周凡凡，李文清，耿開(kāi)儀

(南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 沭陽(yáng))

0 引言

名老中醫(yī)耿開(kāi)儀， 92 歲高齡，出生于江蘇沐陽(yáng)中醫(yī)世家，為其第三代傳人，解放前受教于其父，加之勤奮刻苦，苦讀各家醫(yī)書(shū)，博采眾長(zhǎng)，為自己現(xiàn)在淵博的學(xué)識(shí)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。新中國(guó)成立后，耿老在祖國(guó)振興中醫(yī)的基礎(chǔ)上，又入江蘇省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校(南京中醫(yī)藥大學(xué))研習(xí)，畢業(yè)后曾留南京工作，后因故回到家鄉(xiāng)懸壺濟(jì)世，曾被評(píng)為我市首位全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家。耿老學(xué)貫古今，博覽群書(shū)，尤其推崇葉天士《臨證指南醫(yī)案》、《孟河丁甘仁醫(yī)案》等諸家醫(yī)案，耿老熟讀古醫(yī)籍，取其精華，運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)于內(nèi)科、外科、婦科、兒科等疾病的治療效果顯著，且對(duì)于多種疾病均有其獨(dú)到的見(jiàn)解。耿老92 歲高齡，仍堅(jiān)持出診，且閑暇之余仍不辭辛苦給吾輩講解診治之經(jīng)驗(yàn)，吾等雖不能深得耿老的診病精髓，將跟師學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于此，與耿老之淵博學(xué)識(shí)相比如滄海一粟，但仍欲總結(jié)一二，望耿老的中醫(yī)精髓得到傳承及發(fā)揚(yáng)。

1 病因病機(jī)

“崩漏”首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》[1]，是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，其發(fā)病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢(shì)緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”?？砂l(fā)生在月經(jīng)初潮后至絕經(jīng)的任何年齡，以七七天癸將竭之年發(fā)生者較多見(jiàn)，屬婦科常見(jiàn)病，也是疑難急重病證，相當(dāng)于西醫(yī)病名異常子宮出血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因主要是腎—天癸—沖任—胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)，沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏泄失常[2]?！稘?jì)陰綱目·論崩漏雜治法》曰：“丹溪云：崩漏有虛有熱，虛則下溜，熱則通流?！端貑?wèn)·奇病論篇》云： “胞絡(luò)者，系于腎?！蹦I氣盛，任通沖盛，月事才能以時(shí)下。少女腎氣未盛，天癸未充，或育齡期房勞多產(chǎn)損傷腎氣，或七七之年腎氣漸衰，天癸漸竭，或久病大病窮及于腎，皆可致腎氣虛封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，經(jīng)血非時(shí)而下不止而成崩漏[3]。明代薛己《女科撮要》論經(jīng)漏不止乃因“脾胃虛損，不能攝血?dú)w源[4]?！彼侮愖悦鳌秼D人大全良方》曰:“血崩乃經(jīng)脈錯(cuò)亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼[5]?！闭J(rèn)為瘀血是造成崩漏的關(guān)鍵。崩漏之為病，是以血熱、腎虛、脾虛、血瘀等致沖任損傷，不能制約經(jīng)血，導(dǎo)致月經(jīng)非時(shí)妄行。耿老認(rèn)為，崩漏病因病機(jī)雖有多種，但以脾腎兩虛證最為多見(jiàn)，血瘀次之，血熱再次之，故下面將脾腎兩虛證予以論述。

