陳威，石以石則，王俊峰

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,貴州 貴陽(yáng)；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科,四川 瀘州)

0 引言

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期短、傳染性強(qiáng)、傳播速度快、易于流行，在老年人和慢性病患者中可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效抗病毒藥物。王俊峰教授從事呼吸系統(tǒng)疾病防治工作近30 年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)流感的治療有獨(dú)到見(jiàn)解，自創(chuàng)焦絡(luò)理論，指導(dǎo)臨床治療，療效顯著。筆者有幸隨師待診，稍有所獲，予經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以飱讀者。

在中醫(yī)歷代典籍中雖沒(méi)有流感的確切病名，但結(jié)合其發(fā)熱、惡寒、乏力、咽痛、頭痛、周身酸痛、咳嗽、咯痰、腹痛、腹瀉、易于傳染流行等臨床特征，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“時(shí)行感冒”范疇?！端貑?wèn)·骨空論》即有：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。”的記載；《諸病源候論》曰：“非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，病有長(zhǎng)少，率相近似者，此則時(shí)行之氣也?！?；清代林佩琴在《類證治裁》中更明確提出：“時(shí)行感冒， 寒熱往來(lái)， 傷風(fēng)無(wú)汗?！闭f(shuō)明中醫(yī)學(xué)在幾千年的臨證實(shí)踐中，早已開(kāi)始認(rèn)識(shí)并治療流感。因此，我們不應(yīng)妄自菲薄，而應(yīng)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中探索出針對(duì)流感行之有效的方法。

1 焦絡(luò)理論對(duì)時(shí)行感冒的認(rèn)識(shí)

1.1 癘氣客犯，三焦不通

時(shí)行感冒屬“疫病”范疇，其發(fā)病“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，由于感邪有輕重，正氣有強(qiáng)弱，四時(shí)六氣有別，故癥狀有微甚，脈證有差異；然疫癘之氣傳經(jīng)入絡(luò)，阻滯人體經(jīng)脈氣機(jī)，則總有氣血失暢、營(yíng)衛(wèi)不達(dá)的表現(xiàn)。《難經(jīng)》說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比篂榭v貫胸腹的孤府，“主持諸氣，有名無(wú)形”，為人體氣血運(yùn)行之通路；癘氣客犯，首入三焦，并通過(guò)三焦流行周身；癘氣阻滯，則三焦之氣不通，氣血營(yíng)衛(wèi)失暢，變癥迭出。癘氣彌漫三焦，正邪交爭(zhēng)劇烈，則見(jiàn)發(fā)熱；三焦氣機(jī)不利，衛(wèi)氣不能布達(dá)體表，故有惡寒；氣血運(yùn)行不暢，四肢百骸失養(yǎng)，則乏力；氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈不通，則周身酸痛；三焦閉阻，肺失宣肅，故咳嗽；正氣抗邪，中焦失于運(yùn)化，則納差、腹瀉。三焦不通，氣機(jī)不利，為時(shí)行感冒發(fā)病的必要前提。

1.2 癘氣傷陰，腎水不足

疫癘之邪屬溫病范疇，其性偏熱，易傷陰津[2]。《靈樞·本藏》曰：“腎合三焦膀胱?！睂O桂芝認(rèn)為：“三焦根于腎，斡旋于肝脾，出于心肺?！盵3]三焦通于腎，三焦之根出于腎中，為陰陽(yáng)之本；癘氣客犯，正邪交爭(zhēng)，三焦火盛，傷陰耗氣，則腎水不足，病情遷延。腎陰被傷，火熱無(wú)制，相火上攻，則咽痛、結(jié)膜充血；陰傷津虧則干咳少痰或無(wú)痰；腎虛攝納無(wú)權(quán)，肺氣不能斂降，則呼吸淺快、喘息氣促；腎處下焦，化生元?dú)?，蒸騰氣血，為三焦通利之本，腎虛則三焦生化無(wú)源，臟腑生克制化失常，而見(jiàn)各器官功能障礙。

1.3 疫癘內(nèi)阻，玄絡(luò)閉塞

《靈樞·本藏》說(shuō)：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“玄府者，謂玄微府也，無(wú)物不有......乃其出入升降之門(mén)戶道路也?！比?、經(jīng)絡(luò)、玄府，共同構(gòu)成人體氣血陰陽(yáng)上暢下達(dá)的基本通路；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！币甙O內(nèi)阻，三焦不通，氣機(jī)不利，則氣血周流壅滯，玄府經(jīng)絡(luò)閉塞，而見(jiàn)重癥、危癥。玄絡(luò)閉阻，精神不能出于諸竅，神無(wú)所主，可見(jiàn)嗜睡、譫語(yǔ)、昏迷等神志異常表現(xiàn)；玄絡(luò)閉塞，臟腑氣機(jī)失常，可加重器官功能衰竭；氣血周流停滯，使肺不主氣、心不主血，可發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致患者死亡。

