張雅玲，陸鳳

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都)

0 引言

排便是人類的基本生理需要，是維持生命的必要條件，便秘是指排便頻次減少，7 天內(nèi)排便次數(shù)少于2～3 次，糞便少且干硬，常有排便困難感覺(jué)的一種慢性消化道癥狀。白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，目前化療仍然是治療白血病的首要選擇。有研究表明，白血病患者接受化療后便秘發(fā)生率為40%～80%[1-2]。不僅給患者帶來(lái)心理及生理上巨大的痛苦，影響患者的正常生活質(zhì)量并導(dǎo)致焦慮等嚴(yán)重的心理障礙[3]，還可以引起患者腹脹、腹痛、食欲下降甚至肛裂，后者不僅導(dǎo)致病人排便時(shí)劇烈疼痛，還可誘發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致敗血癥。此外，便秘也是誘發(fā)白血病患者腦出血的一個(gè)高危因素[4-5]。而兒童由于本身年齡小，對(duì)便秘的認(rèn)知不足，缺乏有效的自主行為來(lái)減輕便秘這一癥狀，便秘給不同年齡的白血病患兒均帶來(lái)了痛苦。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外白血病患者化療期間便秘管理文獻(xiàn)的總結(jié)，以期對(duì)兒童白血病便秘癥狀管理提供指導(dǎo)。

1 便秘的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

便秘是臨床常見(jiàn)的胃腸道問(wèn)題，由于沒(méi)有理想的疾病標(biāo)志物，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義。便秘的初次界定源于1994 年的羅馬I 標(biāo)準(zhǔn)，2000 年制定了羅馬II 標(biāo)準(zhǔn)，2006 年制定了羅馬III 標(biāo)準(zhǔn)。2016 年最新版的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[6](Rome IV criteria) 將其更加全面的定義為以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合腸道應(yīng)激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS，腸易激綜合征是一類常見(jiàn)的功能性胃腸病，以慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹部不適伴有排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鳌?的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管患者可能存在腹痛和(或)腹脹癥狀，但不是主要癥狀。

診斷標(biāo)準(zhǔn)要求：(1) 確診前6 個(gè)月中至少有3 個(gè)月出現(xiàn)以下兩種及以上癥狀：①≥25%的排便存在費(fèi)力；②≥25%的排便存在糞便堅(jiān)硬；③≥25% 的排便存在大便不盡感；④≥25%的排便有直腸糞便嵌頓；⑤≥25%的排便需要人工取便；⑥每周排便次數(shù)＜3 次。(2)不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；(3)不符合IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 便秘研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外血液腫瘤患者便秘癥狀研究現(xiàn)狀

在便秘癥狀評(píng)估的研究中，直接根據(jù)患者主訴或由醫(yī)生的主觀判斷來(lái)識(shí)別便秘人群及評(píng)估便秘嚴(yán)重程度較為常見(jiàn)。2009 年在美國(guó)德州大學(xué)MD 安德森癌癥中心應(yīng)用便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表CRAS 對(duì)302 例入院患者進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示47%的患者處于便秘中高風(fēng)險(xiǎn)[7]。2011 耶魯大學(xué)兒童血液腫瘤科的一份研究中[8]，調(diào)查患兒化療后便秘發(fā)生率為57%，但尚無(wú)研究來(lái)制定合適的干預(yù)措施來(lái)減少這一癥狀。

2.2 國(guó)內(nèi)血液腫瘤患者便秘癥狀研究現(xiàn)狀

主要為成人研究，文獻(xiàn)類型多為綜述及橫斷面研究，對(duì)各種腫瘤患者便秘發(fā)生率為40%-80%。學(xué)者應(yīng)用不同評(píng)估工具對(duì)腫瘤患者便秘發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)，結(jié)果有明顯的差異。而對(duì)于兒童血液腫瘤患兒化療期間便秘癥狀監(jiān)測(cè)及管理暫未涉及。

3 化療患兒便秘的影響因素[9-12]

3.1 藥物因素

(1)化療藥物：一些化療藥物本身就能引起便秘，長(zhǎng)春新堿類藥物尤為常見(jiàn)。長(zhǎng)春新堿類具有神經(jīng)毒性，可引起腸道自主神經(jīng)功能障礙，從而引起麻痹性腸梗阻，導(dǎo)致肛門(mén)停止排便、排氣。(2)止吐藥物：患者在化療期間會(huì)使用到一些止吐藥物，5-HT 拮抗劑類止吐劑較為常見(jiàn)，如：格拉司瓊，這類藥對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，會(huì)導(dǎo)致排便反射引起的感覺(jué)刺激反應(yīng)變遲鈍，減慢腸蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致便秘。(3)導(dǎo)瀉藥等；便秘患者常常由于大便解不出而濫用導(dǎo)瀉藥或反復(fù)灌腸可造成腸蠕動(dòng)功能紊亂從而加重便秘。

