張京珂 徐揚(yáng)陽 董琪 姜南

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院（鄭州450052）

患者女，28 歲，因“全身多部位注射A 型肉毒毒素后22 d”于2019年5月5日收治入院。該患者因自覺面部、雙肩部及雙側(cè)小腿形態(tài)欠佳，影響美觀，于2019年4月17日在當(dāng)?shù)啬趁廊蓍T診行“面部、雙側(cè)肩部及雙側(cè)小腿注射A 型肉毒毒素”（品牌及具體注射劑量不詳）。3 d 后患者出現(xiàn)頭暈、頭疼、視物模糊、厭食、乏力、吞咽困難等癥狀，日漸加重，于2019年4月20-29日先后輾轉(zhuǎn)3 個(gè)醫(yī)院，分別按“腦炎”、“痿癥”等治療，均效果不佳，癥狀逐漸加重，進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后轉(zhuǎn)入我科就診。既往體健，否認(rèn)進(jìn)食腐乳、肉腸等食物；否認(rèn)其他病史；否認(rèn)藥物食物過敏史。入院查體：體溫36.5 ℃，心率70次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓110/70 mmHg；神志清，精神差，飲食差，睡眠欠佳，大小便無異常，體重近期無明顯變化。?？魄闆r：雙側(cè)肌力4 級(jí)，四肢近端肌力5-級(jí)，肌張力稍低，雙側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)肩部及頸枕部上抬受限，無壓痛。納差，腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛、反跳痛及肌緊張。咀嚼、吞咽困難，雙側(cè)上瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 cm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，暫無呼吸障礙。院前外院行顱腦MRI、頭顱CT、心電圖未見明顯異常。根據(jù)患者病史、癥狀及體征，考慮肉毒毒素中毒，立即申請(qǐng)肉毒抗毒素。同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，抗感染、營養(yǎng)補(bǔ)液等支持對(duì)癥處理；請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。會(huì)診中突發(fā)咯痰憋氣，呼吸困難癥狀，給予吸痰吸氧等對(duì)癥處理后癥狀緩解，并轉(zhuǎn)至ICU，給予吸氧、吸痰化痰、雷貝拉唑、哌拉西林他唑巴坦、電解質(zhì)以及氨基酸、維生素等營養(yǎng)液的常量治療。入院后即查：顱腦MRI、DWI、頭顱CT、肺部CT、心電圖、四肢血管彩超、心臟彩超未見異常。四肢肌電圖示：四肢神經(jīng)傳導(dǎo)及雙側(cè)視通路傳導(dǎo)未見異常；左脛骨前肌、右股內(nèi)側(cè)肌MUP 小，募集減少。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比75.5%，單核細(xì)胞百分比2.2%。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、B 型鈉尿肽等結(jié)果回示無特異性異常。

入院約10 h 后肉毒抗毒素經(jīng)審批到位，隨即對(duì)患者行皮試：配置肉毒抗毒素0.1 mL+生理鹽水0.9 mL 共1 mL，在雙側(cè)掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05 mL，觀察30 min。期間約注射后5 min 時(shí)見雙側(cè)注射部位局部直徑約2.5 cm 圓形紅斑，有偽足出現(xiàn)，觸之局部皮溫增高，患者自訴注射區(qū)伴有瘙癢不適感，且30 min 后癥狀無明顯減退，故診斷為肉毒抗毒素皮試（+），隨即改用脫敏注射法進(jìn)行治療，于雙側(cè)上臂三角肌中部及臀大肌外上部輪流行皮下注射。具體如下：先注射上述配置液0.2 mL，密切觀察30 min，見無紫紺、顯著呼吸短促、脈搏加速，僅見注射局部直徑約2 cm 紅斑，約15 min 后明顯消退；后分別注射配置液0.4 mL，抗毒素原液0.5、1.2、2.2 mL。每次注射后均密切觀察30 min，無異常后再行注射。前3日依此法每日治療1 次，后改為每日每次劑量為肉毒抗毒素原液0.4、0.6、1、2 mL，觀察項(xiàng)目不變，注射間隔時(shí)間10 min，共治療9 d。同時(shí)行上述支持治療。注射2 次抗毒素后，患者流質(zhì)進(jìn)食正常，自覺體力較前改善，無其他明顯不適。未曾出現(xiàn)遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

