葛坤祖，史正剛，羅鳳霞，王寧，劉青

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州)

0 引言

小兒遺尿癥是指5 歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識排尿行為，每周超過一定次數(shù)，持續(xù)至少3 月。中醫(yī)學又稱“遺溺”。西醫(yī)學稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”[1]。正常小兒隨著年齡的增長，意識逐漸清晰，3 歲以后已經(jīng)可以自主的控制小便。近年來，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，小兒各年齡組的發(fā)病率為10%～15%；國內(nèi)資料表明，我國5 歲以上小兒的發(fā)病率為5%～13.5，主要集中于在校小學生，且男生遠高于女生，比例為1.5:1[2]。遺尿經(jīng)久不愈會影響小兒的生理及心理的健康發(fā)育，同時也給家庭帶來精神和生活負擔。現(xiàn)代醫(yī)學治療小兒遺尿的方法主要有行為治療及藥物治療，藥物治療方面采用抗利尿激素、中樞興奮劑及抗膽堿能激素等，雖起效快，但易復(fù)發(fā)，且對小兒產(chǎn)生的副作用較高，文獻報道有效率為60%-70%，治愈率為20%-60%[2]。而中醫(yī)藥治療小兒遺尿經(jīng)驗豐富，副作用低，有其獨特優(yōu)勢。史正剛教授系甘肅省名中醫(yī)，師承全國著名兒科專家江育仁教授，從事小兒臨床和科學研究已有30 多年，善用經(jīng)方，經(jīng)驗豐富，對小兒遺尿癥的治療有其獨特的認識。長期臨證中，史老師從小兒的生理病理特點出發(fā)，認為小兒遺尿病機可概括為脾腎兩虛，膀胱失約，常用補中益氣湯合縮泉丸加減以補腎運脾，固攝止遺，臨床應(yīng)用過程中，療效顯著，得到患者及家屬的一致好評。筆者有幸隨師門診，深得教誨，收獲頗多，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

小兒遺尿的病因主要在于腎氣不固，稟賦不足，后天飲食不當，或久病失調(diào)等。史老師認為小兒病因主要責之于脾腎兩虛，腎為根本。脾為后天之本，位于中焦，為水液上輸下達之樞機。先天稟賦不足，導(dǎo)致后天發(fā)育遲滯，脾氣虛弱。正如《雜病源流犀燭》所言: “脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。”脾氣虛弱，運化失司，氣虛下陷，失去其正常的固攝能力，膀胱失約，津液不藏而成遺尿；而腎為先天之本，主水，具有調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能，《仁齋直指小兒附遺方論·大小便諸證》中云:“小便者，津液之余也。腎主水，膀胱為津液之腑，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能約制。其水出而不禁，謂之遺尿。睡里自出，謂之尿床。此皆腎與膀胱俱虛挾冷所致也?！蹦I與膀胱相表里，膀胱的氣化有賴于腎的氣化功能來調(diào)節(jié)。兩者俱虛，無以溫養(yǎng)導(dǎo)致下元虛寒，不能約束水道導(dǎo)致遺尿。脾腎之間相互影響，正如《醫(yī)宗必讀》所述:“治病必求于本。本之為言根也，源也……故善為醫(yī)者，必責根本。先天之本在腎……后天之本在脾……”。脾運化水濕的功能有賴于腎的調(diào)節(jié)與推動，而腎對尿液的生成與代謝又依賴脾的協(xié)助，兩者之間相互影響，唯有兩臟相互配合，相互促進方能共同維持水液的正常代謝。

2 治療原則

2.1 運脾以補中氣

脾為后天之本，中氣即脾胃之氣，小兒生長發(fā)育迅速，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量大，但小兒神智未開，飲食不知自節(jié)，加上家長喂養(yǎng)不當常常超出小兒脾胃所能承受的范圍，導(dǎo)致脾氣虛弱，中氣不足以推動水濕運行，進而導(dǎo)致機能障礙。不適當?shù)难a脾會導(dǎo)致氣機壅滯，進一步損傷脾胃的運化功能。史老師認為小兒脾胃當以運為常，運則健，不運則病。欲使脾健，則不在補而貴在運也。故在治療中擅長于多法調(diào)脾以助運化，常用燥濕助運、理氣助運、消食助運、溫運脾陽等方法。脾胃運化能力恢復(fù)，其升清降濁功能正常，水濕得以控制。

