李涵泊，賈薔，王彬

1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南250014；2 山東中醫(yī)藥大學

下肢動脈假性動脈瘤形成機制為動脈內(nèi)血液通過創(chuàng)口流到周圍組織內(nèi)，形成與動脈相通的搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹機化吸收形成瘤壁，因此瘤壁多為纖維組織，沒有正常的動脈壁結(jié)構，動脈血流隨心動周期在瘤頸部往復流動[1]。本病發(fā)病原因主要有醫(yī)源性、注射毒品、外傷、感染及自發(fā)性等，其中醫(yī)源性假性動脈瘤占大多數(shù)[2,3]；其主要臨床表現(xiàn)為穿刺部位皮下瘀斑，觸及質(zhì)硬的搏動性包塊，明顯觸痛，聽診可有吹風樣雜音，有時伴有震顫等，部分患者可出現(xiàn)活動受限及神經(jīng)功能障礙，并可出現(xiàn)損傷大出血。彩色多普勒超聲可作為首要的檢查方法，可以清楚地看到動脈與瘤腔內(nèi)有交通，瘤腔內(nèi)可見典型的“雙期雙向”血流信號；下肢CT血管成像(CTA)以及下肢動脈造影可更直觀地顯示動脈瘤瘤體與周圍情況，為進一步治療提供依據(jù)。既往，下肢動脈假性動脈瘤以壓迫瘤腔及傳統(tǒng)手術治療為主。彩超引導下壓迫瘤腔會導致皮膚破潰及患者不適[4]，且療效并不確切，往往需要再次處理。傳統(tǒng)外科手術常采用血管破口修補術、補片修補術或行人工血管置換或旁路手術，但創(chuàng)傷大、出血多、恢復時間長，特別是對于瘤體過大、瘤頸較寬或合并動-靜脈瘺者，手術難度大、風險較高，且容易感染[5]。近年來，假性動脈瘤的微創(chuàng)治療越來越成為主流，主要包括彩超引導下凝血酶注射治療、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術、瘤體及載瘤動脈栓塞術?，F(xiàn)將這些微創(chuàng)方法的適應證、操作方法以及注意事項等綜述如下。

1 彩超引導下凝血酶注射治療

近年來，凝血酶注射治療在假性動脈瘤治療中應用越來越廣泛。因其全程在彩超引導下進行，故安全性高、操作簡單、無創(chuàng)，而且一次不成功可以再次治療，但對操作者的彩超水平有較高要求。文獻報道，凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤成功率高達95%左右，且不受全身抗凝治療的影響，尤其適用于加壓治療效果不佳者[6]。Jargiello等[7]采用凝血酶注射治療假性動脈瘤135例，133例獲得成功，成功率達98.5%，其中5例行二次凝血酶注射治療。Ehieli等[8]采用注射凝血酶治療下肢動脈假性動脈瘤326例，320例獲得成功，成功率達98.2%；其中145例進行了彩超隨訪，108例仍獲得成功，21例進行二次注射治療后成功。

凝血酶注射治療適用于瘤頸、瘤體較小，位置較表淺的下肢動脈假性動脈瘤。進行凝血酶注射治療時，要根據(jù)假性動脈瘤位置選擇合適體位，充分暴露病變區(qū)域；彩色多普勒超聲定位清楚后，選擇避開瘤頸部及周圍血管的最佳進針路徑。局部消毒、麻醉后，將注射用凝血酶500 U稀釋成100 U/mL，抽取2 mL備用。在超聲引導下，按設定好的路徑將針尖穿刺至瘤腔內(nèi)預定部位；按壓瘤頸部體表使其血流消失，立即將準備好的凝血酶注入瘤腔內(nèi)，直至瘤腔內(nèi)充滿血栓。拔出穿刺針，穿刺部位壓迫止血，加壓包扎，囑患者限制活動24 h[9]。

凝血酶注射治療時需要注意以下幾個問題[10，11]：①要確認穿刺針處于瘤腔內(nèi)，針尖應遠離瘤頸，針尖方向要避開瘤頸方向。②凝血酶注射治療時，應控制好速度，速度過快凝血酶可能會經(jīng)過瘤頸進入載瘤動脈，造成動脈血栓形成。③控制好注射劑量，結(jié)合以往經(jīng)驗劑量一般控制在200～250 U效果較好；劑量過大或過小都難以取得預期效果，甚至會導致靜脈血栓形成。

