龍啟連，肖小敏

(1.暨南大學(xué)，廣東 廣州；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州)

0 引言

2019 年末我國(guó)湖北武漢發(fā)生了大范圍的新型冠狀病毒肺炎疫情，并在短時(shí)間內(nèi)席卷全球；2 月11 日，WHO 將該病毒所致的疾病正式命名為“COVID-19(corona virus Disease 2019)”，并且在3 月11 日宣布其為全球大流行病；截至8 月24 日，全球累計(jì)確診病例已經(jīng)超過(guò)2363 萬(wàn)例。這次世界范圍的COVID-19 大流行，讓我們深切的體會(huì)到，一次新發(fā)傳染病的暴發(fā)對(duì)人類(lèi)健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定，甚至國(guó)家安全等均可造成嚴(yán)重影響。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要基石，是城市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急信息網(wǎng)的網(wǎng)底[1]，我國(guó)新冠疫情在較短的時(shí)間內(nèi)得到有效控制，其中一個(gè)重要的原因就是在防控期間迅速編織有效的信息網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)群防群控的全覆蓋。在COVID-19 傳播初期，由于是一個(gè)全新疾病的遭遇戰(zhàn)，且來(lái)勢(shì)兇猛，導(dǎo)致大量的患者短時(shí)間內(nèi)涌向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)受到重創(chuàng)甚至瀕臨癱瘓，這直接影響到疾病的救治成功率。反思這次疫情，能否將防控關(guān)口前移？充分利用遍布全國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生，降低二、三級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)壓力？全科醫(yī)生又該在哪些方面分擔(dān)醫(yī)療負(fù)荷？這值得我們深思。另外，目前的防疫工作已進(jìn)入常態(tài)化，全科醫(yī)生在今后疫情防控中可以承擔(dān)哪些責(zé)任呢？本文圍繞新發(fā)傳染病的社區(qū)防控，談?wù)勅漆t(yī)生在新發(fā)傳染病防控中的作用。

1 新發(fā)傳染病的“早發(fā)現(xiàn)”

新發(fā)傳染病是指由新出現(xiàn)的病原體，或經(jīng)過(guò)變異而具有新的生物學(xué)特性的已知病原體所引起的人和動(dòng)物傳染性疾病[2-3]。由于全球人口的增長(zhǎng)、工業(yè)技術(shù)的發(fā)展、微生物的適應(yīng)性變異、生態(tài)系統(tǒng)的改變，未來(lái)新發(fā)傳染病將隨全球化的發(fā)展而愈發(fā)嚴(yán)峻。有研究報(bào)道，近30 年來(lái)，全球出現(xiàn)的新發(fā)傳染病就有40 余種，以每年新增1 種的趨勢(shì)增長(zhǎng)[4-5]。因此，WHO 呼吁國(guó)際社會(huì)增加資金投入，加強(qiáng)國(guó)家和國(guó)際對(duì)傳染病的監(jiān)督，制定針對(duì)新出現(xiàn)和再度出現(xiàn)的傳染病的預(yù)防戰(zhàn)略，對(duì)突發(fā)的嚴(yán)重疾病迅速做出反應(yīng)[6]。

