闕振峰，張國輝

(相城區(qū)漕湖人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州)

0 引言

鎖骨具有參與上肢靈活運動、支持肩胛骨、固定上肢等功能，同時保護(hù)其下方通過的上肢動靜脈、神經(jīng)的作用。鎖骨骨折是最常見最普通的一種骨折約占全身骨折的2.6%-5%[1]。鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%[2-4]。臨床首選治療原則是對其進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法多種多樣?；仡櫺苑治鎏K州市相城區(qū)漕湖人民醫(yī)院骨科2016 年1 月至2020 年6月收治的32 例RobinsonⅡB 鎖骨骨折病人(其中ⅡB1 型 25 例，ⅡB2 型7 例)，行解剖鋼板螺絲釘內(nèi)固定，療效滿意，并且可有效減輕骨折疼痛、畸形愈合及預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組共計32 例，其中女性13 例，男性19 例；平均年齡38 歲 (16-78)歲；左側(cè)15 例，右側(cè)17 例。經(jīng)門、急診行肩關(guān)節(jié)DR 檢查均提示為鎖骨骨折RobinsonⅡB 鎖骨骨折病人(其中ⅡB1 型 25 例，ⅡB2 型7 例)。直接暴力所致閉合性骨折均為致傷因素，20 例為摔傷，12 例為車禍傷。受傷到手術(shù)時間平均(24-60)h。

1.2 手術(shù)方法

本研究組32 例病例均在臂叢+頸叢麻醉下行鎖骨骨折切開復(fù)位、解剖鋼板螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)前置肩胛骨后墊抬高肩部，鎖骨上沿皮膚langer’s 線切口長約6-8cm，切開皮膚后仔細(xì)辨認(rèn)鎖骨上皮神經(jīng)，清除斷端血腫及嵌入組織后復(fù)位骨折，盡量少剝離保護(hù)骨膜以最大限度減少血供的破壞，骨折復(fù)位后，合適放置鋼板至鎖骨前方位置鋼板螺絲釘內(nèi)固定。對于RobinsonⅡB2 型的粉碎性骨折，復(fù)位較大的骨折片于主干骨上使用螺絲釘固定，再復(fù)位小骨折片后放置鋼板于合適位置，螺絲釘固定。術(shù)中可根據(jù)碎骨片的情況做局部骨縫合法，即一枚至數(shù)枚不在鋼板上的螺絲釘固定碎骨片，或者用0 號可吸收縫線捆綁，注意骨折兩端固定的螺絲釘不要低于3 枚。沖洗并關(guān)閉切口，切口0.5%羅派卡因3-5mL局封緩解術(shù)后切口及骨折疼痛。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防使用抗生素應(yīng)用I 代頭孢類治療24～ 48 h，同時聯(lián)合脫水及消腫類藥物，僅3 例病人術(shù)后使用口服NAISD 止痛藥，每隔2 天換藥1 次。術(shù)后6h 開始緩慢握拳繃緊肌肉，術(shù)后1、2 天順序開始腕、肘關(guān)節(jié)運動。術(shù)后第3 天前臂旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動，3 天后開始肩關(guān)節(jié)鍛煉(上舉運動應(yīng)限制6 周外)，一周后循序漸進(jìn)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后疼痛分級6、24、72h 數(shù)字分級法NRS：7-10 分重度疼痛，4-6 分中度疼痛，1-3 分輕度疼痛，0 分不痛；1、3、6 個月肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評價。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分： 0-100 分，分值越高功能越好，低于70 分及時康復(fù)治療；術(shù)后3-12W 分別行DR評價骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組32 例病例手術(shù)后疼痛即明顯減輕，72h 后無疼痛，均在手術(shù)后6h 起進(jìn)行主、被動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉(上舉運動應(yīng)限制6 周外)，平均隨訪(6.25±2.52)個月。本研究病例組骨折平均愈合時間(3.25±0.36)個月。堅強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定裝置保護(hù)下能夠早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后兩側(cè)肩關(guān)節(jié)活動比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能按Constant-Murley 評分標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)良率100%，其中優(yōu)27 例，良5 例。解剖鋼板螺絲釘內(nèi)固定能夠可靠的恢復(fù)鎖骨長度、矯正其畸形成角以及鎖骨的旋轉(zhuǎn)，同時保證了骨折斷端良好愈合條件。

3 討論

3.1 治療目的

鎖骨中段骨折的目的使肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)到正常水平。最低限度的消除骨折疼痛、活動能力的喪失及防止畸形。鎖骨具有參與上肢靈活運動、支持肩胛骨、固定上肢等功能，同時保護(hù)其下方通過的上肢動靜脈、神經(jīng)的作用。此外，鎖骨具有形體上的美學(xué)外形。上肢運動伴隨著的鎖骨的上升、下降及旋轉(zhuǎn)，鎖骨是人體運動最頻繁的骨頭之一，骨折后最容易出現(xiàn)畸形愈合。

