蘇士濱，嚴(yán)冬雪(通訊作者*)，貝朝涌

(1. 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 桂林；2. 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四肢創(chuàng)傷手外科，廣西 桂林)

0 引言

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 最成功的骨科手術(shù)之一，是治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)或股骨頭壞死的有效手術(shù)選擇，可以緩解患者疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量[2]。隨著生活方式的改變、技術(shù)的進(jìn)步和較低的翻修率，THA 的患者變得越來越年輕[3]?；颊邔θy關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求不再僅僅與髖關(guān)節(jié)疼痛的緩解和功能恢復(fù)有關(guān)，而且還與快速康復(fù)有關(guān)[4]。大多數(shù)患者都經(jīng)歷了術(shù)后疼痛到緩解、功能改善和生活質(zhì)量恢復(fù)的過程[5]。然而，近7%-15%的患者因術(shù)后疼痛和功能障礙等原因而對全髖置換術(shù)不滿意[6]。選擇最佳手術(shù)入路可以最大程度地降低疼痛程度，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者滿意度。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路的選擇被認(rèn)為是影響患者術(shù)后功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率的因素之一。然而，目前還沒有一種單一的手術(shù)方法能夠同時(shí)達(dá)到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最短的功能恢復(fù)和最低的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。最常見的入路有直接前入路、后入路、直接外側(cè)入路。現(xiàn)對3 種入路的手術(shù)方法、預(yù)后及并發(fā)癥進(jìn)行論述，為臨床上選擇合適的手術(shù)入路提供理論依據(jù)。

1 THA 入路方式

1.1 直接前入路

DAA 最 初 是 由Carl Heuter 在1881 年 描 述 的，Smith-Peterson 在他的職業(yè)生涯中通過大量使用這項(xiàng)技術(shù)而普及了該入路應(yīng)用，在1917 年1 月發(fā)表了他對該入路的第一次描述[8]。近年來，對保留組織和微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)的重視使直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用率顯著增加。這種方法的支持者指出，恢復(fù)時(shí)間更短，疼痛程度更低，患者滿意度更高，植入物放置/對齊和腿部長度恢復(fù)的準(zhǔn)確性也更高。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，從髂前上棘外下方2cm-4cm處，向遠(yuǎn)端作8cm-12cm 切口，沿闊筋膜張肌、縫匠肌與股直肌間隙鈍性分離，并向兩側(cè)牽開，顯露前關(guān)節(jié)囊并切開；顯露股骨頸，行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體及內(nèi)襯。再將髖關(guān)節(jié)極度外旋、后伸、內(nèi)收，顯露股骨髓腔開口，擴(kuò)髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及術(shù)中透視評估下肢長度[9]。

1.2 后入路

PA 又稱為Southern 入路或Moore 入路，由Von Langenbeck首次描述，已衍生出多種術(shù)式[10]。

手術(shù)方法：患者取健側(cè)臥位，從髂后上棘外下方5 cm 處，沿臀大肌至股骨大粗隆后緣，向遠(yuǎn)端做10 cm～12 cm 切口。顯露臀大肌及股外側(cè)肌，沿臀大肌肌纖維鈍性分離，向內(nèi)外側(cè)牽開，顯露外旋肌群，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，在股骨粗隆窩處，切斷外旋肌群，顯露并T 形切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體及內(nèi)襯。再將髖關(guān)節(jié)屈曲90°、內(nèi)旋，使足底水平，顯露股骨髓腔開口，擴(kuò)髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復(fù)位并檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.3 直接外側(cè)入路

現(xiàn)代DLA 常被稱為“Transgluteal”入路，由Hardinge 于1982 年提出[11]。

手術(shù)方法：患者取健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心約10cm。切開闊筋膜張肌，顯露臀中肌和股外側(cè)肌，沿臀中肌前中1/3 切開，沿肌纖維切開股外側(cè)肌，顯露臀小肌止點(diǎn)并切斷，外旋下肢暴露前髖關(guān)節(jié)并T 形切開。行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體、內(nèi)襯。再將髖關(guān)節(jié)極度外旋、屈曲、內(nèi)收，顯露股骨髓腔開口，擴(kuò)髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復(fù)位并檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。

2 THA 不同入路對比

2.1 髖關(guān)節(jié)功能

THA 減輕了髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或退行性疾病患者的疼痛，改善了患者的髖關(guān)節(jié)功能[13]。圍繞眾多髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris、HOOS、WOMAC 和OHS 等)上，許多學(xué)者提出，直接前入路術(shù)后早期(3個(gè)月內(nèi))的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于直接外側(cè)入路、后入路[14]。而在術(shù)后(6 個(gè)月后)長期隨訪中，三種入路在髖關(guān)節(jié)功能上無顯著性差異[15]。髖關(guān)節(jié)功能差異是由手術(shù)方式的不同造成的。在PA 中，臀大肌、外旋肌群是受影響的肌肉。在DLA 中，股外側(cè)肌、臀中肌受到影響。DAA 通過肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)，不會(huì)造成直接的肌肉損傷，有利于快速恢復(fù)和早期活動(dòng)[16]。

