飛翔

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離多見于8～15歲年齡段的青少年，運(yùn)動(dòng)損傷為主要原因，臨床上很少見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，早期確診困難，容易漏診或誤診，延誤治療可導(dǎo)致慢性疼痛、腘繩肌肌張力降低等并發(fā)癥，對(duì)運(yùn)動(dòng)員影響較大。目前尚無相關(guān)診治該損傷的共識(shí)，本文作者早期診治1例坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離患者，獲得良好療效，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)分析，為臨床治療該疾病提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

15歲男性患者，于2019年4月20日主因“左大腿疼痛、活動(dòng)受限，伴口腔流血7 h余”入院?；颊咴诒寂軟_刺時(shí)突感左大腿劇烈疼痛并摔倒，下頜及雙手著地，左下肢不能活動(dòng)，在屈髖屈膝位時(shí)疼痛可減輕，無感覺異常，顏面部、雙上肢多處皮膚擦傷，口腔內(nèi)可見開放性傷口，無其它伴隨癥狀。查體：左下肢呈屈髖屈膝位，無畸形、腫脹，皮膚完整，左下肢體表皮膚感覺正常，遠(yuǎn)端血運(yùn)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左臀部內(nèi)側(cè)及左大腿上段內(nèi)側(cè)壓痛陽性，因疼痛左髖關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限，左踝關(guān)節(jié)、足諸趾關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)(-)。骨盆正位X線片提示左坐骨結(jié)節(jié)下有一“柳葉”狀異常影(見圖1)；骨盆CT及三維重建示左坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離(見圖2)。

診斷：(1)左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離；(2)口腔開放性損傷。入院請(qǐng)口腔科會(huì)診，行口腔開放傷清除縫合術(shù)。次日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后1 d X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意(見圖3)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查無骺板損傷征象(見圖4)，患者疼痛緩解，左髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能恢復(fù)滿意，扶雙拐下地負(fù)重行走，無特殊不適。術(shù)后3個(gè)月已去拐行走，無疼痛感。術(shù)后6個(gè)月隨訪X線檢查示無畸形愈合、無骺板骨橋形成等異常征象，內(nèi)固定在位(見圖5)，患者已開始體育訓(xùn)練，達(dá)到滿意療效。

圖1 術(shù)前正位X線片示左坐骨結(jié)節(jié)下有一“柳葉”狀異常影 圖2 術(shù)前CT及三維重建示左坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離，移位大于2 cm

圖3 術(shù)后1 d X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意 圖4 術(shù)后1個(gè)月X線片示無骺板損傷征象 圖5 術(shù)后6個(gè)月X線片示無畸形愈合、骺板骨橋等異常征象

2 討 論

坐骨結(jié)節(jié)骨骺為腘繩肌及大收肌的起止點(diǎn)。強(qiáng)有力肌群的反復(fù)、長期和過猛烈的牽拉成為導(dǎo)致骨骺損傷的主要原因。反復(fù)、頻繁的牽拉會(huì)造成受牽拉骨骺的慢性病變即骨骺的缺血性壞死，而一次過猛烈的肌肉收縮或過度牽拉(即明顯外傷)則會(huì)使骨骺發(fā)生撕脫骨折[1]。坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離多見于8～15年齡段的青少年，容易被漏診或誤診。初次就診常被誤診為肌肉拉傷，也因拍片部位不同、射線角度不準(zhǔn)確而漏診。保守治療后疼痛不緩解而再次就診，行CT檢查后確診[2-4]。CT檢查并非唯一確診手段，對(duì)于軟骨和肌腱附著損傷，MRI檢查更具優(yōu)勢，雖然費(fèi)用略高，但輻射少，更適合青少年檢查。