在傳染病防控方面，目前世界公認(rèn)的“五早”原則仍然是最關(guān)鍵的措施，它包括：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療，在早診斷及早治療方面，由于需要非常專(zhuān)業(yè)的設(shè)備及技能，難以在社區(qū)完成，但在早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離方面，全科醫(yī)生卻能從容面對(duì)。COVID-19 作為一種新發(fā)傳染病，因人們對(duì)其生物學(xué)性狀、傳播因素及傳染規(guī)律等方面尚缺乏認(rèn)識(shí)，傳播初期對(duì)我們的醫(yī)療系統(tǒng)造成了極大的負(fù)擔(dān)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離居民最近，在簽約及平時(shí)的保健服務(wù)中易獲得居民的接納與信任；相對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)院理應(yīng)是社區(qū)人群患病首診的場(chǎng)所。因此，全科醫(yī)生更容易早期接觸到患者，為“早發(fā)現(xiàn)”提供了有利的條件。然而對(duì)于新發(fā)傳染病，“早發(fā)現(xiàn)”也是最困難的環(huán)節(jié)，這就對(duì)全科醫(yī)生提出了較高的要求，要求具有足夠的職業(yè)敏感性，認(rèn)識(shí)傳染病的共性特征，使全科醫(yī)生在日常診療及保健服務(wù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)“異?，F(xiàn)象”，例如：群體聚集性發(fā)病、癥狀相似、共同的生活經(jīng)歷等特點(diǎn)。由于全科醫(yī)生一般是以家庭為單位簽約，因此，比較容易了解到家庭內(nèi)是否有聚集性發(fā)病的現(xiàn)象，本次COVID-19 就有非常明顯的家庭密切接觸成員聚集性發(fā)病的特點(diǎn)；另外，傳染病是由特定病原體感染而致病，故絕大多數(shù)傳染病具有發(fā)熱的表現(xiàn)，相同的靶器官受累，當(dāng)全科醫(yī)生遇見(jiàn)這些“異?，F(xiàn)象”時(shí)，應(yīng)考慮到傳染病的可能性，及時(shí)詢(xún)問(wèn)相關(guān)流行病學(xué)病史。因?yàn)榫垠w性發(fā)病是傳染病一個(gè)非常重要的特征，關(guān)注病例發(fā)病前是否曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過(guò)密切接觸，有利于發(fā)現(xiàn)潛在患者，做好隔離防護(hù)，為后續(xù)工作打下基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為新發(fā)傳染病防控的第一道防線，能掌握居民健康的第一手資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告異常跡象和疾病，給公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)系統(tǒng)提供適時(shí)信息，為上級(jí)決策提供依據(jù)[7]。

1.1 可疑新發(fā)傳染病的“早報(bào)告”

“早報(bào)告”是傳染病整體預(yù)警的重要手段，有利于網(wǎng)頂單位及時(shí)了解不同網(wǎng)點(diǎn)上報(bào)的數(shù)據(jù)，分析傳染病可能的流行病學(xué)特征，啟動(dòng)社區(qū)傳染病防控預(yù)案，及時(shí)制定防控措施。有報(bào)道稱(chēng)，美國(guó)華盛頓特區(qū)建立了以社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)早期報(bào)告監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，其本質(zhì)是一個(gè)追蹤不尋常和新出現(xiàn)病原體的全球網(wǎng)絡(luò)的早期步驟[8]，這值得我們借鑒。對(duì)于已知傳染病，我國(guó)已有非常明確的報(bào)告制度，對(duì)各類(lèi)傳染病規(guī)定了報(bào)告時(shí)間和流程。對(duì)于新發(fā)傳染病的報(bào)告，我國(guó)在2003 年的SARS疫情之后，也重新完善了我國(guó)的傳染病報(bào)告制度，并且增加了“不明原因肺炎”的上報(bào)制度，建立了代表“中國(guó)模式”的新發(fā)傳染病防控體系[9]，同時(shí)也制定了《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案》。然而僅僅過(guò)去不到20 年的2020 年，當(dāng)我們面臨一場(chǎng)與SARS 有較高相似性的COVID-19 疫情的早期，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)措施仍舊表現(xiàn)的不足；在發(fā)現(xiàn)“不明原因肺炎”病例后，沒(méi)有及時(shí)按照《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，反觀十多年前出臺(tái)的管理方案，對(duì)不明原因肺炎已有明確判斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：1、發(fā)熱(腋溫≥38℃)；2、具有肺炎的影像學(xué)特征；3、發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常、淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)減少；4、經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5 天病情無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加重。即使是現(xiàn)在對(duì)照本次COVID-19 疫情，該方案也是實(shí)用性非常強(qiáng)的。另外，“方案”對(duì)聚集性不明原因肺炎，也給出了非常具體的定義，兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)的2 例或2 例以上的不明原因肺炎病例[10]。面對(duì)如此明確的報(bào)告制度，經(jīng)過(guò)此次疫情后要反思的是，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生、尤其是全科醫(yī)生進(jìn)行傳染病識(shí)別及報(bào)告流程的培訓(xùn)刻不容緩，我們不能期待今后這類(lèi)疾病再也不來(lái)；相反，隨著全球化的發(fā)展，人類(lèi)面對(duì)新發(fā)傳染病的威脅將愈發(fā)嚴(yán)峻，因此，我們要做的事情是嚴(yán)陣以待、嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2 新發(fā)傳染病的“早隔離”

