李勝男，羅利俊,2

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

糖尿病周圍神經(jīng)病 (diabetic peripheral neuropathy， DPN)是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變并非均由高血糖引起的， 部分患者可能合并慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)是一種由免疫介導(dǎo)的可累及感覺運動的炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病[1,2]，成人發(fā)病率為1.9/10 萬～7.7/10 萬[3]。目前發(fā)病機制尚不明確，無特異性致敏抗原，任何年齡均可罹患。CIDP 可分為經(jīng)典型和變異性。變異性包括純運動型、純感覺型、遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經(jīng)病、慢性免疫性多發(fā)性感覺神經(jīng)根叢病等[1]。CIDP 臨床診斷率不高，癥狀不典型者易誤診。我院2019 年7 月至2020 年7 月診治2 例以雙下肢麻木為首發(fā)癥狀的DM-CIDP 患者，病初曾誤診為糖尿病性周圍神經(jīng)病，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 案例一

病史摘要：患者，男性，61 歲，2019 年7 月17 日因“雙下肢麻木疼痛2 年余”入院。2017 年6 月患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，開始有疼痛及過敏感，以雙足為主，時伴肢體針刺樣疼痛，癥狀逐漸加重，1 年前發(fā)現(xiàn)有糖尿病，內(nèi)分泌科故考慮糖尿病周圍神經(jīng)病，降糖治療后雙下肢麻木未緩解。半年前開始出現(xiàn)雙手麻木伴無力，不能伸腕，影響日?；顒樱瑹o明顯肌肉萎縮。精神飲食睡眠可，二便正常。既往有糖尿病病史。有糖尿病家族史。

查體：感覺功能:小腿中段以下痛覺減退，手指尖痛覺敏感；雙下肢振動覺明顯減退。上肢近端肌力5 級，骨間肌萎縮，分指、屈指肌力4 級，拇指背屈不能；下肢近端肌力4 級，足背不能背屈、跖屈，肌力2 級，足尖足跟行走不能。肱二頭肌反射減弱，橈骨膜反射消失，膝反射消失，踝反射消失。指鼻試驗欠穩(wěn)準，閉目難立征(+)，輪替試驗(+)。余查體陰性。

輔助檢查：常規(guī)生化檢查均正常。免疫固定電泳等免疫相關(guān)指標均正常范圍。腦脊液生化：腦脊液蛋白:814mg/L，腦脊液白細胞計數(shù)7×106/L。腦脊液IgG 指數(shù)：1.0。肌電圖:NCV:右側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及雙側(cè)脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)CMAP 潛伏期延長、波幅降低伴傳導(dǎo)速度減慢，運動傳導(dǎo)F 波潛伏期延長。雙側(cè)腓總神經(jīng)運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)未引出。提示:多發(fā)性周圍神經(jīng)損害肌電改變，運動和感覺神經(jīng)髓鞘伴軸索損害可考慮。心電圖等檢查未見異常。

診療經(jīng)過：診斷：(1)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(2)糖尿病性周圍神經(jīng)病。入院確診后，予以激素沖擊治療。激素沖擊治療后，患者四肢麻木無力較前好轉(zhuǎn)。小腿中段以下痛覺減退明顯恢復(fù)，手指尖痛覺敏感好轉(zhuǎn)，下肢深感覺較前恢復(fù)。分指、屈指肌力4+級，拇指背屈4 級，下肢肌力4 級，墊腳及足尖行走可。橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射較前恢復(fù)。

1.2 案例二

病史摘要：患者，男性，62 歲，2020 年7 月31 日因“雙下肢麻木乏力3 月”入院。10 余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，患者2020 年2 月中旬開始出現(xiàn)雙手雙足麻木，逐漸加重，到4 月份，患者出現(xiàn)雙側(cè)小腿酸痛，走路不穩(wěn)，1 月前患者于當?shù)蒯t(yī)院就診明確診斷為“2 型糖尿病性周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變”。給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療，癥狀未緩解，仍在逐漸加重出現(xiàn)雙足不能抬，雙手活動不靈活。精神飲食睡眠可，大小便如常。既往有腔隙性腦梗死、肺結(jié)節(jié)病史。有糖尿病家族遺傳病史。

查體：雙手及雙側(cè)下肢小腿中下/3 以下及雙足淺感覺減退，深感覺雙側(cè)腕部及膝關(guān)節(jié)以下震動覺消失，雙足背曲及跖屈肌力3+級，腱反射對稱減弱及消失，下蹲疲勞試驗(+)，Romberg 征(+)，雙下肢神經(jīng)根牽拉痛陽性，雙側(cè)腓腸肌壓痛(+)。余查體正常。

輔助檢查：肌電圖：EMG: 被檢肌未見明顯異常肌電。NCV:雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低、速度減慢伴傳導(dǎo)阻滯；右側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、速度減慢。伴感覺神經(jīng)傳導(dǎo)SNAP 波幅降低伴或不伴傳導(dǎo)速度減慢，運動傳導(dǎo)F 波潛伏期延長或未引出。提示:多發(fā)性周圍神經(jīng)損害肌電改變，運動和感覺神經(jīng)髓鞘損害可考慮。腦脊液檢查2020-08-04:白細胞計數(shù):5×106/L，腦脊液蛋白：1323mg/L 偏高，有蛋白細胞分離現(xiàn)象。常規(guī)生化、代謝指標、免疫相關(guān)檢測及常規(guī)檢查均正常范圍。

診療經(jīng)過：診斷：(1)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(2)糖尿病性周圍神經(jīng)??；(3) 2 型糖尿病性周圍血管病變；(4)糖尿病。明確診斷后，予以激素沖擊治療。治療后，患者麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢力量較前改善，走路不穩(wěn)較前緩解。