本例患者初次就診同樣存在誤診和漏診，經(jīng)仔細(xì)閱讀骨盆正位X線片，發(fā)現(xiàn)左坐骨結(jié)節(jié)下有一“柳葉”狀異常影，與睪丸信號(hào)相同，進(jìn)一步行骨盆CT檢查，診斷為左坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離。早期診斷的關(guān)鍵在于仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體和精確閱片，年齡在8～15歲的青少年運(yùn)動(dòng)員，在奔跑中突發(fā)大腿或臀部劇烈疼痛，伴有摔倒致雙手上肢及下頜皮膚挫傷，下肢呈強(qiáng)迫屈髖屈膝位，應(yīng)高度懷疑坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離。初步可選擇骨盆正位X線片，坐骨結(jié)節(jié)下發(fā)現(xiàn)有異常信號(hào)影時(shí)必須行骨盆CT檢查。蔣維祥等[5]較早報(bào)道，通過X線檢查確診5例坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離，分析其特點(diǎn)，坐骨結(jié)節(jié)輪廓有增寬、結(jié)構(gòu)紊亂，下緣有撕脫骨骺片，完全脫離骨體，呈半月形向外下方移位(完全撕脫)，或于骨體外下緣周邊見條片狀鈣化，與坐骨結(jié)節(jié)有不規(guī)則骨相連(不完全撕脫)。當(dāng)完全撕脫骨骺片旋轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)如本例的“柳葉”狀影，這些影像學(xué)特點(diǎn)有必要掌握。

文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，因誤診或漏診未及時(shí)手術(shù)診治的患者出現(xiàn)了慢性疼痛、腘繩肌肌張力降低等并發(fā)癥，甚至部分功能受限，尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)員影響較大。經(jīng)后期手術(shù)治療，患者疼痛減輕，功能恢復(fù)正常?？梢姺鞘中g(shù)治療存在一定并發(fā)癥，達(dá)不到滿意療效。本例患者骨折移位大于2 cm，選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

關(guān)于選擇何種內(nèi)固定材料的相關(guān)報(bào)道較少。骨骺分離損傷復(fù)位固定與骨折復(fù)位固定有所不同，除了要考慮固定牢靠外，還需要考慮減少對(duì)內(nèi)固定對(duì)骺板的損傷，減少畸形發(fā)生，也需要考慮損傷處骨骺的發(fā)育潛力(10歲以上兒童的自身塑形能力已經(jīng)有了很大限制)。盛東等[6]在青少年股骨頭骨骺滑脫的治療上選擇半螺紋空心釘作為內(nèi)固定材料，其畸形發(fā)生率較低。原則上螺釘盡量與骺板垂直方向穿過，減少干擾骺板的面積；通常要求經(jīng)過骺板的內(nèi)固定物表面光滑，不能是帶螺紋的螺釘，預(yù)防骨骺與干骺斷之間形成骨橋[7]。半螺紋空心螺釘具備這一優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)端僅約2 cm帶螺紋，可通過尖部螺紋和螺釘尾帽使骨折斷端加壓固定，骺板平面螺釘表面光滑，能有效減少對(duì)骺板的損傷，同時(shí)達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，為骨折愈合和早期功能鍛煉創(chuàng)造了有利條件。本案選用直徑為3.5 mm半螺紋空心螺釘作為內(nèi)固定材料，應(yīng)用三枚螺釘固定骨折塊，盡量垂直于骺板植入，固定可靠。術(shù)中見坐骨結(jié)節(jié)周圍軟組織黏連，坐骨結(jié)節(jié)輪廓增寬增厚，有骨軟骨炎表現(xiàn)。術(shù)中測量骨折塊長度約8 cm，而術(shù)前經(jīng)CT片測量骨折塊長度約5.4 cm，比術(shù)前CT片測量值大，筆者認(rèn)為術(shù)前有必要完善MRI檢查，對(duì)評(píng)估損傷和制定手術(shù)方案更具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，坐骨結(jié)節(jié)骨骺分離早期診斷很重要，需完善CT及MRI檢查，降低漏診和誤診率，治療上選擇切開復(fù)位半螺紋空心螺釘內(nèi)固定，療效滿意，并發(fā)癥少，能早期開始康復(fù)功能訓(xùn)練。