2 辨證論治

國(guó)醫(yī)大師班秀文認(rèn)為本病病機(jī)為：脾主攝血，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛則封藏不固，可致陰血暴脫[6]。因此，崩漏疾病雖有臟腑、氣血及經(jīng)絡(luò)不同，但病因根本在腎，病位于沖任，因此崩漏治療的關(guān)鍵在于調(diào)腎健脾[7]。對(duì)于崩漏的治療，歷代醫(yī)家在各自實(shí)踐的基礎(chǔ)上看法不一，其中最出名的當(dāng)屬明代醫(yī)家方藥之在《丹溪心法附余》中提出了塞流、澄源、復(fù)舊的治崩大法，至今仍為臨床治療崩漏所遵循?！叭鳌庇糜诔鲅冢碑?dāng)止血防脫。血?jiǎng)轁u緩應(yīng)按不同證型“塞流”與“澄源”齊頭并進(jìn)，出血暫?；蛞阎?，則謹(jǐn)守病機(jī)，行澄源結(jié)合復(fù)舊之法。切忌不問(wèn)原由，概投寒凉或溫補(bǔ)之劑，專事止?jié)路浮疤撎搶?shí)實(shí)”之戒。“復(fù)舊”即固本善后，調(diào)理恢復(fù)。勿拘于補(bǔ)血，而應(yīng)及時(shí)地調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益心脾以資血之源，安血之室，調(diào)經(jīng)固本。耿老治療脾腎兩虛之崩漏，多選用自擬脾腎兩虛方加減予以健脾補(bǔ)腎，固沖止血。方中用黨參、黃芪以益氣攝血，白術(shù)健脾而統(tǒng)血，配伍地黃、當(dāng)歸以養(yǎng)血滋陰補(bǔ)血，生化有形之血，脾氣有所依附，三七粉、艾葉炭、桑葉以止血；海螵蛸、烏梅收斂固澀止血，諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎，固沖止血之功。

2.1 典型案例1

吉某，女，51 歲，初診：2020 年4 月3 日。主訴：陰道不規(guī)則出血20 余天。現(xiàn)病史：既往月經(jīng)正常，13 歲月經(jīng)初潮，3-7/30 日，色紅，量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2020-02-11，月經(jīng)量時(shí)少時(shí)多，量多時(shí)明顯增多，約為既往的3 倍，伴凝血塊，無(wú)腹痛，自行口服“斷血流”等藥物，效果欠佳，舌淡胖，苔薄白，脈沉弱?？滔拢夯颊哧幍莱鲅獪p少，無(wú)腹痛，頭暈乏力，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)昏迷抽搐，腰酸，惡心嘔吐，食納佳，夜寐安，二便調(diào)。輔助檢查：(1)婦科彩超：子宮內(nèi)膜厚1.0cm 伴回聲不均，宮頸囊腫；(2)血常規(guī)檢查:血紅蛋白68 g/L。治則：健脾補(bǔ)腎、固沖止血。方藥：自擬脾腎兩虛方加減，藥物組成如下:山藥10.00 g；阿膠6.00 g(化沖)；炙黃芪50.00 g；炒白術(shù)10.00 g；益母草15.00 g；酒萸肉6.00 g；仙鶴草15.00 g；冬瓜子15.00 g；炒白芍10.00 g；甘草3.00 g；黨參10.00 g；艾葉炭10.00 g；海螵蛸10.00 g；地黃10.00 g；烏梅10.00 g；桑葉10.00 g；升麻6.00 g；三七粉 3.00 g(沖服)水煎服，日一次早晚溫服，連續(xù)服用五天后陰道流血基本已止，血止后原方減益母草、仙鶴草、海螵蛸及三七粉等止血之藥，繼用一周后患者頭暈乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)提示：血紅蛋白87g/L，腰酸癥狀好轉(zhuǎn)，余無(wú)不適。

