張明雨，賈育新*，柴瑞婷，范珉玨，康永強(qiáng)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州)

0 引言

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC) 是一種常見(jiàn)的炎癥性腸病，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，伴有粘液膿血便和里急后重[1]。該病病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，易發(fā)結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)腸癌[2]，給患者在生理和精神等方面帶來(lái)極大不便。應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療潰瘍性結(jié)腸炎的方式有很多，臨床以氨基水楊酸類(lèi)制劑為主，其藥理機(jī)制主要是通過(guò)作用于腸道粘膜來(lái)抑制前列腺素和白三烯合成來(lái)抗炎，可以有效控制病情，但其胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等副作用較多，長(zhǎng)期服用甚至?xí)鸩糠只颊邍?yán)重腎功能損傷[3]。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的核心和特色，通過(guò)辨別分析UC 發(fā)展階段病理變化的本質(zhì)將其分為不同證候，確定相應(yīng)的治療方法。研究顯示中醫(yī)辨證治療本病已取得較好的臨床療效，可以提高免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)，發(fā)展前景廣闊[4-5]。

1 中醫(yī)病名

潰瘍性結(jié)腸炎最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱(chēng)為“腸澼”。《素問(wèn)太陰陽(yáng)明論篇第二十九》云：“入五臟則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！薄峨y經(jīng)》稱(chēng)其為“大瘕泄”。隋代巢元方在《諸病源候論·痢病諸候》中首次提出“久痢”、“休息痢”的概念?！胺蚓盟攘≌摺爝B滯涉引歲月，則為久痢也”、“腸胃虛弱……故其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”。清代周學(xué)霆《三指禪》云：“《素問(wèn)》謂之腸澼；《難經(jīng)》謂之里急后重；漢謂之滯下；晉謂之秋燥；至唐方一謂之痢。”這總結(jié)了其病名的演變經(jīng)過(guò)。2017 年《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[6]將本病歸于中醫(yī)“久痢”范疇。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)將UC 病因分為外感、內(nèi)傷兩個(gè)方面。其中外感主要是指六淫之邪，內(nèi)傷則包括了飲食不節(jié)(潔)、情志失調(diào)及素體臟腑虛損。席作武教授[7]將該病病因歸于脾胃虛弱為主，感受外邪為輔。李軍祥教授[8]認(rèn)為人們高蛋白、高熱量、高脂肪飲食易導(dǎo)致UC 多發(fā)和復(fù)發(fā)。陸金根教授[9]提出保持良好的飲食習(xí)慣和情緒可防止UC 發(fā)作。

本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證[10]。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰濕困阻中焦、結(jié)于腸腑，損傷腸絡(luò)，從而導(dǎo)致本病發(fā)生，此為本虛。素體正氣不足或脾胃虛弱易外感濕熱之邪，或過(guò)食肥甘厚膩使脾胃內(nèi)生濕熱。濕邪重濁黏滯腸中，郁而化熱致大腸運(yùn)化失司，氣滯血瘀、腸絡(luò)損傷，此為標(biāo)實(shí)。周福生教授[11]認(rèn)為脾虛為發(fā)病之本；濕邪阻滯氣機(jī)，郁而化熱為標(biāo)。潘洋教授[12]指出本病虛實(shí)夾雜，要明確病機(jī)，標(biāo)本同治。田德祿教授[13]認(rèn)為脾虛與濕熱相互影響，貫穿疾病始終。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未明確UC 的病機(jī)，認(rèn)為其是在遺傳、環(huán)境、心理等多種因素的共同影響下，引起腸黏膜局部潰瘍而發(fā)病[14]。腸黏膜上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞間隙增寬，致使病原菌及其毒素進(jìn)入導(dǎo)致炎癥發(fā)生[15]。機(jī)械屏障損傷誘發(fā)了免疫屏障紊亂，抑制炎性因子分泌缺失使免疫細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)高水平促炎細(xì)胞因子進(jìn)入腸黏膜固有層，誘發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答對(duì)體內(nèi)外正常刺激產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)[16]。神經(jīng)內(nèi)分泌激素腦腸肽分泌紊亂，作用于腸黏膜免疫系統(tǒng)，促進(jìn)其對(duì)腸道菌群的免疫應(yīng)答，引起多種促炎性因子的釋放，且白細(xì)胞介素-6(IL-6)過(guò)度表達(dá)可影響腸上皮細(xì)胞電解質(zhì)的分泌，使其通透性增加， 從而使中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)到炎癥部位[17]。

