呂俊良, 王志強(qiáng), 于莉莉, 張 萍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心, 遼寧 沈陽(yáng), 110006)

腦血管疾病是由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變，腦卒中是由急性腦循環(huán)障礙所致的腦功能缺損綜合征[1]。腦卒中可引發(fā)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者康復(fù)周期長(zhǎng)且效果差強(qiáng)人意，給患者家庭帶來(lái)了巨大的人力、經(jīng)濟(jì)損失，而由于功能障礙生活不能自理，患者的生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響。近年來(lái)，各種康復(fù)技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和康復(fù)手段的綜合應(yīng)用，在提高康復(fù)療效、縮短康復(fù)病程方面起到了積極作用。

1 等速技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用

等速運(yùn)動(dòng)的概念可溯源至20世紀(jì)中期[2], 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的應(yīng)用實(shí)踐，等速技術(shù)和相關(guān)等速設(shè)備的應(yīng)用已較為成熟，利用等速設(shè)備進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練的研究也多有報(bào)道。等速設(shè)備能夠獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息資料，可客觀評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果，其訓(xùn)練具有高安全性、高信度、高敏感性及可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[3-4], 目前已被廣泛應(yīng)用于體育競(jìng)技、康復(fù)醫(yī)學(xué)和相關(guān)科研領(lǐng)域中。

1.1 等速運(yùn)動(dòng)與康復(fù)評(píng)定

“無(wú)評(píng)定，不康復(fù)”，指出了康復(fù)評(píng)定在康復(fù)領(lǐng)域的重要性[5]?？祻?fù)評(píng)定是指對(duì)患者的病史及功能障礙的相關(guān)資料進(jìn)行收集分析，并以此為依據(jù)制定康復(fù)計(jì)劃，判斷預(yù)后，并對(duì)康復(fù)計(jì)劃的合理性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

利用等速技術(shù)對(duì)肌力進(jìn)行評(píng)定的方法，有效避免了測(cè)試者主觀因素對(duì)傳統(tǒng)的徒手肌力評(píng)定結(jié)果的干擾，在客觀肌力評(píng)定方法中有著不可替代的地位。Flansbjer UB等[6]研究顯示，等速肌力評(píng)定在腦卒中偏癱患者肌力評(píng)價(jià)中信度較高，可作為肌力評(píng)價(jià)的敏感方法。臨床常利用峰力矩、屈伸肌峰力矩比對(duì)受試者同名肌群間的肌力差異進(jìn)行對(duì)比[7-8], 利用峰力矩體質(zhì)量比分析不同個(gè)體間肌力的差異[9]，利用肌肉總做功來(lái)評(píng)價(jià)肌肉耐力[10]。

測(cè)試時(shí)，各項(xiàng)測(cè)試指標(biāo)會(huì)因測(cè)試中肢體的角速度不同而有所差異。一般情況下，隨著運(yùn)動(dòng)角速度的增加，峰力矩逐漸降低。臨床研究普遍以60 °/s作為膝關(guān)節(jié)最大肌力測(cè)定的最佳角速度[11]。此外，測(cè)試時(shí)的體位也可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。Langrana NA等[11]認(rèn)為，軀干肌力測(cè)試應(yīng)在坐位下進(jìn)行，但 Cohen P等[12]對(duì)腰背肌進(jìn)行肌力測(cè)試的結(jié)果卻顯示，坐位與站立位數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行肌力測(cè)試的體位較為統(tǒng)一，即取受試者耐受性較高的坐位。

1.2 等速運(yùn)動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練

Narici MV等[13]認(rèn)為，正常人體的雙側(cè)肌力的峰力矩差異≤10%，而國(guó)內(nèi)有研究[14]表明，雙側(cè)伸肌肌力差異≥20%、屈肌肌力差異≥30%可視為肌力不平衡。腦卒中發(fā)生后，大多數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)為一側(cè)肢體明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的肢體廢用和肌肉萎縮，與非偏癱側(cè)對(duì)比，內(nèi)在表現(xiàn)為肌肉維度減少，外在表現(xiàn)為肌力下降，繼而引起腦卒中患者整體運(yùn)動(dòng)功能障礙、平衡協(xié)調(diào)性差和步行能力下降等問(wèn)題。