2.2 疼痛及出血量

THA 患者術(shù)后癥狀最常見的是疼痛，阻礙了他們完全恢復(fù)功能和活動(dòng)[17]。可能的原因包括固定失敗、不穩(wěn)定和軟組織損傷，與手術(shù)過程中的創(chuàng)傷有關(guān)[18]。選擇最佳的手術(shù)入路可以將這些風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)后。在術(shù)后早期隨訪中，DAA 與PA、DLA 相比，疼痛程度(VAS評分) 降低，出血量減少，也進(jìn)一步導(dǎo)致住院時(shí)間縮短[19]。PA 患者疼痛程度低于LA 患者[16]。這可能與DAA 依靠肌間隙來暴露髖關(guān)節(jié)致軟組織損傷較少及切口長度減少有關(guān)[20]。但也有研究提出不同意見，Putananon 等人認(rèn)為，對于VAS，DLA 低于DAA、PA[14]。Poehling 等人的研究成果。表明肌肉損傷對患者預(yù)后的影響可能沒有認(rèn)為的那么重要[21]。

2.3 步態(tài)

THA 顯著改善了骨盆矢狀面和冠狀面的運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)，總體上三種不同入路術(shù)后均使步行速度增加、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度增加[22]。但直接外側(cè)入路由于髖外展肌的損傷，術(shù)后出現(xiàn)跛行、骨盆下垂的幾率較大[23]。在后入路中，臀大肌及外旋肌群的損傷會(huì)影響髖關(guān)節(jié)伸展、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[24]。

2.4 并發(fā)癥

在身體條件較差的患者中，術(shù)后并發(fā)癥可能導(dǎo)致不可逆損傷，甚至導(dǎo)致死亡。THA 術(shù)后并發(fā)癥主要包括：感染、脫位、假體松動(dòng)、神經(jīng)損傷、假體周圍骨折、肺栓塞和深靜脈血栓形成。從總的并發(fā)癥發(fā)生率上，DAA 最高，DLA 其次，最低為PA[14]。而在DAA 中，最常見的并發(fā)癥為感染、醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。感染可能與術(shù)口更靠近腹股溝區(qū)、手術(shù)室工作人員增加、術(shù)中使用透視有關(guān)，尤其在男性、高BMI 及糖尿病患者中發(fā)生率更高。神經(jīng)損傷則更多與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中過度牽引有關(guān)。DAA 技術(shù)要求很高，學(xué)習(xí)曲線較其他入路長，早期術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)更容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[8]。由于損傷了髖關(guān)節(jié)后囊、臀大肌、外旋肌群，后入路主要的并發(fā)癥為脫位[25]。Miller等人分析則認(rèn)為，DAA 與PA 并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]?？赡苡捎诓l(fā)癥本身發(fā)生率較低，不同手術(shù)方式之間的并發(fā)癥發(fā)生率差異很小，加上有的研究規(guī)模較小、隨訪時(shí)間不同、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同，導(dǎo)致不同研究出現(xiàn)結(jié)論矛盾的情況。

3 總結(jié)與展望

在骨科領(lǐng)域，最安全和最有效的手術(shù)方式是一個(gè)持續(xù)存在爭議的話題。直接前入路在術(shù)后改善髖關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后疼痛及出血量更有優(yōu)勢，但適應(yīng)人群較少且容易并發(fā)術(shù)后感染及神經(jīng)損傷。后入路不影響髖關(guān)節(jié)外展功能，術(shù)后康復(fù)較快，術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)較高。直接外側(cè)入路并發(fā)癥較少，但損傷外展肌，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。THA 除了DAA、PA、DLA 三種常用入路外，還有衍生發(fā)展的改良Hardinge 入路、SuperPATH 入路、比基尼入路等。未來應(yīng)該加強(qiáng)對各個(gè)入路療效對比的研究，以最大限度地保留肌肉和侵入性較小的手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致比傳統(tǒng)技術(shù)更安全的手術(shù)和更快的恢復(fù)。然而，在精準(zhǔn)醫(yī)療的醫(yī)療模式下，應(yīng)根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等綜合因素來選擇最合適的手術(shù)入路，并輔以術(shù)后教育和康復(fù)訓(xùn)練等治療。從而最大限度的降低術(shù)后并發(fā)癥、提高遠(yuǎn)期生存率以取得最大收益。