3 辨證論治

3.1 清熱化濕、調(diào)和氣血法治療UC 大腸濕熱證

大腸濕熱證的主要癥狀有腹痛腹瀉、里急后重、黏液膿血便，兼有肛門(mén)灼熱感、腹部脹滿、小便短赤和口干口苦；舌紅、苔黃膩、脈滑。治法為清熱化濕、調(diào)和氣血。陳鵬[18]認(rèn)為該證多為濕熱之邪結(jié)于腸腑，應(yīng)用黃連、黃芩等清熱燥濕和苦參、秦皮等清熱凉血之藥。喬峰等[19]認(rèn)為葛根芩連湯配合針刺治療大腸濕熱型UC 患者，能改善其腸道癥狀、全身癥狀、黏膜病變分級(jí)水平。代秋穎等[20]回顧性研究了104 例大腸濕熱型UC 患者的療效也證明相比于美沙拉嗪，祛風(fēng)勝濕方效果更佳。

3.2 益氣健脾、化濕和中法治療UC 脾虛濕困證

脾虛濕困證的主要癥狀有脘腹脹滿、腹瀉便溏、完谷不化，或夾有黏液膿血便、白凍較多，或白多赤少，兼有肢體困倦、納差食少；舌淡紅，舌邊有齒痕、苔薄白膩；脈細(xì)弱或細(xì)滑。治法為益氣健脾、化濕和中。田振國(guó)教授[21]認(rèn)為健脾益氣、化濕升清為首選之法，參苓白術(shù)散加減可以治療脾虛濕困型UC，若濕從熱化酌情加黃芩、黃連、黃柏等；若濕從寒化加干姜、白豆蔻等。艾宗雄[22]使用益氣健脾化濕之法治療42 例脾虛濕困型UC 患者，其中醫(yī)證候總積分相比于治療前的總積分明顯降低，證明益氣健脾是脾虛濕困型 UC 的有效治法。

3.3 溫中補(bǔ)虛、清熱化濕法治療UC 寒熱錯(cuò)雜證

寒熱錯(cuò)雜證的主要癥狀有腹部疼痛綿綿、肛門(mén)灼熱、下痢稀薄且?jiàn)A雜粘凍，易反復(fù)發(fā)作。兼有畏寒怕冷、口渴不欲飲水、饑不欲食。舌質(zhì)紅，或淡紅、苔薄黃、脈弦，或細(xì)弦。治法為溫中補(bǔ)虛、清熱化濕。胡偉婷[23]通過(guò)單獨(dú)給予美沙拉嗪緩釋顆粒和予美沙拉嗪緩釋顆粒合烏梅丸加減兩種方法分別治療30 例寒熱錯(cuò)雜型UC 患者，1 個(gè)療程后對(duì)中醫(yī)證候積分和腸鏡下粘膜病理表現(xiàn)兩個(gè)方面進(jìn)行療效比較，結(jié)果可見(jiàn)后組治療的臨床療效更好。鄭麗紅等[24]證明同時(shí)使用由苦參、黃連、兒茶、地榆炭、白及、敗醬草等藥物組成的愈腸栓和溫針灸治療寒熱錯(cuò)雜型UC 患者能明顯修復(fù)腸粘膜，促進(jìn)其愈合，改善臨床癥狀。