肌力是運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，下肢肌力的改善可明顯提高下肢的運(yùn)動(dòng)功能和步行速度[15-16]。近年來(lái)研究[17]表明，腦卒中后患者非偏癱側(cè)肢體肌力也受到了影響，且非偏癱側(cè)的肌力與平衡功能和步行能力密切相關(guān)[18]。國(guó)外研究[19-20]報(bào)道，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸肌肌力與步態(tài)存在顯著相關(guān)性，提高非偏癱側(cè)下肢肌力可提高患者的平衡能力和步行速度。這可能由于單側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙使患者的日?；顒?dòng)受限，運(yùn)動(dòng)量減少，導(dǎo)致非偏癱側(cè)肢體的肌力也低于正常水平。朱小云[21]對(duì)腦卒中患者分別進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)等速訓(xùn)練和偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)等速訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸等速訓(xùn)練能夠更有效地提高患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力。

腦卒中后偏癱患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力的下降也是導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降的主要原因之一，加強(qiáng)患者的有氧耐力訓(xùn)練對(duì)改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量是十分必要的[22-24]。查閱腦卒中后偏癱患者有氧訓(xùn)練的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究都將踏車運(yùn)動(dòng)作為患者有氧訓(xùn)練的方法。張卉等[25]對(duì)下肢肌力大于4級(jí)的偏癱患者進(jìn)行8周的四肢聯(lián)動(dòng)有氧阻抗訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，相較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，增加有氧耐力訓(xùn)練能夠有效提高患者的運(yùn)動(dòng)能力; 王尊等[26]對(duì)病情穩(wěn)定后的早期腦卒中患者進(jìn)行低強(qiáng)度踏車訓(xùn)練后顯示，有氧訓(xùn)練組的受試者運(yùn)動(dòng)能力和生活活動(dòng)能力較對(duì)照組有顯著提高。踏車運(yùn)動(dòng)作為有氧耐力的常用訓(xùn)練方式，有利于實(shí)驗(yàn)者實(shí)時(shí)監(jiān)控受試者的心肺功能，安全性高。關(guān)于利用等速設(shè)備進(jìn)行有氧耐力訓(xùn)練的研究則并不多，主要原因是雖然等速訓(xùn)練能夠?yàn)榧∪馓峁╉槕?yīng)性阻力，使肌力較弱的偏癱患者完成肌力和耐力訓(xùn)練，但等速訓(xùn)練的結(jié)果往往是單純?cè)鰪?qiáng)了受試者的肌肉力量和肌肉耐力，訓(xùn)練結(jié)果缺少目的性，對(duì)偏癱患者日常生活活動(dòng)實(shí)際能力的提高表現(xiàn)不足。目前，等速設(shè)備常被用于相關(guān)科學(xué)研究的測(cè)試中，尤其是峰力矩和總做功(或耐力比)是公認(rèn)的評(píng)價(jià)肌肉能力的重要指標(biāo)，被用來(lái)監(jiān)控和比較訓(xùn)練效果[10]。

2 彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用

腦卒中的高致殘率，以單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙問(wèn)題最為常見(jiàn)，導(dǎo)致患者臥床時(shí)間增加或以靜息生活方式為主[27-28], 即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，相當(dāng)一部分患者的日?；顒?dòng)仍需部分依賴他人才能完成，不僅給患者家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[29], 生活質(zhì)量也受到極大的影響[30-31]。因此，增強(qiáng)腦卒中患者的肌肉力量和機(jī)體耐力，提高肢體的運(yùn)動(dòng)能力，成為腦卒中患者的必要康復(fù)條件。

2.1 彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)與肌肉力量

目前，國(guó)內(nèi)的阻抗運(yùn)動(dòng)多使用沙袋、啞鈴、杠鈴等健身器材和進(jìn)行下肢腳踏車運(yùn)動(dòng)等，但這些訓(xùn)練形式多數(shù)只能對(duì)單一關(guān)節(jié)進(jìn)行固定模式的訓(xùn)練，訓(xùn)練器材也較為笨重。彈力帶則具有質(zhì)量輕、可折疊、易攜帶、價(jià)格低、性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，且運(yùn)動(dòng)形式更加多樣，很容易被患者接受。此外，彈力帶阻抗訓(xùn)練是一種漸進(jìn)式的阻抗訓(xùn)練，可隨患者運(yùn)動(dòng)能力的提高，而提供更高的阻力。彈力帶伸長(zhǎng)所產(chǎn)生的阻力曲線類似于人體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的力量曲線[32], 彈力帶阻抗訓(xùn)練不同于等張運(yùn)動(dòng)，其阻力并不來(lái)源于重力，而來(lái)源于材料被拉伸的長(zhǎng)度，使其具有方向多變性的特點(diǎn)，可在不同解剖平面上運(yùn)動(dòng)，能夠更好地模擬日常生活中的多種動(dòng)作，促進(jìn)患者功能恢復(fù)[33]。

