邱昊文 蘇勁強 歐紅運 李榮均 張漢釗

【摘要】目的分析輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法62例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，按治療方式不同將其分為對照組和實驗組，各31例。對照組實施經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，實驗組實施輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石手術(shù)。比較兩組患者的一次碎石成功率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)時間、住院時間。結(jié)果實驗組患者的一次碎石成功率和手術(shù)成功率分別為93.55%、 87.10%，均高于對照組的74.19%、64.52%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于對照組的32.26%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者的手術(shù)時間、住院時間分別為（78.36±10.72）min、（7.41±2.4l）d，均短于對照組的（98.26±11.3l）min、（12.15±2.85）d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石效果顯著，能有效提高一次碎石成功率、手術(shù)成功率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)與住院時間，值得在臨床上應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡;鈥激光碎石;腎結(jié)石;輸尿管上段結(jié)石;臨床療效

DOI： 10.14163/j .cnki.1 l-5547/r.2020. 19.004

Clinical efficacv of flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy in the treatment ofrenal calculi and upper ureteral calculi QIU Min-werz， SU Jin-qiang， OU Hong-yun，et al.Qingxin DistrictPeople's Hospital. Qingyuan 511500， China

【Abstract】 Objective

To analvze the clinical efficacy of flexible ureteroscope combined with holmiumlaser lithotripsy in the treatment of renal calculi and upper ureteral calculi. Methods A total of 62 patientswith renal calculi and upper ureteral calculi as study subjects were divided into control group and experimentalgroup by different treatment methods. with 31 cases in each group. The control group received percutaneousnephrolithotripsy for treatment. and the experimental group recceived flexihle ureteroscope combined withholmium laser lithotripsy for treatment. The success rate of one-time lithotripsy， success rate of surgery，occurrence of complications， surgery time and hospitalization time ofthe two groups were compared. ResultsThe success rate of one-time lithotripsy and success rate of surgery of the experimental group were 93.55%and 87.10%. which were higher than those of the control group 74.19% and 64.52%. and the difference wasstatistically significant （P<0.05）. The incidence of Complications of the experimental group was 9.68%. which waslower than that of the control group 32.26%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgerytime and hospitalization time of the experimental group were （78.36±10.72） min and （7.41±2.41） drespectively，which were shorter than those of the control group （98.26±11.31） min and （12.15±2.85）d， and the differencewas statistically significant （P<0.05）. Conclusion Flexible ureteroscope comhined with holmium laser lithotripsyshows remarkable effect in the treatment of renal calculi and upper ureteral calculi. which can effectively improvesuccess rate of one-time lithotripsy， success rate of surgery， lower the incidence of complications and shortensurgery and hospitalization time. It is worthv of clinical application.

【Key words】Flexihle ureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Renal calculi; Upper ureteral calculi：Clinical efficacy

腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石均屬于泌尿系結(jié)石，在泌尿外科中是一種較為常見的病癥。臨床上將輸尿管與腎結(jié)石統(tǒng)稱為上尿路結(jié)石，在尿路結(jié)石中上尿路結(jié)石的患病率約占86%[1]。臨床癥狀的表現(xiàn)為腰腹部絞痛，腹脹等，若不采取有效的治療措施，可能會引起尿路感染，導(dǎo)致尿路阻塞。輸尿管上段結(jié)石的臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、血尿等，若不及時進(jìn)行治療，易發(fā)展為急性腎盂腎炎以及腎積膿[2]。臨床上主要治療該疾病的方法有體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石等，主要根據(jù)患者的實際情況選擇手術(shù)方式。其中輸尿管軟鏡取石術(shù)，主要經(jīng)人體天然腔道進(jìn)行操作，從理論上來講該方式對患者造成的損傷遠(yuǎn)小于開放術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，在一定程度上可有效的避免患者經(jīng)皮腎鏡碎石等手術(shù)方式帶來的痛苦與風(fēng)險[3]。鈥激光在上世紀(jì)90年代早期就已經(jīng)在泌尿外科疾病中應(yīng)用，目前作為一種新醫(yī)用激光，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用于各個專業(yè)，被認(rèn)為是一種有效的新技術(shù)，能夠精準(zhǔn)的切割、消融組織，還能凝固止血。不管尿路結(jié)石是什么成分，鈥激光都可以將其粉碎[4]。因此，本文主要對輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的臨床療效進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2018年12月-2019年12月收治的62例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，按治療方式不同將其分為對照組和實驗組，各31例。對照組中男19例，女12例;年齡26-69歲，平均年齡（48.33±7.45）歲;病程2-9個月，平均病程（4.15±2.34）個月;腎結(jié)石11例，輸尿管上段結(jié)石12例，腎輸尿管結(jié)石8例。實驗組中男20例，女II例;年齡27-70歲，平均年齡（48.46±7.24）歲;病程3-8個月，平均病程（4.26±1.25）個月;腎結(jié)石9例，輸尿管上段結(jié)石13例，腎輸尿管結(jié)石9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①均自愿簽訂知情同意書;②不伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;③無精神疾病者;④無凝血功能障礙者;⑤無手術(shù)禁忌證者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①中途退出研究者;②伴有肝腎功能衰竭者;③妊娠期以及哺乳期女性;④伴有惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備①對患者進(jìn)行常規(guī)檢查、免疫檢查以及生化檢查等，評估患者是否有心肺禁忌項存在;②相關(guān)科室對患者的情況進(jìn)行針對性的會診，評估手術(shù)風(fēng)險，常規(guī)備血懸浮紅細(xì)胞2U;③告知患者與家屬手術(shù)方法、目的以及需要注意的事項;④術(shù)前患者需要禁水、禁食6h;⑤檢測患者的血壓、血糖等情況，確保正常;⑥根據(jù)藥敏檢查結(jié)果，進(jìn)行手術(shù)前30 min，給予患者抗生素，以防發(fā)生感染[5]。

1.3.2對照組實施經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)：①先取截石位下經(jīng)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管，插管成功后改仰臥位，于患者腹部置放軟枕，將消毒巾鋪好;②參考尿路平片以及CT影像檢查等檢查結(jié)果，選取患側(cè)第11肋間下緣或第12肋下緣，腎穿刺針經(jīng)腎實質(zhì)進(jìn)入集合系統(tǒng)，若有尿液流出，表明穿刺成功;③將斑馬導(dǎo)絲引入腎收集系統(tǒng)，然后將導(dǎo)絲沿著患者輸尿管的擴張鞘置放8-12F的筋膜擴張器，然后退出擴張器與導(dǎo)絲;④用鈥激光進(jìn)行碎石，通過輸尿管鏡退鏡時將結(jié)石排出體內(nèi)[6]。