3.4 疏肝理氣、健脾化濕法治療UC 肝郁脾虛證

肝郁脾虛證的主要癥狀有情緒焦慮不安或抑郁，常因情志因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，腹痛即瀉、瀉后痛減，或有黏液便。兼有飲食減少，或腹部脹滿，有腸鳴音，或排便不爽。舌淡紅，苔薄白；脈象弦或弦細(xì)。治法為疏肝理氣、健脾化濕。謝晶日教授[25]根據(jù)該證型的特點(diǎn)，認(rèn)為應(yīng)采用“抑木扶土以治其本”的基本治則，兼以“慎用寒凉、調(diào)氣行血”、“重視調(diào)養(yǎng)、固本生源”，以痛瀉要方、柴胡疏肝散、參苓白術(shù)散等經(jīng)典方化裁自擬方藥治療。吳萍建[26]使用柴芍六君湯對(duì)60 例肝郁脾虛型UC 患者進(jìn)行治療并對(duì)其主要臨床表現(xiàn)評(píng)分，得出柴芍六君湯可以有效調(diào)節(jié)和改善患者肝脾功能，減輕臨床癥狀的結(jié)論。

3.5 健脾益腎、溫陽(yáng)化濕法治療UC 脾腎陽(yáng)虛證

脾腎陽(yáng)虛證的主要癥狀有腹痛喜溫喜按，或久瀉不止，大便稀，或大便夾有白凍，或伴有完谷不化，甚至滑脫不禁。兼有腹部脹滿、食少納差、形寒肢冷、腰膝酸軟。舌淡胖，或有齒痕，舌苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)。治法為健脾益腎，溫陽(yáng)化濕。朱瑩教授[27]根據(jù)脾胃的生理特性，以及“虛”“瘀”病機(jī)的證候特點(diǎn)，認(rèn)為用藥應(yīng)在顧護(hù)脾腎之陽(yáng)，恢復(fù)脾腎功能之余，同時(shí)兼活血化瘀之法。謝晶日教授[28]認(rèn)為應(yīng)該以溫腎健脾，固腸止瀉為脾腎陽(yáng)虛型UC 的治療原則，兼以“慎用寒凉、調(diào)氣和血”、“重視預(yù)后、調(diào)護(hù)固本”之則。

4 結(jié)論與展望

辨證論治首見(jiàn)于《傷寒雜病論》，是中醫(yī)學(xué)臨床治療的基本原則。通過(guò)分析疾病的病因、性質(zhì)等概括出某種性質(zhì)的證，并根據(jù)其確定相應(yīng)的治法，可以更全面深入地認(rèn)識(shí)疾病，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療。本文對(duì)UC 發(fā)展過(guò)程中不同階段提出不同的治法，辨病與辨證相結(jié)合，將重點(diǎn)放在“證”的區(qū)別上，而不是“病”的異同，即中醫(yī)“同病異治”的方法，可以拓寬臨床治療思路，提高臨床療效。但中醫(yī)辨證易受主觀因素影響，辨證分型易因人而異。在今后的臨床和中應(yīng)制定更明確的分型標(biāo)準(zhǔn)和詳細(xì)的中醫(yī)評(píng)分機(jī)制，并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，為中醫(yī)辨證論治提供更客觀的依據(jù)，研究使之科學(xué)化、現(xiàn)代化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用藥物如氨基水楊酸類(lèi)制劑對(duì)改善潰瘍性結(jié)腸炎臨床癥狀方面具有一定療效，但易產(chǎn)生惡心、頭暈、腹痛等不良反應(yīng)、毒副作用和激素依賴。干細(xì)胞移植、糞菌移植等新興治療方式仍在研究中。干細(xì)胞移植技術(shù)是指將多向分化潛能的原始細(xì)胞經(jīng)實(shí)驗(yàn)室分離、培養(yǎng)后注入患者體內(nèi)，以此來(lái)重建結(jié)腸功能。在相關(guān)文獻(xiàn)中稱(chēng)干細(xì)胞沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，可以顯著提高UC 患者的存活率。但其規(guī)范性和安全性仍需要大量試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。糞菌移植能夠快速改善臨床表現(xiàn)，但對(duì)實(shí)施條件和人群選擇有很高要求，其技術(shù)還在實(shí)驗(yàn)進(jìn)展階段。近年來(lái)研究表明，中醫(yī)從細(xì)胞因子、信號(hào)通路、microRNA、腸道菌群、針刺療法等方面治療UC 進(jìn)展迅速，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)控信號(hào)通路、調(diào)整患者免疫狀態(tài)等多種機(jī)制，將現(xiàn)代科學(xué)手段和祖國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)合，為中醫(yī)治療UC 提供新的方向。