馮 菊，鄒 紅，劉成麗，劉 婷

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院，云南 昆明 650032)

靜脈港屬于植入式靜脈輸液港(TIVAP)，可長(zhǎng)時(shí)間留置在身體內(nèi)，全程埋藏在皮下，是目前國(guó)際上首選的靜脈輸液裝置[1]。這項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①低感染風(fēng)險(xiǎn)；②方便患者活動(dòng)；③減少反復(fù)穿刺；④減少藥物外溢；⑤使用期限較長(zhǎng)。排除其它因素，就輸液港自身材料和耐穿刺程度而言，可使用19年。隨著靜脈港在腫瘤化學(xué)治療中的廣泛應(yīng)用，靜脈港并發(fā)癥也越來(lái)越受到關(guān)注。本文總結(jié)預(yù)防靜脈港并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2018年10月至2019年12月，超聲引導(dǎo)下經(jīng)靜脈途徑行 TIVAP植入術(shù)，且進(jìn)行多療程化療的186 例術(shù)后患者，女144例、男42例，年齡30～74歲[(45.0±7.3)歲]，乳腺癌126例、胃癌35例、食管癌20例、直腸癌5例。

1.2 植入方法為保護(hù)患側(cè)靜脈，患者如果已行上肢附近淋巴結(jié)清掃術(shù)，TIVAP 植入應(yīng)選擇健側(cè)進(jìn)行?；颊呷∑脚P位，手術(shù)側(cè)肩下墊枕，術(shù)側(cè)上肢外展外旋位。利用超聲機(jī)評(píng)估患者血管情況后，消毒術(shù)肢上臂至前臂1/2，用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)超聲引導(dǎo)在上臂內(nèi)側(cè)穿刺到靶血管[1]，或者于鎖骨中、外 1/3 交界、鎖骨下緣約 1～1.5 cm 為穿刺點(diǎn)，穿刺鎖骨下靜脈。根據(jù)回血和B超影像情況確定穿刺成功，在心電監(jiān)護(hù)下植入 J 頭導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲將導(dǎo)管植入上腔靜脈和右心房交匯處，導(dǎo)管植入深度約 15 cm，X射線下明確導(dǎo)管末端位置。在穿刺點(diǎn)下方約 3 cm，即右側(cè)鎖骨中線外與第 3、4 肋交界處切開皮膚，在靜脈港底座預(yù)定埋置處，連接導(dǎo)管與靜脈港的底座，避免靜脈港底座翻轉(zhuǎn)在兩側(cè)的縫合孔加固縫合兩針，埋入皮下約 0.5～1 cm，檢查確定靜脈港通暢無(wú)滲液后關(guān)閉切口，術(shù)后行胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

1.3 護(hù)理對(duì)策①切口出血的護(hù)理對(duì)策：植入前檢查凝血功能；植入術(shù)后 1～2 d，術(shù)側(cè)上肢減少活動(dòng)；避免衣服摩擦傷口；彈力繃帶適當(dāng)加壓，觀察切口情況等。②預(yù)防導(dǎo)管移位的護(hù)理對(duì)策：沖管時(shí)選擇10 ml以上的注射器緩慢推注，防止壓力過(guò)大[2]；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力咳嗽，以預(yù)防靜脈港導(dǎo)管移位。③靜脈港回抽障礙的護(hù)理對(duì)策：選用合適的靜脈港專用無(wú)損針，可留置1周；不能使用10 ml以下注射器向靜脈港推注藥物，可能損傷靜脈港導(dǎo)管、瓣膜，引起導(dǎo)管與靜脈港底座連接處不緊密；回抽無(wú)回血時(shí)可調(diào)整蝶形針針尖斜面等[3]。④預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓的護(hù)理對(duì)策：根據(jù)患者血管情況選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管；植入時(shí)建議在超聲引導(dǎo)下確保一次成功；適量運(yùn)動(dòng)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；靜脈港在使用后，脈沖式?jīng)_管、正壓封管；輸入幾種藥物時(shí)注意有無(wú)配伍禁忌；普通輸液港禁止高壓推注造影劑；不做治療期間，每4周沖管一次。⑤預(yù)防囊內(nèi)感染的護(hù)理對(duì)策：在靜脈港植入時(shí)、換藥或維護(hù)時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作[4]；密切關(guān)注穿刺部位及全身情況變化；加強(qiáng)患者健康宣教；靜脈港植入需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格后方可上崗，手術(shù)室應(yīng)保證良好環(huán)境。⑥預(yù)防底座暴露的護(hù)理對(duì)策：植入術(shù)前仔細(xì)評(píng)估局部皮膚有無(wú)破損、潰爛等情況；囊袋大小合適，根據(jù)靜脈輸液港底座的型號(hào)分離皮下組織，囊袋皮膚厚度應(yīng)保持在 0.5～1.0 cm；置港側(cè)頸部、胸部和上肢應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、撞擊，防止局部皮膚破損等。

2 結(jié)果

186 例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥共37例，發(fā)生率19.9% 。其中導(dǎo)管移位12例(6.5%)，切口出血10例(5.4%)，回抽障礙5例(2.7%)，導(dǎo)管相關(guān)血栓形成5例(2.7%)，囊內(nèi)感染3例(1.6%)，底座暴露2例(1.1%)。并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間，切口出血常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，導(dǎo)管移位發(fā)生的時(shí)間沒(méi)有規(guī)律，其他并發(fā)癥都發(fā)生在三周以后。

3 討論

靜脈港在腫瘤化療、長(zhǎng)期輸液等治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，給患者及臨床工作者帶來(lái)方便，但靜脈港植入術(shù)后因各種原因，也可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，不僅影響導(dǎo)管正常功能，還可能因并發(fā)癥影響不得不拔除靜脈港，既耽誤患者治療，又增加患者痛苦，還增加了醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的還可能威脅患者生命。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和護(hù)理顯得尤為重要。需做好以下幾點(diǎn)：①做好術(shù)前綜合評(píng)估、選擇合適的導(dǎo)管，如術(shù)前要評(píng)估患者的病史、治療周期、凝血、局部皮膚及接受度；②嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)中規(guī)范操作，有資質(zhì)的人員完成TIVAP 植入術(shù)，術(shù)中、術(shù)后使用維護(hù)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染；③B超引導(dǎo)提高穿刺成功率，植入時(shí)避免重復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，減少血栓形成；④避免劇烈運(yùn)動(dòng)、術(shù)肢限制活動(dòng)，植入術(shù)后 1～2 d，術(shù)側(cè)上肢盡量?jī)?nèi)收、減少劇烈活動(dòng)或提重物[5]，日常生活中避免劇烈運(yùn)動(dòng)、預(yù)防感冒引起咳嗽，以預(yù)防靜脈港導(dǎo)管移位；⑤正確給藥、沖管、封管，在輸液、輸血、抽血后，必須用0.9%NS 20 ml脈沖式?jīng)_管，再用50～100 U/ml肝素鹽水 5 ml 正壓封管，除耐高壓輸液港外，普通輸液港禁止高壓推注造影劑，不做治療期間，建議每4周沖管一次；⑥做好健康宣教，教會(huì)患者正確的保護(hù)知識(shí)、異常情況的觀察，定期隨訪、復(fù)診。

總之，術(shù)前做好綜合評(píng)估、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后做好日常維護(hù)、做好患者健康宣教并提高依從性。做到并發(fā)癥早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡可能延長(zhǎng)靜脈港使用壽命，減少患者痛苦，提升患者生活質(zhì)量。