2.2 典型案例2

董某某，女，35 歲，就診日期：2020-05-21。主訴: 陰道不規(guī)則流血40 余天?，F(xiàn)病史: 患者既往月經(jīng)不規(guī)則，13 歲月經(jīng)初潮，7/37-45 日，色紅，量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2020.04.06。末次前月經(jīng)2020 年02 月份。患者于40 余天前月經(jīng)來(lái)潮，時(shí)多時(shí)少，一直未凈，伴凝血塊，無(wú)腹痛，患者04.05及04.19 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜增厚、回聲欠均勻，子宮內(nèi)膜內(nèi)小無(wú)回聲，右側(cè)卵巢小囊腫，自行口服“斷血流片”等藥物，效果欠佳?，F(xiàn)感頭暈、乏力等不適，遂來(lái)我院就診，查血常規(guī)示：HGB81g/L。查婦科彩超示:(2020-05-16，我院，20200516185): 子宮內(nèi)膜回聲欠均?？滔拢夯颊哧幍懒餮可?，色淡紅，偶有小腹隱痛，頭暈乏力，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)昏迷抽搐，無(wú)腰酸，惡心嘔吐，食納佳，夜寐安，二便調(diào)。耿老仍從補(bǔ)肝腎入手，選用脾腎兩虧方加減以補(bǔ)腎健脾、固沖止血治療。藥物組成如下：山藥 10.00 g；阿膠 6.00 g(化沖)；炙黃芪 50.00 g；炒白術(shù) 10.00 g；

益母草 15.00 g；蒲黃炭 10.00 g；酒萸肉 6.00 g；仙鶴草15.00 g；冬瓜子 15.00 g；炒白芍 10.00 g；甘草 3.00 g；黨參 10.00 g；艾葉炭 10.00 g；海螵蛸 10.00 g；地黃 10.00 g；烏梅 10.00 g；桑葉 10.00 g；升麻 6.00 g；三七粉 5.00 g(沖服)；水煎服，日一劑，早晚分次溫服。方藥分析：方中酒萸肉、山藥補(bǔ)腎益精，固攝沖任；烏梅酸甘化陰止血；阿膠養(yǎng)血止血；升麻補(bǔ)氣升提；艾葉炭、海螵蛸、仙鶴草予以止血；益母草、蒲黃炭、三七粉化瘀止血。加黨參、白術(shù)健脾益氣，是以后天養(yǎng)先天，生化氣血以化精，先后天同補(bǔ)，加強(qiáng)止血之功。全方共奏補(bǔ)腎健脾，固沖止血之效。該患者連續(xù)一周后陰道流血基本止，血止后原方減益母草、仙鶴草、海螵蛸及三七粉等止血之藥，繼用一周后患者頭暈乏力癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)提示：血紅蛋白99g/L，仍偶有腰酸，于前方加杜仲、續(xù)斷等補(bǔ)腎強(qiáng)筋藥物，繼服一周，腰酸癥狀基本已除，余無(wú)不適，后電話隨防漏下之證未再?gòu)?fù)犯。

耿老治療崩漏雖以補(bǔ)腎健脾為主，但臨床過(guò)程中仍不忘遵循辯證施治原則，患者脾腎虛弱時(shí)，易導(dǎo)致濕熱邪氣停滯胞脈成瘀、成熱。瘀阻沖任則漏下不止，血熱擾動(dòng)血海，迫血妄行而成崩。《良方集腋》：“膠紅飲，陳阿膠(米粉拌炒成珠)、……治崩漏，有少婦大崩不止，服大補(bǔ)劑不效，暢飲不下，昏暈幾次，勢(shì)在危篤，即此膠紅飲減去紅花一半，投之立效。”耿老亦善用膠紅飲加減，治療老年血崩，血止后用六君子湯善后，其效尤佳。

3 小結(jié)

耿老認(rèn)為發(fā)生崩漏的關(guān)鍵是脾腎兩虛，患者脾腎虛弱時(shí)，易導(dǎo)致濕熱邪氣停滯胞脈成瘀、成熱。耿老治療用藥方面，以古方為基礎(chǔ)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制新方驗(yàn)方！耿老從醫(yī)七十載，可謂是將祖國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)以致用，為難得的上工，造福一方百姓，吾等應(yīng)盡吾所能，將耿老的精神予以傳承并發(fā)揚(yáng)光大。