2.2 補腎以固膀胱

腎為先天之本，主水液，全身水液的代謝離不開腎的調(diào)控，小兒常氣血未充，腎氣未固，先天稟賦不足，腎氣虛衰而失其固攝作用，命火不足致使下元虛寒，故膀胱氣化失調(diào)，閉藏失職，不能約束水道而頻發(fā)遺尿。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·本輸》中指出:“盛則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補，閉癃則瀉[3]。” 故史老師認為腎虛乃遺尿發(fā)生的根本，虛則補之，因此在治療時應(yīng)以補虛為主，腎氣充足，對膀胱的固攝能力加強，小便得以恢復(fù)正常。

3 選方用藥

3.1 方解、

張介賓《景岳全書》云:“凡治小便不禁者，故方多用固澀，此固宜然。然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標之意，而作塞源之道也……故治水者必須治氣……宜以參、芪、歸、術(shù)之屬為之主，然后相機加以固澀之劑為之佐，庶得治本之道，而源流如度[4]。 ”脾腎雙補，方得源流如度。故臨床治療中史老師常選用補中益氣湯合縮泉丸加減。補中益氣湯源于李東垣的《脾胃論》，方中黃芪用量最多，為君藥，取其補益中氣，升陽固表的功效，以太子參、白術(shù)為臣藥，取其以補氣健脾功效，三藥合用，加強黃芪補益中氣的能力，中氣上升，脾氣健旺，運化正常；茯苓祛邪扶正，利水而不傷正氣，標本兼顧，為治療脾氣虛的輔佐藥；枳殼、檳榔理氣行氣以恢復(fù)脾胃樞利之機，配伍柴胡、升麻以升舉陽氣。縮泉丸出自《魏氏家藏方》，由天臺烏藥、益智仁、山藥組成，具有溫腎驅(qū)寒，縮尿止遺之效，主治下元虛寒證[5]。益智仁辛溫，歸脾腎經(jīng)，長于溫補脾腎，既補益中氣又補腎止遺；烏藥歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，溫腎散寒，可以使尿液濃縮，尿量減少；山藥補益脾腎之氣，能顯著改善膀胱功能。三藥合用能祛除膀胱及腎間寒冷之氣，止小便頻數(shù)。桑螵蛸固澀止遺又能補腎助陽，與海螵蛸合用增強收斂固澀能力，為治療遺尿的良效藥；金櫻子補腎助陽、固精縮尿，又加雞內(nèi)金、焦山楂以澀精止遺、消食助運。此外史老師常常加以蒼術(shù)、佩蘭等以燥濕運脾，砂仁溫運脾陽，既可防止藥物過于補而導(dǎo)致氣機郁滯，又可以燥化水濕，溫運脾陽，減輕遺尿。諸藥共奏補腎運脾，固攝止遺的功效。

3.2 加減用藥規(guī)律

史老師認為小兒遺尿的治療還應(yīng)注重兼癥，合理隨癥加減用藥方能療效突出。小便頻數(shù)，頑固不盡加覆盆子以增強腎氣的固攝能力，《本草通玄》云：“覆盆子，甘平入腎，起陽治痿，固精攝溺，強腎而無燥熱之偏，固精而無疑澀之害，金玉之品也?！币姑螺^深，喚之不易醒者加麻黃以醒腦開竅，現(xiàn)代藥理學證明麻黃可促使大腦中的尿意通道早期形成，提高大腦對于夜尿警覺點的興奮程度[6]。心神不寧，易驚醒者加煅龍骨、煅牡蠣、遠志定驚安神；大便秘結(jié)加火麻仁、瓜蔞、決明子以潤腸通便；體型瘦小，不思飲食者，加炒麥芽、炒谷芽、炒神曲以消食化積。