傳播途徑是傳染病得以暴發(fā)的又一個(gè)必要環(huán)節(jié)，而“早隔離”是切斷傳播途徑非常重要的手段之一，且易于在社區(qū)完成。對(duì)于已知傳染病，平時(shí)宣傳其傳播途徑，教育阻斷傳播的措施、強(qiáng)調(diào)自我隔離的重要性。比如冬春季流行的呼吸道傳染?。鹤⒁饩蛹腋綦x、室內(nèi)通風(fēng)、戴口罩、停止封閉式聚集活動(dòng)、常規(guī)消毒等。夏季發(fā)生的消化道傳染?。簭?qiáng)調(diào)居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、飯前便后要洗手、滅蠅、滅蟑螂、不食用過(guò)期食物等。

對(duì)于新發(fā)傳染病，初次接診時(shí)只能根據(jù)首發(fā)癥狀及體征，推斷傳染病類(lèi)型及可能的傳播途徑，立即選擇合適的阻斷方式。例如，以咳嗽等呼吸道癥狀為主的新發(fā)傳染病，應(yīng)立即給予患者佩戴合適的口罩，告知保持一定的社交距離，以及早期隔離。即使在普遍不接受口罩的西方國(guó)家，仍然是建議感染呼吸系統(tǒng)疾病的患者在去醫(yī)院就診時(shí)自覺(jué)佩戴口罩，避免將可能的病原體傳染至他人。我國(guó)在防控新型冠狀病毒上，針對(duì)其呼吸道及密切接觸傳播兩條途徑，國(guó)家就采取了嚴(yán)厲的限制社交活動(dòng)、全國(guó)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)以及各地政府強(qiáng)制要求“戴口罩”等措施，并取得了良好的效果。因此有必要在今后加強(qiáng)居民的個(gè)人防護(hù)知識(shí)的宣傳，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，全科醫(yī)生在今后面臨此類(lèi)新發(fā)傳染病時(shí)，也應(yīng)對(duì)社區(qū)感染者及密切接觸者進(jìn)行有針對(duì)性的早隔離，限制社交活動(dòng)，同時(shí)注意加強(qiáng)在轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院過(guò)程中的防護(hù)。

1.3 保障居民心理健康

全科醫(yī)學(xué)是以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，全科醫(yī)生立足于社區(qū)，服務(wù)居民的生老病死，是居民健康的守門(mén)人。此次COVID-19 疫情，由于疾病來(lái)勢(shì)兇猛，國(guó)家為了保護(hù)廣大人民群眾的健康，在不得已的的情況下果斷采取史上最嚴(yán)厲的“社交限制令”，同時(shí)，由于疾病蔓延及預(yù)后的不確定性，造成了一定的社會(huì)恐慌，使不少社區(qū)居民的心理狀況發(fā)生改變；在疫情早期醫(yī)療系統(tǒng)將主要精力都集中在患者救治上，對(duì)居民心理方面問(wèn)題重視不足。通過(guò)這次疫情的經(jīng)驗(yàn)，全科醫(yī)生除了在新發(fā)傳染病的“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離”方面可以發(fā)揮重要的作用外，在居民心理健康建設(shè)方面，也可以發(fā)揮非常重要的作用。利用社區(qū)宣傳機(jī)制，廣泛宣傳疾病的知識(shí)以及政府的應(yīng)對(duì)措施，增強(qiáng)居民抗擊疾病的信心，根據(jù)每個(gè)居民的實(shí)際情況，制定出個(gè)性化的心理疏導(dǎo)方案及生活方式，進(jìn)行健康宣教，培養(yǎng)廣泛的興趣愛(ài)好，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，例如室內(nèi)運(yùn)動(dòng)、書(shū)法練習(xí)等；此次COVID-19 疫情建立了一套好的網(wǎng)絡(luò)宣教及管理系統(tǒng)，非常值得今后繼續(xù)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，平時(shí)的健康生活宣教，對(duì)于未來(lái)發(fā)生新發(fā)傳染病時(shí)，能很大程度上規(guī)避措手不及的心理問(wèn)題。