1.3.3實驗組實施輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石：①所有患者可根據(jù)自己的意愿選擇麻醉方式：a.全身麻醉;b.連續(xù)硬膜外麻醉;②取截石位，在患者的膀胱內(nèi)置放輸尿管硬鏡，詳細(xì)了解患者輸尿管走行與輸尿管腔內(nèi)的情況，明確輸尿管是否有扭曲現(xiàn)象[7];③將輸尿管的開口找到以后，植入斑馬導(dǎo)絲至患者的輸尿管內(nèi)，在其引導(dǎo)下，盡量的上行，明確掌握輸尿管的情況;④進(jìn)鏡的時候，若是遇到困難或有阻礙現(xiàn)象，可以將斑馬導(dǎo)絲留下，退出輸尿管硬鏡;⑤沿著斑馬導(dǎo)絲，置入輸尿管擴張鞘與內(nèi)芯，找到結(jié)石之后，退出內(nèi)芯，將擴張鞘留置其中，再沿著斑馬導(dǎo)絲置人軟鏡于腎盂[8];⑥確認(rèn)結(jié)石位置后，將激光光纖送入，利用鈥激光碎石，激光參數(shù)根據(jù)結(jié)石的硬度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，能量為：0.8-1.5J;頻率為20-30 Hz：⑦在進(jìn)行碎石的過程中，需要把結(jié)石碎成粉末狀或小顆粒狀，對于結(jié)石比較大的，可使用套石網(wǎng)籃將其套出;同時，采用50 ml的人工注射器注水，確保醫(yī)生在操作時視野清晰，待碎石成功以后，退出軟鏡，留住雙J管，手術(shù)完成[9]。1.3.4術(shù)后處理術(shù)后2d，給予所有患者抗生素，以防感染;術(shù)后3d，患者復(fù)查腹部平片（KUB），觀察患者殘余結(jié)石的情況，并同時進(jìn)行復(fù)查，若是患者的結(jié)石>5 mm，表明還有結(jié)石殘余，需要對其進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的一次碎石成功率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)時間、住院時間。結(jié)石殘石<2mm則為碎石成功。并發(fā)癥包括白細(xì)胞升高、術(shù)后感染、血尿、器官損傷、出血。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一次碎石成功、手術(shù)成功情況比較實驗組患者的一次碎石成功率和手術(shù)成功率分別為93.55%、87.10%，均高于對照組的74.19%、64.52%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于對照組的32.26%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者的手術(shù)時間、住院時間比較實驗組患者的手術(shù)時間、住院時間分別為（78.36+ 10.72）min、（7.41±2.4l）d，均短于對照組的（98.26±11.3l）min、（12.15±2.85）d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在臨床上又被稱為尿石癥，根據(jù)患者結(jié)石部位的不同可以將其分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，最為常見的為腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石[10]。其中腎結(jié)石主要多發(fā)于男性群體，比女性的發(fā)病率高，主要是因草酸鈣等晶體物質(zhì)在腎臟異常位置聚集所導(dǎo)致的，引起患者腰部鈍痛或者是劇烈疼痛。腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石在發(fā)病的時候，最典型的臨床表現(xiàn)為患側(cè)腎區(qū)絞痛、肉眼血尿，因結(jié)石引起的絞痛之前，患者可能不會產(chǎn)生任何不適感，但是當(dāng)有某種誘因存在的情況下，腰部一側(cè)則會突然出現(xiàn)劇烈絞痛，并伴有惡心嘔吐等癥狀[1]。形成結(jié)石影響的因素有很多，常見的因素有：①年齡、性別、遺傳、環(huán)境、飲食和職業(yè)等;②機體代謝異常，長期臥床、缺乏營樣、感染、尿路梗阻等。結(jié)石可能會引起泌尿系梗阻，發(fā)生腎積水，從而對腎功能造成損害，結(jié)石合并感染還可能引發(fā)患者全身不適，外科在干預(yù)治療時的主旨在于解除梗阻，以免發(fā)生感染，保護(hù)患者的腎功能[12]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，碎石設(shè)備與微創(chuàng)技術(shù)也在不斷的進(jìn)步，臨床上治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的方法也越來越多。以往臨床上主要將輸尿管軟鏡僅作為診斷結(jié)石，但是在不斷完善輸尿管軟鏡技術(shù)的過程中，該方式逐漸成為了重要的治療手段之一，通過對輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用，有效的提高了碎石效率與臨床治療療效[13]。鈥激光屬于脈沖式固體激光，波長為2100mm，瞬間能量可以非常大，具有較好的凝固性，組織凝固和壞死經(jīng)常局限在3-4mm，可以非常精準(zhǔn)的進(jìn)行切割，目前已廣泛應(yīng)用在治療腫瘤與結(jié)石等疾病中[14]。從以上研究中可以看出，實驗組患者的一次碎石成功率和手術(shù)成功率分別為93.55%、87.10%，均高于對照組的74.l9%、64.52%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于對照組的32.26%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義fP<0.05）。實驗組患者的手術(shù)時間、住院時間分別為（78.36±10.72）min、（7.41±2.4l）d，均短于對照組的（98.26±11.3l）min、（12.15±2.85）d.差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石，能提高臨床效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，有利于患者康復(fù)。術(shù)中應(yīng)用擴張鞘，可有效的降低腎盂內(nèi)壓力，降低患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險;此外，通過人工注水，能夠保證手術(shù)視野清晰，從而提高碎石效率，還能避免結(jié)石發(fā)生移動，提高碎石效果。臨床上應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，已越來越廣泛，通常情況下來說，對進(jìn)行體外沖擊波碎石手術(shù)治療結(jié)果不理想或是過度肥胖、脊柱畸形等患者來說，同樣適用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石進(jìn)行治療[15]。

綜上所述，治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石效果顯著，能有效提高一次碎石成功率、手術(shù)成功率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)與住院時間，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，值得在臨床上應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-04-26]

作者單位：511500清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院