4 典型案例

患兒，田某， 女，10 歲，學生，2019 年11 月30 日初診，患兒母親代訴：患兒近2 月來每晚睡中遺尿，初起時每晚1 次，近1 周來因家長責罵每晚2-3 次，睡眠沉，不易叫醒，且日間尿頻，甚則不能自控。西醫(yī)治療未見明顯緩解，平素易感冒，怕冷，動則多汗，面色偏黃，納食差，小便清長，大便稍稀，體型偏瘦。舌淡苔白膩，脈沉細而無力。查體未見明顯異常，血、尿常規(guī)未見明顯異常。四診合參，中醫(yī)診斷：小兒遺尿，證型：脾腎兩虛證，治則：補腎運脾，固攝止遺。予以補中益氣丸合縮泉丸加減。處方:炙黃芪12g、太子參8g、茯苓10g、白術(shù)10g、麩炒枳殼8g、檳榔8g、蜜麻黃8g、五味子10g、益智仁10g、山藥10g、烏藥8g。覆盆子8g、金櫻子8g、砂仁8g、雞內(nèi)金6g、桑螵蛸8g、海螵蛸15g、炒谷芽10g、炒麥芽10g、焦山楂8g。共7 劑， 每日1 劑， 顆粒劑開水沖服，一日兩次，每次約100mL。同時囑家長注意患兒飲食，少食生冷刺激食物，睡前2 小時禁食，注意關(guān)心孩子，勿責罵，減輕孩子心理負擔，按時服藥，定期復(fù)診。

2019 年12 月7 日復(fù)診， 其母訴患兒服藥后，遺尿次數(shù)較前明顯減輕，每2-3 晚一次，白日小便次數(shù)減少，飯量較前增多，但大便仍稀溏，舌淡苔白滑，脈沉細。故在原方基礎(chǔ)上去茯苓、白術(shù)，加蒼術(shù)8g 以燥濕運脾，加豆蔻8g 化濕行氣，5 劑，用法、飲食、調(diào)護同上。

2019 年12 月17 日三診，患兒母親訴近10 日內(nèi)遺尿1 次，納食正常，大便正常，舌淡苔薄白，脈浮緩。為鞏固治療，二診方不作調(diào)整，5 劑，用法、飲食、調(diào)護同前。1 月后電話回訪，患兒母親訴諸癥全無，效果明顯。

按語：患兒平素體虛，易感冒，子病及母，肺氣虛引起脾氣虛，反復(fù)外感使脾氣受損，中氣下陷，脾氣固攝能力減弱，膀胱失約，小便自遺。氣虛不能固表，故自汗出，動則多汗。同時家長責罵易使患兒受驚，驚恐傷腎，恐則氣下，腎氣下陷，不能固攝水道而致遺尿，故治療中脾腎同治。二診方中史老師基于本案之病機與用藥后的癥狀改變，去白術(shù)、茯苓等補脾之藥，加蒼術(shù)以燥濕健脾，《本草崇原》書中云:“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)；欲補運相兼，則相兼而用?！奔佣罐⒁曰猩辖?jié)駳?，配合砂仁化中下焦?jié)駳?，從而止瀉；三診時繼續(xù)鞏固治療，藥證符合，效果明顯。

5 小結(jié)

綜上所述，史老師認為小兒遺尿病主要責之于脾腎兩虛，膀胱失約，臨床治療時，應(yīng)謹守病因病機，調(diào)后天而補先天，注重調(diào)理整體機能，祛邪而不傷正，隨證加減。此外史老師強調(diào)家長的配合對本病的治療也至關(guān)重要，家長應(yīng)注意掌握小兒夜間排尿規(guī)律，定時喚醒小兒排尿；飲食上勿食生冷刺激類食物，多食清淡富有營養(yǎng)的食物，睡前2 小時禁止食水；勿使小兒過于勞累，同時不要責罵患兒，要耐心教育，減輕心理負擔，這對遺尿的治愈也很有幫助。筆者認為史老師在治療小兒遺尿癥時脾腎同治，運脾以補中氣，補腎以固膀胱，藥物及預(yù)防調(diào)護相互配合，隨癥加減，用藥謹慎，效果明顯，值得推廣。