彈力帶阻抗訓(xùn)練已被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷和頸肩腰痛等康復(fù)治療中，可起到矯正肌肉平衡、整合感覺(jué)、促進(jìn)穩(wěn)定、提高機(jī)體協(xié)調(diào)性的作用[34]。腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)中，更多的是同時(shí)利用彈力帶的矯正和阻抗作用，或?qū)椓c其他康復(fù)手段結(jié)合使用，以提高偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力。國(guó)外研究[35-36]報(bào)道，將彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于早期腦卒中患者的訓(xùn)練中，患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均有提升。顧昭華等[37]使用彈力帶對(duì)偏癱患者進(jìn)行阻抗和步態(tài)糾正訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，彈力帶漸進(jìn)阻抗訓(xùn)練可有效促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，降低肌張力。這主要是由于腦卒中后，患者肌肉的部分失神經(jīng)支配導(dǎo)致的肌萎縮，致肌力明顯下降，而適當(dāng)?shù)淖杩箍梢杂行П３忠欢ǖ募∪萘浚黾雨P(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少關(guān)節(jié)僵硬，有助于神經(jīng)肌肉的功能重建。此外，彈力帶阻抗訓(xùn)練過(guò)程中的阻力變化，與患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)引起的彈力帶形變量呈正相關(guān)，其安全性比傳統(tǒng)的健身器材要高，能有效避免肌肉拉傷等意外情況的發(fā)生。李巖[38]對(duì)40例腦卒中合并2型糖尿病患者進(jìn)行彈力帶漸進(jìn)阻抗訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，受試者的運(yùn)動(dòng)能力明顯提高。痙攣一直被神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域研究人員認(rèn)為是阻礙運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要原因，康復(fù)治療中也以抑制異常運(yùn)動(dòng)模式為主。近年來(lái)，外周神經(jīng)導(dǎo)致的廢用性肌肉萎縮、肌力下降、運(yùn)動(dòng)功能降低現(xiàn)象才逐漸被人們認(rèn)識(shí)和重視，并開(kāi)始嘗試通過(guò)提高偏癱側(cè)肢體肌力來(lái)改善患者運(yùn)動(dòng)能力。國(guó)外研究[39-40]表明，盡早對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行力量訓(xùn)練，有利于提高其生活質(zhì)量。溫如武等[41]對(duì)90例腦卒中患者分別進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和阻抗聯(lián)合有氧訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，后者的運(yùn)動(dòng)能力及生活活動(dòng)能力顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，表明彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)肌力，減少痙攣。這是因?yàn)檫m當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練能夠降低肌張力[42-44], 增強(qiáng)關(guān)鍵肌肌力，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肢體位置感覺(jué)的恢復(fù)，改善平衡和運(yùn)動(dòng)功能[35-36, 45-47]。但也有研究[48]指出, 6周的彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并沒(méi)有表現(xiàn)出比正?？祻?fù)治療更好的運(yùn)動(dòng)功能和步態(tài)的改變，這可能是由于彈力帶阻抗訓(xùn)練中的矯正作用讓患者產(chǎn)生了依賴性，缺乏積極的肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但該研究發(fā)現(xiàn)彈力帶組比常規(guī)訓(xùn)練組在實(shí)驗(yàn)的前3周內(nèi)表現(xiàn)出了更快的恢復(fù)速度。

此外，腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的異常和運(yùn)動(dòng)量的減少，是否使非偏癱側(cè)肢體的肌肉力量受到影響也得到了臨床人員的廣泛關(guān)注。國(guó)外有學(xué)者對(duì)腦卒中患者的肌肉力量進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的非偏癱側(cè)肢體肌力也出現(xiàn)了降低。Büyükvuralen S等[19]將25例腦卒中患者的非偏癱側(cè)下肢肌力與30名健康人的下肢肌力進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，前者的肌肉力量明顯低于后者，且對(duì)偏癱側(cè)和非偏癱側(cè)肢體均進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖杩褂?xùn)練，更有利于患者運(yùn)動(dòng)能力的提高。這是因?yàn)槟X卒中患者的雙側(cè)肌力不平衡、協(xié)調(diào)穩(wěn)定性差，痙攣的出現(xiàn)會(huì)加重患者的功能障礙，甚至出現(xiàn)疼痛，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。

