孟夏行秋令,則其民大疫”, 認(rèn)識到了疫病的流行與季節(jié)密切相關(guān)。 武漢地處江漢平原東部,水陸交通要道,屬亞熱帶季風(fēng)氣候,雨量充足,居處潮濕。2019年以來,自然氣候的反常變化,冬至、三九之時,寒令當(dāng)至而未至,應(yīng)寒而未寒,反為熱,雨量充足,水濕泛濫;忽熱忽冷的氣候容易改變病毒的生存環(huán)境,使病毒短期內(nèi)大量繁殖,并使人群的抵抗力明顯下降。正如吳又可在《溫疫論》中曾指出:“病疫之由,昔以為非其時而有其氣,春應(yīng)溫而反大寒,夏應(yīng)熱而反大涼,秋應(yīng)涼而反大熱,冬應(yīng)寒而反大溫,得非時之氣,長幼之病相似以為疫。余論則不然?!彼疂穹簽E容易生疫病。正如葉天士所說:“吾濕邪害人最廣?!标惼讲凇锻飧袦夭∑分幸舱f“東南地卑水濕,濕熱傷人獨(dú)甚”。新冠肺炎早期主要有身熱不揚(yáng)、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、便溏、肢體困重酸痛、舌苔厚膩等濕邪過重的表現(xiàn)。苗青等[11]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者早期雖以發(fā)熱為主,但熱勢不高,具有“身熱不揚(yáng)”的特點;患者有乏力、倦怠、腹瀉、大便粘滯不爽、舌苔厚膩等癥狀,符合中醫(yī)濕邪重濁、黏滯、趨下的特點。 六淫皆可化毒,濕內(nèi)外合邪而致“濕毒”,“濕毒”為疫癘之氣,侵犯機(jī)體則發(fā)疫病,故可稱之為“濕毒疫”,和其他專家認(rèn)識一致[12-13]。

        葉天士云“肺位最高,邪必先傷?!庇衷?“溫邪上受,首先犯肺?!庇纱丝梢姡尾渴亲钊菀赘惺芡鈦硪甙O之氣的侵襲。薛生白在《濕熱病篇》中云:“濕土之氣,同類相召,故濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃也。”從中可以看出,濕熱之邪氣,容易侵犯脾胃。脾開竅于口,肺開竅于鼻,邪自鼻入首犯于肺,邪自口入首犯脾胃。肺為清肅之臟,穢濁之邪不易干肺,胃為水谷之海,藏垢納污,“濕毒”之邪容易侵犯肺脾胃。綜合其癥狀表現(xiàn),可見本病的病位在主要在肺、脾胃。

        2 閉肺困脾,壅滯氣機(jī),濕毒化熱是主要病機(jī)

        新冠肺炎屬于溫病的范疇,當(dāng)然應(yīng)該遵循衛(wèi)氣營血的辨證和傳遍規(guī)律,這和李寶樂等[14]的觀點一致。結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》患者的癥狀,在新冠肺炎的醫(yī)學(xué)觀察期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力,以表證為主,屬于衛(wèi)分證。在臨床治療期主要表現(xiàn)為有胸悶、脘痞、腹脹、惡心、嘔吐、納呆,咳嗽、咯痰,胸緊憋氣或憋悶氣促,大便粘滯不爽或便秘等氣機(jī)活動失常氣分證。如果病情未及時遏制,進(jìn)一步深入會出現(xiàn)譫語神昏、視物錯瞀、煩躁、汗出肢冷、呼吸困難、動輒氣喘或需要機(jī)械通氣等逆?zhèn)餍陌?、?nèi)閉外脫等營分證,以及發(fā)斑疹、吐血、痰中帶血、衄血或四肢抽搐等動風(fēng)、動血的氣營(血)兩燔證。在恢復(fù)期主要表現(xiàn)為乏力、氣短、痞滿、口干、口渴等邪去正虛的癥狀。

