李莉，臧苑彤，楊美英，付梓毓，丁然

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

椎管內(nèi)自發(fā)性出血是指非創(chuàng)傷、手術(shù)及感染等引起硬膜外、硬膜下及髓內(nèi)等類型出血，而胸椎管內(nèi)出血?jiǎng)t更少見，是可導(dǎo)致嚴(yán)重脊髓功能障礙的急癥[1]。臨床上男性多于女性，男女比例約為2：l。典型表現(xiàn)為突發(fā)性背部疼痛，同時(shí)有神經(jīng)根受壓的癥狀，隨后可發(fā)生疼痛部位以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)展為全癱，因此值得我們特別關(guān)注。2018 年6 月我院收治1 例自發(fā)性胸椎管內(nèi)出血患者，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行精心治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，57 歲，以“扭傷后腰背部疼痛伴雙下肢無(wú)力及感覺(jué)障礙6 天”為主訴收治入院，入院時(shí)，患者神志清，精神差。雙上肢肌力5 級(jí)，雙下肢肌力0 級(jí)，雙下肢肌張力低，T9-11 椎體及椎旁壓痛(+)，叩擊痛(+)；肚臍以下皮膚刺覺(jué)減退；右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力減弱。MR 和CT 檢查示：T9-11 椎管內(nèi)出血。于當(dāng)日在急診全麻下行后路切開內(nèi)固定血腫清除椎管減壓術(shù)，術(shù)中可見胸椎管內(nèi)暗紅色凝血，黃韌帶增生肥厚與硬脊膜粘連較重。術(shù)后患者神志清，留置導(dǎo)尿管，予止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、激素等治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 呼吸的觀察

由于胸段椎管較窄，脊髓損傷多為完全性，可因肋間神經(jīng)部分麻痹致呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸停止。術(shù)后給與患者24h 心電監(jiān)護(hù)、吸氧，在嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血氧、瞳孔及生命體征變化的基礎(chǔ)上，對(duì)呼吸頻率、呼吸方式的觀察尤為重視。我科室每個(gè)班次指定1 名護(hù)士觀察患者腹部起伏情況，每小時(shí)1 次，每次數(shù)2 min，如發(fā)現(xiàn)呼吸頻率、方式改變或呼吸無(wú)力時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，患者術(shù)后呼吸平穩(wěn)。

2.1.2 再出血的觀察

術(shù)后可能存在傷口再出血的風(fēng)險(xiǎn)，如再出血會(huì)壓迫脊髓加重脊髓神經(jīng)功能的損傷?；颊咝g(shù)后血壓平穩(wěn)，告知患者保持脊柱平直，避免扭曲，保持術(shù)區(qū)負(fù)壓引流管通暢，嚴(yán)格記錄并觀察引流液量，色、性質(zhì)，注意觀察局部傷口滲血情況，如滲出液較多，應(yīng)告知醫(yī)師?；颊咝g(shù)后無(wú)再出血情況發(fā)生。

2.1.3 感覺(jué)平面的測(cè)定

該患者入院時(shí)T11 以下深淺感覺(jué)消失，患者術(shù)后每班評(píng)估患者的深感覺(jué)：(1)位置覺(jué)(position sensation)：囑病人閉目，檢查者將其肢體擺放成某種姿勢(shì)，讓病人說(shuō)出所放的位置或用對(duì)側(cè)相應(yīng)肢體摹仿。(2)運(yùn)動(dòng)覺(jué)(motor sensation)：檢查者輕捏患者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，讓病人說(shuō)出肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其減退的程度。(3)震動(dòng)覺(jué)(vibration)：將震動(dòng)著的音叉(128Hz)置放在病人肢體的骨隆起處如內(nèi)外踝、腕關(guān)節(jié)、髖骨、鎖骨、橈骨等處的皮膚上，讓病人回答有無(wú)震動(dòng)的感覺(jué)，檢查時(shí)要上、下對(duì)比，左、右對(duì)比。及時(shí)發(fā)現(xiàn)感覺(jué)平面上升或下降，每小時(shí)觀察記錄1 次。出院時(shí)患者大腿上1/3 存在觸覺(jué)，可定位，腹壁反射存在，提睪反射存在，雙下肢腱反射存在，較前有明顯進(jìn)步。