2.2 彈力帶康復(fù)訓(xùn)練與肌肉耐力

腦卒中導(dǎo)致患者中樞功能受損，外周神經(jīng)無(wú)法正常傳遞信號(hào)，運(yùn)動(dòng)時(shí)募集的運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量減少，表現(xiàn)出肌力下降，這是造成患者疾病初期肌力不足的主要原因，因此腦卒中康復(fù)措施中增加有氧耐力訓(xùn)練能夠減少因時(shí)間推移造成的廢用性肌肉萎縮[49]。2016年腦卒中康復(fù)指南[50]中提出，中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和有氧耐力; Bang DH等[51]對(duì)慢性腦卒中患者給予共4周的有氧耐力訓(xùn)練后(30 min/d, 5 d/周)發(fā)現(xiàn)，患者的6 min步行試驗(yàn)成績(jī)和肺功能均明顯改善。本研究查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各研究的干預(yù)方法多統(tǒng)一為四肢聯(lián)動(dòng)或踏車等運(yùn)動(dòng)形式，而利用彈力帶進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后腦卒中患者肌肉耐力的變化情況少見(jiàn)報(bào)道。

彈力帶的顯著優(yōu)點(diǎn)是康復(fù)治療師可以根據(jù)患者肌力進(jìn)展情況選擇和更換不同公斤數(shù)的彈力帶，患者可利用不同的彈力帶進(jìn)行中小強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練，相比于啞鈴等傳統(tǒng)器材，彈力帶的優(yōu)點(diǎn)在于能夠完成肌肉和關(guān)節(jié)的目的性訓(xùn)練，而非單純的肌肉耐力訓(xùn)練，還可以改善肢體協(xié)調(diào)性，使能量節(jié)約化，提高運(yùn)動(dòng)耐力，增加步行距離[38]。因此，采用彈力帶進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者有氧運(yùn)動(dòng)能力的效果值得臨床人員進(jìn)一步研究。

3 等速技術(shù)和彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)

目前，國(guó)內(nèi)的腦卒中康復(fù)治療模式多數(shù)為運(yùn)動(dòng)療法(PT)、作業(yè)治療(OT)等，醫(yī)患“一對(duì)一”手法治療聯(lián)合各種儀器設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練的多手段聯(lián)合治療是有效的，但每日有限的指導(dǎo)訓(xùn)練與治療時(shí)間與腦卒中患者迫切的康復(fù)意愿產(chǎn)生了矛盾，而等速設(shè)備等康復(fù)儀器多是固定而昂貴的，能夠讓患者自主利用的有效康復(fù)器材和訓(xùn)練方法很少，而彈力帶價(jià)格低、易攜帶，幾乎能夠滿足機(jī)體所有關(guān)節(jié)的肌肉肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練和功能訓(xùn)練等，使用方式更多樣化，能夠滿足不同時(shí)期、不同要求的腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

但將彈力帶應(yīng)用在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中尚有幾點(diǎn)需要完善: ① 彈力帶被拉長(zhǎng)時(shí)產(chǎn)生的阻力是非線性的，其產(chǎn)生的負(fù)荷很難精準(zhǔn)把控; ② 對(duì)彈力帶阻抗訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)工具大多為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Berg平衡量表、改良Ashworth量表等，這些評(píng)價(jià)指標(biāo)都不可規(guī)避測(cè)試者主觀因素的干擾，缺乏彈力帶阻抗訓(xùn)練效果的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo); ③ 彈力帶康復(fù)訓(xùn)練后肌肉耐力變化情況的報(bào)道臨床少見(jiàn)。

等速設(shè)備價(jià)格高昂，需要專業(yè)的操作人員，但其能夠完成對(duì)肌力和耐力的量化測(cè)定。因此，在試圖利用彈力帶進(jìn)行阻抗康復(fù)訓(xùn)練的前、后，可以增加等速肌力測(cè)試和肌耐力測(cè)試，通過(guò)峰力矩和總做功的變化對(duì)偏癱患者彈力帶康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，提升研究信度。此外，彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為更易于集體化和大眾化訓(xùn)練的方式，其訓(xùn)練效果與等速設(shè)備相比是否存在差異，且其能否替代等速設(shè)備作為腦卒中患者肌力訓(xùn)練方法等問(wèn)題，均值得深度研究。