        “濕毒”疫厲之氣,或從肌表、皮膚而入,或從口鼻而入,或和六淫之邪一起侵入人體,濕毒為原,隨人而化,或為寒濕;或濕熱,循衛(wèi)氣營血,從表入里,漸進(jìn)深入,閉肺困脾,壅滯氣機(jī),濕毒化熱,耗氣傷陰,損傷血絡(luò),嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣陰迅速耗竭,內(nèi)閉外脫而死亡。我們認(rèn)為閉肺困脾,壅滯氣機(jī),濕毒化熱是新冠肺炎的主要病機(jī)。

        肺位于胸腔,覆蓋于心之上,主氣司呼吸,行水,朝百脈。肺葉嬌嫩,不耐寒熱燥濕諸邪侵襲,素有嬌臟之稱。肺上通鼻竅,外合皮毛,與自然界息息相通,易受外邪侵襲。肺的宣發(fā)與肅降功能協(xié)調(diào),人體呼吸功能才能正常?!皾穸尽币邊栔畾馇忠u肺衛(wèi),肺氣閉塞,宣發(fā)肅降功能失常,氣機(jī)上逆,臨床表現(xiàn)為干咳,胸緊、憋氣、氣促、呼吸困難等癥狀。脾為太陰濕土,胃為水谷之海,運(yùn)化水液,喜燥惡濕?!皾穸尽崩?,致脾陽不振,運(yùn)化無權(quán),水液內(nèi)生,阻遏脾胃氣機(jī),濕濁毒邪交織,清氣不升,濁陰不降, 致腑氣不通,升降失常,臨床可表現(xiàn)為胸悶脘痞頭身困重,疲乏倦怠、口干、口苦、口粘、惡心、食欲不振、周身酸痛、納呆、大便粘膩不爽或便秘、舌苔厚膩等癥狀?!皾穸尽敝貪嵴硿?易阻滯氣機(jī),使閉肺困脾加重。郁閉上焦則咳嗽、氣促、憋氣加重;困阻中焦則可見乏力倦怠加重;郁閉下焦可加重大便不暢,“濕毒”進(jìn)一步深入,從陽化熱,熱入氣分,或由衛(wèi)直接傳入營血,熱壅肺胃,傷陰耗氣,熱盛動血,灼傷脈絡(luò),瘀血凝滯,甚或“濕毒”內(nèi)閉心包,出現(xiàn)咳喘、呼吸困難、咯血、神昏、多臟器衰竭等重癥。若不及時救治,則病情進(jìn)一步加重?!皾穸尽别鲩]神明,氣機(jī)閉阻,熱厥出現(xiàn) “內(nèi)閉外脫” 的死癥。

        3 避毒護(hù)正,首重祛邪、重視護(hù)正、防傳變

        新冠肺炎的傳染性很強(qiáng),傳播速度很快,目前,仍然沒有特效的治療藥物,而疫苗從研發(fā)到投入臨床使用仍須時日,所以做好新冠肺炎的預(yù)防工作尤為重要。

        3.1 避毒護(hù)正是主要預(yù)防原則 早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)記載了關(guān)于預(yù)防疾病的思想。如《素問·刺法論》中記載“如何可得不相移易者?……不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣?!背浞直砻髁吮Wo(hù)人體正氣的強(qiáng)盛以抵御病邪侵襲,同時要設(shè)法避免接觸病邪以染病。避毒護(hù)正至今仍為預(yù)防瘟疫的重要指導(dǎo)原則。保護(hù)正氣要有“治未病”的重要思想。在不同階段采取有效措施,未病先防,已病防變。 如《素問·四氣調(diào)神大論》中記載:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎?!鄙鷦有蜗蟮年U明了“治未病”的重要思想。