1.4 保護(hù)易感人群

在傳染病的防控中，控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群是三個(gè)重要環(huán)節(jié)，新發(fā)傳染病具有不可預(yù)測(cè)性、人群普遍易感的特點(diǎn)。從SARS 到COVID-19，早期醫(yī)務(wù)人員的感染率都很高，醫(yī)務(wù)人員作為首先接觸病人的群體，存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)；所以，提醒醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)新發(fā)傳染病時(shí)，如何進(jìn)行合適的個(gè)人防護(hù)，不僅可保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)也可以降低醫(yī)護(hù)人員作為傳播者在診療過(guò)程中傳播給其他就診者。比如，在接診呼吸道疾病患者時(shí)，應(yīng)全程佩戴口罩；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“一患者一洗手”原則，接觸病人前后及時(shí)洗手，防止交叉感染。

在社區(qū)防控過(guò)程中，對(duì)于已知傳染病，全科醫(yī)生集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)的“六位一體”工作顯示出優(yōu)勢(shì)?？稍谄綍r(shí)強(qiáng)調(diào)免疫接種、藥物預(yù)防、健康教育、加強(qiáng)鍛煉、提高免疫力等方面下功夫。對(duì)于新發(fā)傳染病，早期缺乏特異的疫苗，對(duì)人類(lèi)生命健康威脅巨大，普及什么樣的人群最易感染，防控的主要措施是什么，如何判斷自己是否已經(jīng)被感染，不幸被感染以后自己及家人應(yīng)當(dāng)如何對(duì)待和處理等問(wèn)題。同政府的宣傳相比，全科醫(yī)生的宣教更容易接受，更容易操作，能更簡(jiǎn)便的達(dá)到預(yù)防的目的[11]。

1.5 在COVID-19 常態(tài)化防控中的作用

目前，我國(guó)的COVID-19 疫情已進(jìn)入常態(tài)化防控階段，全科醫(yī)師在此階段依然承擔(dān)非常重要的任務(wù)。一方面，感染者在上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院之后，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，全科醫(yī)生對(duì)其實(shí)施后續(xù)的康復(fù)治療，良好的雙向轉(zhuǎn)診一方面可以讓患者得到及時(shí)有效的治療，降低患者的病死率；另一方面可以保證疾病管理的連續(xù)性，利于健康檔案的保存，減輕上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院良好的信息共享，可以使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更加方便及時(shí)的相關(guān)疾病信息，也能實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。

此次疫情采取的全民健康申報(bào)也是一次很有效的嘗試，對(duì)于目前建立的網(wǎng)絡(luò)管理方式應(yīng)該被總結(jié)并保留下來(lái)，為建立全民健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)打下基礎(chǔ)。健康信息系統(tǒng)的建設(shè)是關(guān)乎家庭、社區(qū)、國(guó)家的利益，發(fā)生傳染病時(shí)，該系統(tǒng)可以和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的溝通交流，為國(guó)家提供防控依據(jù)。當(dāng)然今后還有賴(lài)于社區(qū)醫(yī)療管理的切實(shí)執(zhí)行，包括建立和保存完整的醫(yī)療檔案，開(kāi)展隨訪，完善全民健康數(shù)據(jù)，追蹤相關(guān)病例，切實(shí)做到源頭監(jiān)測(cè)等等。

2 討論與展望

綜上可知，在面對(duì)新發(fā)傳染病方面，全科醫(yī)生可深入防控的各個(gè)環(huán)節(jié)，是一支不可或缺的力量，他們的加入，使得防控變得更可行；從早期的被動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，大大遏制了傳染病的傳播。今后新的傳染病還會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)，面對(duì)新發(fā)傳染病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，社區(qū)將成為防治中的堅(jiān)實(shí)堡壘，全科醫(yī)生將面臨更大的壓力。因此，我們要制訂完整的社區(qū)衛(wèi)生緊急預(yù)案，充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，增加社區(qū)全科醫(yī)生人員數(shù)量、加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度、加強(qiáng)和其他部門(mén)合作與信息溝通、解決醫(yī)療物資的短缺、合理儲(chǔ)備基層醫(yī)療應(yīng)急物資、開(kāi)展實(shí)戰(zhàn)演練、加強(qiáng)健康宣教、建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康檔案、完善健康數(shù)據(jù)等等?？傊?，未雨綢繆才能防患于未然。