綜上，王師提出時(shí)行感冒的基本病機(jī)為三焦不通、腎水不足、玄絡(luò)閉塞。

2 基于焦絡(luò)理論治療時(shí)行感冒

2.1 治療方向

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，在辨明證機(jī)本質(zhì)的基礎(chǔ)上確定治療大法，指導(dǎo)遣方用藥[4]，才能藥到病除，沉疴立起。王俊峰教授在確定時(shí)行感冒基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，提出其治療應(yīng)當(dāng)“通三焦、補(bǔ)腎水、開(kāi)玄絡(luò)”，使三焦通暢、腎水充盈、玄絡(luò)暢達(dá)，則氣血陰陽(yáng)周流不息，營(yíng)衛(wèi)正氣抗邪有力，正勝邪去而疾病自愈。

2.2 治療基礎(chǔ)方—柴萸湯

基于“通三焦、補(bǔ)腎水、開(kāi)玄絡(luò)”的基本治則，王師自創(chuàng)中和柴萸湯用于臨床治療。柴萸湯基礎(chǔ)方如下：柴胡：25g，山茱萸：50g，肉桂：6g，赤芍：12g，熟地：30g，黃柏：10g，白術(shù)：25g，甘草：12g。方中柴胡之用，一則和解少陽(yáng)而入三焦，二則宣散疏利以暢氣機(jī)，可通三焦、開(kāi)玄絡(luò)為君；山茱萸酸澀微溫，入下焦以補(bǔ)肝腎，使腎水充盈、三焦有根，與柴胡同為君藥，使散不傷正，補(bǔ)不留邪。桂芍之伍，協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)表里，暢達(dá)臟腑陰陽(yáng)，使機(jī)體氣血和調(diào)、開(kāi)泄有度。地柏相須，瀉相火而補(bǔ)腎水，與山茱萸同用，使腎精充盛，化源有度，焦絡(luò)有根；白術(shù)甘苦，補(bǔ)中燥濕，能升清陽(yáng)而降濁陰，與甘草合用，有補(bǔ)土覆火制水之功，可平調(diào)一身水火陰陽(yáng)。以上諸藥之用，通三焦?fàn)I衛(wèi)氣血，使邪不能壅；調(diào)周身臟腑陰陽(yáng)，而正能自復(fù)，為通三焦、補(bǔ)腎水、開(kāi)玄絡(luò)之基礎(chǔ)用藥。