3.2 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療曾經(jīng)一度被作為鎖骨骨折主要方法。最常用的 “8”字鎖骨繃帶或懸吊帶。通常需要制動患側(cè)上肢2-6 周。臨床愈合4-6 周以后才能進(jìn)行運動或者重體力勞力。非手術(shù)治療病例往往可能出現(xiàn)短縮導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均勻，肌肉活動不協(xié)調(diào)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、無力及活動受限等，所以手術(shù)治療是目前最盛行的原因。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 髓內(nèi)固定(Intramedullary IM)

髓內(nèi)固定(IM)理論上是所有管狀骨均可選擇這種內(nèi)固定方式。IM 與鋼板內(nèi)固定相比具有潛在優(yōu)勢：切口比較小相對美觀、剝離組織較少、拆除內(nèi)固定相對方便，內(nèi)固定拆除后骨質(zhì)損失少。在過去40 年里，髓內(nèi)植物各式各樣的被運用(克氏針、彈性髓內(nèi)釘、 松質(zhì)螺釘?shù)鹊?。缺點：生物力學(xué)決定髓內(nèi)固定的抗彎扭效果不佳，對骨折斷端有一定的要求，滑移也是主要擔(dān)心的問題。

3.3.2 鋼板內(nèi)固定治療

RobinsonⅡ型鎖骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法是手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定，其臨床療效得到證實[3]。直接復(fù)位加壓固定骨折達(dá)到生物力學(xué)穩(wěn)定性，便于病人術(shù)后可更早進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。費晗等[4]認(rèn)為鋼板螺釘內(nèi)固定是目前臨床上主流的內(nèi)固定方式。解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折較重建鋼板內(nèi)固定治療更有優(yōu)勢，可明顯改善肩關(guān)節(jié)活動能力，且并發(fā)癥較低[5]。堅強(qiáng)的內(nèi)固定解剖鋼板螺絲釘可以促進(jìn)骨折I期愈合，并能持續(xù)的提供機(jī)械力學(xué)穩(wěn)定至骨折愈合。進(jìn)而避免肩關(guān)節(jié)活動功能下降，最大限度的降低骨折不愈合和畸形愈合的發(fā)生率。鋼板螺絲釘內(nèi)固定雖有諸多優(yōu)勢，但也存在一定并發(fā)癥，比如一個較大的手術(shù)切口，增加了切口感染可能性。本組病例無出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合及畸形愈合。筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該小心辨認(rèn)鎖骨上皮神經(jīng)，斷端血腫及嵌入組織清除復(fù)位骨折，盡量少剝離骨膜。鋼板前置下抗拉強(qiáng)度、應(yīng)力遮擋優(yōu)于鋼板上置， 其原因可能是鎖骨外側(cè)扁平， 從前方可置入較長的螺釘[6]。術(shù)后也應(yīng)該正確的指導(dǎo)病人康復(fù)治療(漸進(jìn)的關(guān)節(jié)功能鍛煉及愈合后注意事項)，我們認(rèn)為切口感染、骨折不愈合及畸形愈合是可防、可控的。

3.3.3 手術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是伴隨外科手術(shù)的永恒話題，也是病人擔(dān)心最多的，疼痛能使病人出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和或焦慮、煩躁的狀態(tài)，十分不利術(shù)后傷口的恢復(fù)，現(xiàn)臨床上止痛方法很多，如：口服或直接注射鎮(zhèn)痛藥物、PCIA(靜脈自控鎮(zhèn)痛)、硬膜外鎮(zhèn)痛等，PCIA 是目前手術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用最多最廣，但是大部分病人使用PCIA 后出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥，而且很多地區(qū)PCIA 不能納入醫(yī)保增加病人醫(yī)療費用，我們嘗試采用麻藥0.5%羅派卡因單次切口注射止痛，達(dá)到良好止痛效果。付君祚等[7]認(rèn)為0.5%羅派卡因局封鎮(zhèn)痛是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，不良反應(yīng)較少，較常規(guī) PCIA(靜脈自控鎮(zhèn)痛) 鎮(zhèn)痛方法更具優(yōu)勢。

對RobinsonⅡB 型鎖骨骨折行I 期解剖鋼板螺絲釘內(nèi)固定，可使骨折斷端得到堅強(qiáng)內(nèi)固定，保證肩關(guān)節(jié)能夠早期鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能得到盡早恢復(fù)；為骨折斷端提供良好愈合環(huán)境；切口局麻藥局封鎮(zhèn)痛協(xié)助減輕疼痛也是潛在的益處之一。