2 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術是利用覆膜支架將載瘤動脈和假性動脈瘤瘤腔完全隔絕，使血流無法進入瘤腔內(nèi)，從而使瘤腔內(nèi)形成血栓而自行閉塞。成青鑒等[12]應用覆膜支架治療難治性股動脈假性動脈瘤26例，其中有8例合并股動-靜脈瘺；患者行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術均取得成功，假性動脈瘤及動-靜脈瘺均治愈；其中4例同期行血腫清除術，2例行假性動脈瘤腔內(nèi)穿刺引流術，未出現(xiàn)手術死亡及嚴重并發(fā)癥。分別于術后6、12個月時進行隨訪，患者均無瘤體復發(fā)及支架移位、斷裂、內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生。顏海燕等[13 ]利用ViabahnTM覆膜支架治療注射毒品所致股動脈假性動脈瘤9例，均獲得成功；術后6、12個月隨訪時，所有患者載瘤動脈遠端通暢，無內(nèi)漏發(fā)生，未出現(xiàn)間歇性跛行及肌肉萎縮、乏力等并發(fā)癥，未出現(xiàn)支架感染、斷裂等情況。王朝陽等[14]利用覆膜支架修復髂-股動脈假性動脈瘤12例，假性動脈瘤完全封閉隔絕，遠端血流通暢，無內(nèi)漏等相關并發(fā)癥；術后隨訪3～12個月，無假性動脈瘤復發(fā)，無相關并發(fā)癥發(fā)生。

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術適用于位于髂股動脈主干的假性動脈瘤。術前應行彩色多普勒超聲、下肢動脈CT動脈造影檢查，明確假性動脈瘤位置，測量假性動脈瘤破口大小、遠近端動脈直徑，準備合適型號的覆膜支架。目前，臨床上多采用ViabahnTM覆膜支架系統(tǒng)以及Fluency覆膜支架系統(tǒng)。ViabahnTM自膨式覆膜支架與同類產(chǎn)品比較，有較好的柔順性、貼附性、通過性，更容易通過迂曲的血管，釋放后瘤腔隔絕效果好，更適于直徑較粗、易受外力壓迫的動脈。與ViabahnTM支架相比，F(xiàn)luency覆膜支架呈直筒形，支撐力強，彈性回縮力較大，硬度較高。因此，應根據(jù)血管條件及病變特點選擇合適的支架。

手術采用局部浸潤麻醉，入路選擇應該根據(jù)病變位置決定：如果病變位置距腹股溝韌帶超過15 cm，可以選擇從患側(cè)入路；病變?nèi)绻喔构蓽享g帶較近，常選擇健側(cè)入路，翻山完成手術。穿刺成功后，造影確認假性動脈瘤的位置，測量瘤腔大小、破口大小、遠近端動脈直徑；植入合適的覆膜支架，再次造影觀察瘤體和破口的覆蓋情況以及有無內(nèi)漏存在。如果有內(nèi)漏發(fā)生或者患者動脈硬化嚴重，支架打開形態(tài)不滿意，可選擇合適的球囊行擴張成形術，再次造影觀察覆蓋情況，滿意后停止手術。

對于股動脈假性動脈瘤并發(fā)血腫的患者，如果血腫較小，無炎癥反應或壓迫癥狀，可在植入覆膜支架后行保守治療，經(jīng)過一段時間血腫機化后可慢慢吸收。如果血腫較大，總量超過1 000 mL，并有感染或壓迫癥狀，必須清除血腫。血腫清除術可根據(jù)血腫性質(zhì)及積液量選擇切開引流或穿刺引流：如為液體，可穿刺引流；如果是血凝塊或血凝塊與血液混合物，需要行切開引流。

3 瘤體及載瘤動脈栓塞術

瘤體及載瘤動脈栓塞術是將栓塞材料植入瘤腔內(nèi)及載瘤動脈的近、遠端，從而封堵假性動脈瘤的方法。該方法在動脈瘤治療中應用廣泛，但在假性動脈瘤治療中報道不多。陳衛(wèi)等[15]應用栓塞術治療下肢動脈假性動脈瘤4例，采用彈簧圈、明膠海綿顆粒治療，術后造影顯示瘤體消失，動脈瘤封閉良好，未發(fā)生任何手術并發(fā)癥；術后隨訪2～15個月，未出現(xiàn)復發(fā)，未出現(xiàn)植入材料相關不良反應及其他并發(fā)癥。趙國峰等[16]利用微彈簧圈栓塞治療下肢創(chuàng)傷性假性動脈瘤4例，均取得成功，未出現(xiàn)彈簧圈異位栓塞，無并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪期間復查假性動脈瘤均未見復發(fā)。