入院治療12 d后，查體：體溫36.5℃，心率88次/min，呼吸頻率22 次/min，血壓100/75 mmHg?；颊咚闹⒀鄄€肌力較前明顯增強(qiáng)，吞咽困難、視物模糊較前有所改善，無胸悶、呼吸困難癥狀。自行出院。

討論隨著A 型肉毒毒素在醫(yī)療美容領(lǐng)域地應(yīng)用越來越多，國內(nèi)外該肉毒毒素中毒病例的報(bào)道引起較多關(guān)注，目前已知的肉毒毒素中毒原因有：超過注射規(guī)定劑量、藥物稀釋不規(guī)范、注射操作不規(guī)范、注射藥物彌散至重要解剖位置、引起自身免疫反應(yīng)等。另外，不同的生產(chǎn)技術(shù)對(duì)肉毒毒素提純標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致，不同品牌肉毒毒素的劑量，彼此之間不可直接進(jìn)行換算，這也是一些未經(jīng)CFDA 認(rèn)證的“肉毒毒素”引起較高比例并發(fā)癥的原因，因其真實(shí)用量無法用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)來衡量，且有可能存在藥物顆粒密度不均等情況。

肉毒毒素中毒往往發(fā)病較急，當(dāng)出現(xiàn)局部癥狀，如注射點(diǎn)瘀血、紅腫、咬肌異常等，其診斷相對(duì)明確；當(dāng)累及全身時(shí)，往往表現(xiàn)為多系統(tǒng)癥狀，如四肢乏力、呼吸困難、抬頭無力、頭暈、厭食、上瞼下垂、視物模糊等，表現(xiàn)為急性、對(duì)稱性、下行性的遲緩性癱瘓，可無明顯的感覺障礙，影像學(xué)、腦脊液等檢查結(jié)果多無特異性表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為神經(jīng)電生理等方面的異常。這些中毒癥狀缺乏特異性，與其他疾病不易鑒別，易誤診漏診，且臨床尚無便捷有效且普及的肉毒毒素檢測(cè)方法。當(dāng)患者呼吸功能受累時(shí)，需急行有效治療，因?yàn)楹粑÷楸允侨舛径舅刂卸局滤赖闹饕颍拭鞔_的肉毒毒素注射史往往是診斷的關(guān)鍵。目前為止，肉毒抗毒素是治療肉毒毒素中毒唯一的特效藥，臨床所用的主要成分是馬肉毒免疫球蛋白，這種異源性蛋白可能引起人過敏反應(yīng)，在抗毒素皮試（+）時(shí)，可使用脫敏療法。

本例患者因前期隱瞞病情而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院從而貽誤了診斷，違背了肉毒毒素中毒后盡早使用肉毒抗毒素的治療原則，入我院后被詳細(xì)詢問，才告知有肉毒毒素注射病史。該患者全身多部位同時(shí)注射肉毒毒素，品牌和注射劑量不詳，按照常規(guī)使用劑量，其總注射量或≥300 U，雖遠(yuǎn)不及中毒量，但若所用肉毒毒素從不法渠道取得，則無法評(píng)估其真實(shí)用量，且極可能彌散作用于非靶肌肉?；颊叱霈F(xiàn)全身多部位多系統(tǒng)癥狀，入院查體中除四肢肌電圖外，影像學(xué)和血液學(xué)檢查無明顯異常。綜合上述后，第一時(shí)間注射了抗毒素，緩解了患者癥狀。同時(shí)，各種對(duì)癥支持治療多管齊下同等重要，本例患者能及時(shí)轉(zhuǎn)至ICU，因此呼吸支持和過敏反應(yīng)的防治措施能及時(shí)得以保障。

總之，肉毒毒素中毒的患者，只要注射肉毒毒素病史明確，筆者認(rèn)為，應(yīng)第一時(shí)間考慮行肉毒抗毒素注射治療，對(duì)可疑中毒者行預(yù)防注射治療，出現(xiàn)抗毒素皮試（+）者，行脫敏治療。本例患者初步證明了肉毒毒素中毒22 d 后行脫敏療法仍可有效改善中毒癥狀，但本病例具有一定局限性，缺乏治療后肌電圖對(duì)比結(jié)果等更多客觀數(shù)據(jù)來說明脫敏注射療法與癥狀改善的關(guān)聯(lián)性，并且病例數(shù)量有限，因此仍需更加深入觀察研究治療方案的有效性和安全性。