呂珊珊，劉瓊輝，方 毅

（1.湖南中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是與同一性伴侶，有連續(xù)3次或3次以上的自然流產的發(fā)生［1］，RAS患者妊娠后再次發(fā)生自然流產的發(fā)病率可高達70%～80%［2］。目前該病的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，治療主要包括免疫抑制療法、宮腔鏡手術、內分泌替代療法、抗凝治療等。RSA屬中醫(yī)“滑胎”范疇。

1 病因病機

《葉氏女科診治秘方》提出“有屢孕屢墜者…名曰滑胎”。腎虛沖任損傷，胞脈者系于腎，沖任二脈皆起于胞中。胎兒生于母體中，依靠腎以系之，氣血之養(yǎng)，沖任維固。《傅青主女科》謂“婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎”，若母體腎虛精少，沖任經血乏源，胎失去所養(yǎng)，胎元不穩(wěn)固，因而墮胎、小產容易發(fā)生，因果循環(huán)，腎易受損，遂易形成滑胎。

臨床常見的病因有腎氣不足，氣血乏源，脾腎虛弱，血瘀［3］。腎藏精、主生殖，腎精虧虛，精不化氣，不能維持生殖機能的作用，則不易受孕；若兩精能相合，然腎虛沖任虛衰，系胎無力，妊娠過程中也同樣易于發(fā)生流產。故而腎精虧虛是復發(fā)性流產重要病機。

2 從腎論治

桑椹湯首見《圣濟總錄》“婦人月經不調，臍下娼痛，桑椹湯方”，用于治療經水不調，以補腎氣調沖任為主?！杜平浾?》云：“女子腎系于胎……若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”復發(fā)性流產的病理基礎為腎精虧虛，故用桑椹湯臨證加減治療腎精虧虛型復發(fā)性流產，補腎填精之效力彰。桑椹味甘，主入腎，《滇南本草》述其“桑椹益腎臟而固精”，長于滋陰益腎，養(yǎng)血補肝。菟絲子功專于大補腎中之陽，填腎中之精，張錫純云“菟絲子能補腎蔭胎”。杜仲固腎安胎，強腰而調沖任。當歸補血調經。熟地黃較生地質地潤，長于主肝腎二經，而功擅于補陰血，益腎精。枸杞子滋補肝腎。山藥同時藥食同源，平補脾腎，固精。炙甘草甘而健脾氣，調和藥性。山茱萸補益肝腎。苧麻根安胎、涼血止血。諸藥相伍，既施補腎填精，又發(fā)揮調沖任而維系胎元之效。

3 驗案舉隅

張某，女，30歲，已婚，2018年9月21日因 “胚胎連續(xù)孕墮3次” 至重慶市墊江縣中醫(yī)院門診就診。既往有2次人工流產史，有連續(xù)3次自然流產史（發(fā)生于孕40天左右，時間為人流后），平時經期規(guī)則，每次持續(xù)5天，周期30天，LMP2019-09-21，月經色黯、量中，無痛經、血塊。癥見腰部酸痛，下腹偶有脹痛，納差，睡眠尚可，大便稍干結，小便正常，舌暗紅少苔，脈細數(shù)。婦檢未見明顯異常，輔助檢查封閉抗體、凝血功能、染色體檢查、抗核抗體、甲狀腺功能、抗精子抗體、性激素檢查均未見明顯異常。B超示子宮、雙附件未見異常。西醫(yī)診斷為復發(fā)性流產。中醫(yī)診斷為滑胎，腎精虧虛型。治以補腎填精，固沖益氣補血。用桑椹湯加減。桑椹30g，菟絲子20g，黨參20g，山藥20g，熟地15g，杜仲15g，當歸10g。每天1劑，水煎服。囑其避孕，待身體恢復后指導同房。二診（2018-10-20），服藥后，腰酸較前緩解，但仍偶有腰疼，下腹痛。前方基礎加陳皮12g，白術12g。加減調理2個月經周期，定期監(jiān)測卵泡及子宮內膜具體變化情況，指導同房。三診（2019-1-15），陰道少量流血，腰部間斷性酸痛，偶有下腹痛，舌紅苔薄白有齒痕，脈弦數(shù)。末次月經2018-12-16。查血β-HCG為516.3IU/L，E2為1007pmol/L，P為36.21nmol/L。B超明確為宮內妊娠。證屬腎中精氣虧少型，治以滋腎固沖，填精益氣安胎。藥用桑椹20g，桑寄生30g，阿膠20g（烊），苧麻根10g，熟地20g，菟絲子20g，山藥20g，杜仲20g，山茱萸10g，白術10g，白芍10g，枸杞子10g。服法同前。四診（2019-2-2），停經48天，服用14劑后陰道出血止，腰酸較前有較好的改善，偶有下腹脹。守桑椹湯加減安胎。五診（2019-02-15），訴腰部酸脹感減輕，無明顯腰疼。查血β-HCG為11020.8IU/L，P為90.28nmol/L，B超提示宮內早孕8周+，活胎。繼續(xù)守方補腎安胎治療，服藥至妊娠12周左右。囑其定期行產檢，隨訪胚胎生長良好，后隨訪足月順產一健康活嬰。