        保護(hù)正氣還要注意飲食、睡眠、運(yùn)動的合理分配。 如《內(nèi)經(jīng)》所說“ 飲食有節(jié),起居有常,不妄勞作”; 《素問·熱論篇》中說:“病熱少愈,食肉則復(fù),多食則遺,此其禁也”都強(qiáng)調(diào)生活規(guī)律的重要性。此外可服用一些已被證明有一定效果的中成藥[15],如:玉屏風(fēng)散顆粒、藿香正氣膠囊 (丸水口服液)、連花清瘟膠囊(顆粒)、金花清感顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊 (顆粒)等,但不宜濫服,濫服中藥不但起不到應(yīng)有的治療作用,還有可能對機(jī)體產(chǎn)生不良影響,削弱人體正氣。還可根據(jù)個人體質(zhì)不同,適當(dāng)服用一些補(bǔ)益氣陰之品,如黃芪、白術(shù)、沙參、西洋參、麥冬、蘆根等,同樣不宜濫服。還可以用點燃艾炷消毒房間;還可以配制一些中藥防疫香囊,如藿香、佩蘭、艾葉、白芷、草果、菖蒲、冰片等制成香囊,佩掛胸前。保持良好的心態(tài),勿恐慌,勤通風(fēng),勤洗手,避毒護(hù)正是很有效的預(yù)防措施。

        3.2 首重祛邪、重視護(hù)正、防傳變是治療的關(guān)鍵 新冠肺炎發(fā)病迅速,傳變較快,病情較重,運(yùn)用中醫(yī)溫病學(xué)理論,辨證論治基礎(chǔ)上,因人、因時、因地制宜,各地區(qū)應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療措施,方可取得很好的效果。中醫(yī)中藥治療方面要謹(jǐn)記以下三個關(guān)鍵點:①首重祛邪。新冠肺炎屬于溫疫病,“濕毒”邪多在人體免疫力下降時,侵入人體而致病?!皾穸尽本哂兄貪嵴硿?易阻滯氣機(jī),濕毒化熱,傷陰耗氣等特點,盡早使用中醫(yī)藥,祛除毒邪是當(dāng)務(wù)之急。正如吳又可在《瘟疫論》所說:“ 大凡客邪貴乎早逐,乘人氣血未亂,肌肉未消,津液未耗,患者不至危殆,投劑不至掣肘,愈后易平復(fù),欲為萬全之策者,不過知邪之所在,早拔去病根為要耳。”可見治療新冠肺炎“祛邪為第一要務(wù)”,盡早去除毒邪,最大限度減少對機(jī)體的損害及并發(fā)癥的發(fā)生,阻止疾病進(jìn)一步傳變。祛邪不是單純的殺滅病毒,而是給病邪以出路,消除邪氣,祛邪外出,本病的主要病機(jī)是閉肺困脾,壅滯氣機(jī),濕毒化熱,所以本病應(yīng)在辨證論治的規(guī)律基礎(chǔ)上,注重宣降肺氣、健脾胃、祛濕透邪。②重視護(hù)正。溫病的發(fā)生發(fā)展過程始終是正邪相爭的過程。正勝則邪卻,正虛則邪陷。所以治療的過程中必須十分重視患者的正氣,固護(hù)其胃氣津液,增強(qiáng)抗邪能力。新冠肺炎在醫(yī)學(xué)觀察期主要祛邪為主。臨床治療期驅(qū)邪扶正為主。恢復(fù)期多以扶正為主。 新冠肺炎主要病位在肺、脾胃,病變過程主要是耗傷氣陰,病變后期主要是氣陰耗竭,內(nèi)閉外脫而成危象,故臨床應(yīng)密切觀察氣陰虧損的情況,在治療過程中應(yīng)時時顧及氣陰,正如吳鞠通說:“留得一分津液,便有一分生機(jī)” 。③防傳變。新冠肺炎按照衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律,要抓住各個階段的證候和病機(jī),從而確定相應(yīng)的治法。病機(jī)初見端倪,即可采取措施,用藥先于病機(jī)病勢,以阻止傳變,防范其發(fā)展成壞癥。

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