2.2 用藥觀察

合成糖皮質(zhì)激素藥物甲強(qiáng)龍是目前臨床上常用于干預(yù)性治療急性脊髓損傷的藥物，其用于防止繼發(fā)性脊髓損傷的作用機(jī)理為：增加脊髓血流，有效抵制脊髓損傷后脂質(zhì)過(guò)氧化作用，中和氧自由基，防止神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，遏制繼發(fā)性脊髓損傷的發(fā)展，促進(jìn)不完全損傷脊髓的功能恢復(fù)。該患者術(shù)后當(dāng)日遵醫(yī)囑予生理鹽水30 mL 加甲強(qiáng)龍1 500 mg 用注射泵以60 mL/h 靜脈泵入，30 min 后遵醫(yī)囑予生理鹽水60 mL 加甲強(qiáng)龍3 000 mg 以5 mL/h 靜脈泵入，12h 后遵醫(yī)囑予生理鹽水60 mL 加甲強(qiáng)龍3 250 mg 以5 mL/h 靜脈泵入。甲強(qiáng)龍沖擊治療時(shí)短時(shí)間內(nèi)機(jī)體內(nèi)塘皮質(zhì)激素急劇上升，交感腎上腺素能神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，可能出現(xiàn)如下副作用：心臟、循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，可能引發(fā)消化 道大潰瘍和大出血的危險(xiǎn)。首先，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，做到發(fā)現(xiàn)病情隨時(shí)處理。同時(shí)，床邊配備除顫儀和心肺復(fù)蘇機(jī)以防心跳循環(huán)衰竭。有研究認(rèn)為[2]，大劑量甲強(qiáng)龍應(yīng)用與消化道應(yīng)激性潰瘍之間有必然的相關(guān)性，因此術(shù)后給予患者在沖擊治療時(shí)遵醫(yī)囑蘭索拉唑qid保護(hù)胃黏膜，護(hù)士密切觀察大便的顏色，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。由于術(shù)后會(huì)產(chǎn)生不同程度的脊髓水腫，加重脊髓受壓，術(shù)后應(yīng)用甘露醇脫水治療，以減輕脊髓水腫。遵醫(yī)囑予甘露醇250 mL 在30 min 內(nèi)快速靜脈滴入，每天1 次，在使用脫水劑的過(guò)程中，密切觀察出入量，做好記錄。該患者住院期間未發(fā)生用藥不良反應(yīng)。

2.3 排便、排尿的護(hù)理

因脊髓損傷導(dǎo)致患者括約肌功能障礙，患者易出現(xiàn)便秘及尿潴留。該患者術(shù)后3d 未排便，囑其每餐多進(jìn)食水果、蔬菜及粗纖維等清淡易消化食物，多飲水，以利于潤(rùn)滑腸道及促進(jìn)腸蠕動(dòng)。術(shù)后第3 天，患者仍未排便，遵醫(yī)囑予開塞露灌注，此后患者住院期間未發(fā)生便秘。脊髓損傷后可以造成皮層高級(jí)中樞和排尿的脊髓反射中樞之間聯(lián)系的障礙，進(jìn)而引起尿潴留、尿路感染等。該患者采用導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日給予膀胱沖洗2 次，會(huì)陰沖洗2 次，每周更換尿袋1次，囑患者及家屬保持床單位整潔干凈，保持尿袋低于恥骨水平。護(hù)士每日觀察并記錄尿液的顏色及性質(zhì)。該患者住院期間未發(fā)生尿路感染，尿潴留等并發(fā)癥。

2.4 DVT 觀察與護(hù)理

患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床因下肢無(wú)自主活動(dòng)，特別是腓腸肌部受壓不動(dòng)，為防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能，護(hù)士指導(dǎo)家屬術(shù)后給患者按摩下肢比目魚肌及腓腸肌，由下向上，白天每2h/1次，每次20 rain，以促進(jìn)血液的回流預(yù)防靜脈血栓的形成。其次給予患者氣壓泵治療，其能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，在減壓階段血液也能充分回流，并通過(guò)周圍性加壓減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的深 靜脈系統(tǒng)，從而改善下肢血液循環(huán)，防止血栓形成，通常每天治療2 次，每次30min。每班觀察患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫，測(cè)量雙下肢周徑是否相等?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生DVT。

2.5 心理護(hù)理

患者本次發(fā)病后雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，生活不能自理，對(duì)生活喪失信心，常產(chǎn)生焦慮甚至恐慌心理。我們采用病友現(xiàn)身的方法，邀請(qǐng)病區(qū)內(nèi)其他與患者有類似病情且恢復(fù)較好的病友，每日與患者交流15～30 min，消除不良情緒。醫(yī)護(hù)工作者適當(dāng)?shù)亟o予輕拍患者肩部、握住患者的手，告知該病病程長(zhǎng)，需保持穩(wěn)定的情緒，如深淺感覺(jué)平面的下降，細(xì)微的進(jìn)展可以給患者很大的信心。向患者和家屬說(shuō)明堅(jiān)持功能鍛煉的重要性，提高患者的依從性和功能鍛煉的積極性。

3 小結(jié)

本例自發(fā)性胸椎自發(fā)性出血患者病情危重，為保證安全，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，護(hù)理要點(diǎn)包括：在嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化的基礎(chǔ)上，對(duì)呼吸頻率、呼吸方式的觀察尤為重視，避免患者術(shù)后出血，加強(qiáng)患者術(shù)后感覺(jué)平面的測(cè)定，觀察患者用藥不良反應(yīng)情況，加強(qiáng)患者排泄護(hù)理，預(yù)防DVT 的發(fā)生，采用病友現(xiàn)身的方法鼓勵(lì)患者術(shù)后積極配合。經(jīng)過(guò)術(shù)后12d 的個(gè)性化護(hù)理方案，患者病情穩(wěn)定，下肢肌力3級(jí)，較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。