2.3 隨癥加減

體病相關(guān)[5]，時(shí)行感冒的發(fā)生不僅與感受疫癘之氣有關(guān)，同時(shí)受到個(gè)體體質(zhì)差異的影響，故流感病程中有偏于肺衛(wèi)者、偏于脾胃者或結(jié)于少陽(yáng)者，或夾瘀或伴氣虛或伴津虧者，同病異證者不知凡幾；因而時(shí)行感冒臨證治療，應(yīng)在把握基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情對(duì)柴萸湯隨癥加減：(1)正邪交爭(zhēng)而見(jiàn)高熱者，可增加柴胡用量至30g，加葛根50g，蘆根、白茅根各30g，大劑柴胡解肌退熱、石膏清熱瀉火，蘆根入上焦清氣分熱而除煩，葛根運(yùn)中焦退熱生津又升清，白茅根利下焦清血分熱可利尿，五藥并舉，清泄三焦邪熱；(2)經(jīng)脈阻滯頭身疼痛者，改肉桂為桂枝15g，加葛根50g，伸筋草15g，舒筋草30g，桂葛之伍解肌舒筋，兩草之用通經(jīng)除痹，四藥合用，可解肌舒筋活絡(luò)止痛；(3)上焦不利喘息氣短者，加炙麻黃8g，杏仁12g，瓜蔞皮12g，麻黃杏仁，一升一降，瓜蔞皮寬胸理氣，三藥可復(fù)上焦宣肅之功而喘息自緩；(4)中焦失運(yùn)見(jiàn)腹瀉者，加吳茱萸6g，高良姜、防風(fēng)各12g，共奏健脾復(fù)運(yùn)止瀉之功；(5)三焦水道不利周身水腫者，加附子30g，干姜15g，桂枝12g，茯苓、益母草、川牛膝各15g，附、姜、桂溫陽(yáng)化氣，苓、草、牛膝利水滲濕，共用可增強(qiáng)化氣活血行水之力；(6)水濕不運(yùn)，痰白質(zhì)黏之痰濕咳嗽，加法夏12g，石菖蒲、陳皮各15g，法夏、陳皮燥濕化痰，石菖蒲豁痰化濕，共用可滌蕩寒濕頑痰；(7)熱邪傷津，痰少而黃之熱痰咳嗽，加矮地茶50g，桑白皮、瓜蔞皮各15g，矮地茶化痰止咳利濕、桑白皮瀉熱化痰、瓜蔞皮理氣寬胸，合用則氣順痰化熱消；(8)火熱上攻之咽痛咳嗽者，加木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果、胖大海、牛蒡子、玄參各12g，西青果、胖大海、牛蒡子均清熱利咽之品，直折上攻之火，玄參養(yǎng)陰，可潤(rùn)已傷之陰，木蝴蝶、金沸草疏肝理氣，使氣機(jī)暢達(dá)，則邪不能壅結(jié)于咽喉；(9)火熱內(nèi)盛之心煩胸悶者，加梔子12g，淡豆豉15g，香附15g，梔子豉湯除煩宣郁，香附疏肝解郁，共奏除煩安神之功；(10)火熱迫血妄行，見(jiàn)咯血、鼻血等出血癥狀時(shí)，加仙鶴草、白芍各50g，拳參30g，仙鶴草、白芍收斂止血，拳參清熱止血，共用可增強(qiáng)止血之力；(11)玄絡(luò)不暢胸脅悶痛者，加姜黃、郁金各12g，川芎15g，三藥合用，有活血行氣之功；(12)玄絡(luò)閉塞，神無(wú)所主而見(jiàn)嗜睡、神昏、譫語(yǔ)者，可予安宮牛黃丸、牛黃清心丸開(kāi)竅安神，使玄絡(luò)通則神可出。

長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，王師堅(jiān)持“三焦不通、腎水不足、玄絡(luò)閉塞”的基本病機(jī)，堅(jiān)定“通三焦、補(bǔ)腎水、開(kāi)玄絡(luò)”的治療原則，指導(dǎo)流感治療，根據(jù)患者病情，予柴萸湯隨癥加減，使方證相得，極大提高了流感治療療效，值得臨床推廣實(shí)踐。

3 典型病例

李某，女，43 歲，2019.02.23 就診。1 周余前，患者受凉后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫38.7℃，頭痛、周身酸痛，咽癢、干咳無(wú)痰；患者自服“頭孢克肟、利巴韋林”治療后，周身酸痛緩解，自測(cè)體溫37.9℃，頭痛，乏力，咽痛，咳嗽陣作，痰黏難咯，精神可，納眠差；舌偏紅，苔薄膩，脈細(xì)。查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗。中醫(yī)診斷：時(shí)行感冒，治法：通三焦、補(bǔ)腎水、開(kāi)玄絡(luò)，處方：柴萸湯加減，藥用：柴胡：30g，山茱萸：50g，桂枝：15g，赤芍：12g，熟地：30g，黃柏：10g，白術(shù)：25g，甘草：12g，葛根50g，蘆根30g，白茅根30g，木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果12g，矮地茶50g。3 劑，水煎服，一日一劑，每日三次。

二診：2019.02.26，體溫正常，頭痛、咽痛、咳嗽、咯痰基本緩解，稍感乏力；精神納眠可；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音清。病邪已去，焦絡(luò)未暢，去諸隨癥加藥，以柴萸湯基本方4 劑煎服善后。

按：患者自服藥物治療后仍有低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、痰黏難咯，乃正邪交爭(zhēng)，阻滯三焦，氣血不暢、郁火上攻、肺失宣肅，故見(jiàn)上癥；王師立足“三焦不通、腎水不足、玄絡(luò)閉塞”的基本病機(jī)，予柴萸湯暢達(dá)焦絡(luò)，加大柴胡用量聯(lián)合三根湯清透三焦邪熱，木蝴蝶、金沸草、西青果利咽止痛，桂枝配葛根解肌舒筋，矮地茶化痰止咳，諸藥合用，直指病機(jī)，使三焦通、腎水足、玄絡(luò)開(kāi)則諸癥自愈；及后患者諸癥皆緩，唯余乏力，故予柴萸湯基礎(chǔ)方暢達(dá)焦絡(luò)，調(diào)護(hù)固本。