瘤體及載瘤動脈栓塞術適用于位于髂股動脈次要分支及末梢血管的假性動脈瘤，且栓塞載瘤動脈不會導致缺血并發(fā)癥發(fā)生者。所有患者經(jīng)過詳細完備的術前檢查，并排除血管介入治療禁忌證?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，選擇合適的入路；位于髂股動脈分支的假性動脈瘤最好選擇對側(cè)入路，翻山進行治療。導入單彎導管至靶血管附近，造影并重點觀察動脈瘤的載瘤動脈、瘤頸、瘤體情況。選取大小合適的栓塞材料，分別對載瘤動脈遠端、瘤體進行栓塞；復查造影瘤體完全封閉后，再對載瘤動脈近端進行栓塞；再次造影確認封堵情況，在瘤體完全不顯影后結(jié)束手術。

進行栓塞治療時，常用的栓塞材料有彈簧圈、明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)及組織膠等，各有優(yōu)缺點，應根據(jù)動脈瘤大小、血流情況合理選用[17～19]。對于細小動脈，明膠海綿、PVA等顆粒栓塞往往能取得良好效果；但對于直徑較大、血流較豐富的動脈瘤，如使用明膠海綿或PVA材料進行栓塞，容易被高速的血流沖出瘤腔外，造成異位栓塞。此時應選用彈簧圈進行輔助栓塞，根據(jù)假性動脈瘤的大小選擇合適的彈簧圈型號。這樣既能促進瘤腔內(nèi)血栓形成，又可保護明膠海綿、PVA等顆粒栓塞劑不被血流沖走，達到完全栓塞的目的。

對髂內(nèi)動脈分支的假性動脈瘤進行栓塞治療時，應充分評估栓塞后是否會影響該側(cè)髂內(nèi)動脈供血。如果影響，則應評估對側(cè)髂內(nèi)動脈的供血情況；否則，如果雙側(cè)髂內(nèi)動脈均無法正常供血，容易引起盆腔缺血，出現(xiàn)臀肌萎縮、跛行、性功能障礙、脊髓缺血、會陰壞死等并發(fā)癥。

綜上所述，下肢動脈假性動脈瘤的治療，應根據(jù)患者病情況選擇最適合的方法。有國外文獻報道對于年輕或低風險患者，開放手術為首選治療方法[20]。對于假性動脈瘤已出現(xiàn)明顯感染，植入覆膜支架及栓塞材料容易出現(xiàn)移植物感染，或者微創(chuàng)方法均未能治愈的假性動脈瘤，則應選擇傳統(tǒng)手術。但對高齡、合并內(nèi)科基礎病的患者，手術創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復慢，適合選擇微創(chuàng)治療。選擇微創(chuàng)治療時，也應根據(jù)情況選擇適合的方法。瘤頸、瘤體較小或位置較表淺的假性動脈瘤，可行彩超引導下凝血酶注射治療。瘤頸、瘤體較大，或凝血酶注射治療效果不佳者，可行介入手術治療：其中，位于主干血管的假性動脈瘤，宜采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術；位于次要分支及末梢血管的假性動脈瘤，且栓塞載瘤動脈不會導致缺血并發(fā)癥發(fā)生者，可行瘤體及載瘤動脈栓塞術。對于假性動脈瘤破裂引起大出血的急診患者，宜采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術，因為這些患者往往病情危急，甚至已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克，爭分奪秒搶救才是第一要務；覆膜支架腔內(nèi)隔絕術創(chuàng)傷小，手術時間短，可以第一時間挽救患者生命。總之，彩超引導下凝血酶注射治療、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術、瘤體及載瘤動脈栓塞術均是治療下肢動脈假性動脈瘤行之有效的微創(chuàng)治療方法，能很大程度上取代傳統(tǒng)手術。但目前我國尚缺乏多中心大樣本研究，血管腔內(nèi)介入治療對動脈長期通暢率的影響也未明確，跨關節(jié)支架可能發(fā)生支架扭曲、斷裂等情況也未得到很好的解決。但隨著研究的不斷深入，樣本量的不斷擴大，介入器械的不斷革新發(fā)展，微創(chuàng)治療方法也必定會越來越完善，為更多的患者帶來福音。