3.2 飲食因素

化療后由于胃腸道反應(yīng)致進(jìn)食量少，腸內(nèi)容物不足以刺激正常蠕動(dòng)，或缺乏纖維飲食，飲水量不夠等，使得大便干結(jié)不易排出。

3.3 活動(dòng)量小

白血病系消耗性疾病，化療藥物毒副反應(yīng)大，患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，缺乏運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)減慢以致便秘。

3.4 排便習(xí)慣及姿勢(shì)改變

正常人多用蹲姿，利用重力和增加腹內(nèi)壓促進(jìn)排便?；熼_(kāi)始后7-10 天病人常處于骨髓抑制期，血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低下， 需絕對(duì)臥床防止出血，減少消耗。很多患者在床上大便，但患者對(duì)床上使用便盆不適應(yīng)，以致便秘。

3.5 排便動(dòng)力不足

排便時(shí)不僅需要肛門(mén)括約肌的舒張，而且還需要膈肌下降、腹肌收縮、屏氣用力來(lái)推動(dòng)糞便排出。白血病初治患者長(zhǎng)期貧血，疲乏無(wú)力，肛門(mén)括約肌、膈肌、腹肌收縮力減弱，使排便動(dòng)力不足，糞便殘留，發(fā)生便秘。

3.6 心理因素

患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)，抑制副交感神經(jīng)，抑制了胃腸蠕動(dòng)，發(fā)生便秘。

4 目前針對(duì)患者便秘的措施

4.1 飲食

進(jìn)食清淡易消化的飲食，多吃蔬菜、水果，多飲水。

4.2 活動(dòng)指導(dǎo)

(1)在患者身體能承受的情況下，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)；(2)腹部活動(dòng)：指導(dǎo)臥床時(shí)間稍長(zhǎng)患兒及家屬進(jìn)行科學(xué)腹部按摩，按摩時(shí)全身放松。每天餐后30min 左右，用雙手無(wú)名指、中指或食指，重疊于腹部，自腸行方向做環(huán)行按摩，從右下腹開(kāi)始向上、向左， 再向下順時(shí)針?lè)较虬茨?，每次持續(xù)20min左右，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，達(dá)到排便目的[12]。(3)便秘體操：第一節(jié)屈腿運(yùn)動(dòng)，取仰臥位，兩腿同時(shí)屈膝提起，使大腿貼腹，反復(fù)10 多次；第二節(jié)仰臥位、舉腿運(yùn)動(dòng)，兩腿同時(shí)舉起，膝關(guān)節(jié)保持伸直，然后慢慢放下，重復(fù)10 多次；第三節(jié)踏車運(yùn)動(dòng)，仰臥位，輪流伸屈兩腿，模仿踏車運(yùn)動(dòng)，伸屈運(yùn)動(dòng)范圍盡量大[13]。

4.3 藥物

目前，國(guó)內(nèi)外多推薦滲透瀉劑如乳果糖和聚乙二醇。一項(xiàng)多中心隨機(jī)、開(kāi)放研究中，將227 例8-18 歲功能性便秘患兒隨機(jī)分為聚乙二醇(福松)和乳果糖組，治療14 天，結(jié)果顯示兩組的糞便性狀和排便頻率(5-7 次/周)較治療前有顯著改善，前者更優(yōu)于后者[14]。

4.4 耳穴貼壓

有研究表明，中藥穴位貼敷對(duì)兒童便秘是安全、有效的，仍推薦穴位貼敷可以作為輔助治療兒童便秘的一種方法。穴位貼敷治療兒童便秘的穴位多選擇神闕穴[15-17]。

4.5 心理護(hù)理

解釋便秘可能發(fā)生的原因及時(shí)機(jī)，指導(dǎo)如何采取相關(guān)措施，緩解家屬及患兒的焦慮。

5 小結(jié)

白血病患者便秘發(fā)生率高，便秘是白血病患者腦出血、肛周感染等并發(fā)癥的重要誘因，應(yīng)引起足夠的重視[18]。在化療前予以相應(yīng)的護(hù)理目前所采用的方法主要是飲食管理，活動(dòng)指導(dǎo)以及藥物治療，但大多是便秘發(fā)生時(shí)采取措施。若能在化療前便采取相關(guān)措施以減少便秘的發(fā)生，可以減少患兒后期的痛苦以及肛裂等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒生活質(zhì)量。