2 討論

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病的診斷標準：(1)癥狀進展超過8 周，慢性進展或緩解復(fù)發(fā)；(2)臨床表現(xiàn)為不同程度的對稱性肢體無力，少數(shù)為非對稱性(如MADSAM)，近端和遠端均可累及。四肢腱反射減低或消失，伴有深淺感覺異常；(3) 腦脊液蛋白-細胞分離；(4)電生理檢查提示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散；(5) 排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病；(6) 除伴IgM 型M 蛋白的DADS 外，大多數(shù)患者使用激素治療有效[1]。

兩例糖尿病患者均出現(xiàn)周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，癥狀為雙下肢遠端肢體對稱性感覺性損傷，伴運動受累表現(xiàn)，早期誤診為糖尿病性周圍神經(jīng)病。臨床上，合并有糖尿病病史的周圍神經(jīng)病并不一定就是糖尿病周圍神經(jīng)病。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)最具代表性[4]。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛，麻木，感覺異常等表現(xiàn)。神經(jīng)肌電圖檢查：電生理改變符合長度依賴性軸索性周圍神經(jīng)病的特點，即感覺神經(jīng)動作電位波幅減低，下肢遠端更明顯，傳導(dǎo)速度相對正常，一般無運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和異常波形離散[4]。

電生理檢查是周圍神經(jīng)病鑒別最核心的輔助檢查之一[5]。Gorson[6]指出肌電圖對診斷CIDP 有重要的指導(dǎo)價值。CIDP 的神經(jīng)電生理診斷要求嚴格，標準為至少符合1條[7,8]：A.運動神經(jīng)遠端潛伏期在2 條神經(jīng)中延長超過正常上限50%；B.2 條神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度低于正常上限的30%以下；C.2 條神經(jīng)的F 波潛伏期延長超過正常上限的30%；D.有2 條神經(jīng)F 波缺失且遠端CMAP 負向波幅≥20%正常下限，+另1 條以上神經(jīng)存在1 種以上其他脫髓鞘電生理特征；E.部分運動傳導(dǎo)阻滯:有2 條神經(jīng)CMAP 近端負向波幅較遠端負向波幅下降≥50%并且遠端負向波幅≥20%正常范圍下限，或者以上表現(xiàn)僅存在1 條神經(jīng)+1 條以上其他神經(jīng)存在1 種以上其他脫髓鞘電生理特征；F.≥2 條神經(jīng)的異常波形離散；G.≥1 條神經(jīng)遠端CMAP 時限延長。兩例患者肌電圖符合CIDP 神經(jīng)電生理的診斷標準。糖尿病周圍神經(jīng)病的肌電圖表現(xiàn)一般以軸索損害為主， 嚴重可在繼發(fā)脫髓鞘改變[9]， 但極少符合CIDP 的電生理診斷標準， 而部分CIDP 患者在晚期也可以出現(xiàn)軸索病變[10,11]，但仍以脫髓鞘改變?yōu)橹?。因此電生理學(xué)檢查可作為兩者的鑒別點之一。

雖然超過50%的糖尿病周圍神經(jīng)病患者也可出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象[12]， 但蛋白增高往往不顯著。而CIDP 患者中90%可以出現(xiàn)明顯的蛋白細胞分離現(xiàn)象，且腦脊液蛋白質(zhì)水平升高顯著[13]。因此，臨床上，往往可以結(jié)合肌電圖、腦脊液檢查來鑒別DPN 與CIDP。

糖尿病與CIDP 兩種疾病，雖然有相似的臨床癥狀，但無論是在病因病理還是病位、治療等方面都截然不同。但同時，糖尿病與CIDP 之間有緊密的內(nèi)在聯(lián)系?，F(xiàn)代臨床，越來越多的研究表明， 糖尿病患者合并CIDP 并不少見[14]，而CIDP中出現(xiàn)DM-CIDP 的概率也不低[15]。Sharma 團隊的一項前瞻性研究表明DM-CIDP 的發(fā)病率比非糖尿病患者高11 倍[16]。孫慶利等人報道了連續(xù) 36 例CIDP 中出現(xiàn)10 例DM-CIDP，占27.8%[11]。

早期采用糖皮質(zhì)激素治療CIDP 效果良好[17]。Rodriguez等[18]強調(diào)多種免疫因素參與該病進程， 免疫抑制是治療主要方法， 糖皮質(zhì)激素很可能是本病治療首選。2019 年神經(jīng)醫(yī)學(xué)會指南[1]指出糖皮質(zhì)激素治療是一線治療。對于癥狀較為嚴重的患者可選用激素沖擊后改口服，而對于癥狀較輕的患者可選擇口服激素治療。而對于糖尿病性周圍神經(jīng)病，治療以控制病因為主，免疫治療可加重臨床癥狀。糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者， 應(yīng)積極完善腦脊液、神經(jīng)電生理檢查， 警惕其是否合并CIDP， 避免僅診斷為DNP 而延誤治療，使患者獲益。

同一種疾病可有不同的表現(xiàn)癥狀。相似的癥狀也可以是不同的疾病。此之謂“同病異治，異病同治”。周圍神經(jīng)病的原因紛繁復(fù)雜，遺傳性、免疫性、中毒性、代謝性、感染性等因素均可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。所以，要透過臨床表現(xiàn)看清疾病本質(zhì)。臨床而言，癥狀定位，體征定性。臨床可以結(jié)合癥狀、肌肉萎縮、腱反射、深淺感覺障礙、受累分布等來確定病理類型。同時，肌電圖等檢查也起到至關(guān)重要的作用。早期，確定病理類型、做好鑒別診斷、明確病因?qū)τ诩膊≡\斷而言是重中之重。