孔慶冉

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬肺科醫(yī)院/山西省太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

脊柱結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的首位，但其發(fā)生截癱致殘率卻居首位，致患者喪失全部或部分生活自理能力。由于脊柱結(jié)核隱匿性發(fā)病的特點(diǎn)，很多患者就醫(yī)時(shí)已處于中晚期，需長(zhǎng)時(shí)間的治療和護(hù)理。患者面臨疾病的威脅和經(jīng)受的痛苦，會(huì)產(chǎn)生很大的生理、心理和社會(huì)壓力[1-2]。因此，及時(shí)手術(shù)，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要?；仡櫸以?999～2008 年收治的56 例脊柱結(jié)核患者，對(duì)其圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56 例，男32 例，女24 例；年齡21～71 歲。截癱13 例，神經(jīng)根壓迫癥狀43 例，合并椎旁膿腫30 例，肺結(jié)核9 例，糖尿病13 例。56 例患者均有不同程度的腰背部疼痛及局部壓痛臨床表現(xiàn)；癱瘓按ASIA 分級(jí)：A 級(jí)3 例，B 級(jí)23 例，C 級(jí)14 例，D 級(jí)16 例。56 例均出現(xiàn)椎管內(nèi)占位，T2加權(quán)明顯高信號(hào)，7 例出現(xiàn)脊髓明顯壓迫，26 例T2加權(quán)圖像上可見(jiàn)到髓內(nèi)局部高信號(hào)區(qū)。所有病例均在氣管插管全身麻醉下經(jīng)后路“蛋殼”技術(shù)行結(jié)核病灶清除植骨內(nèi)固定椎管減壓術(shù)。無(wú)壓瘡、肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合抗癆治療2～3 周，復(fù)查血沉正常或＜60 mm/h 時(shí)后再行手術(shù)治療。對(duì)56 例患者均進(jìn)行了系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理

脊柱結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，部分患者病史較長(zhǎng)，有的出現(xiàn)截癱、骨折、壓瘡以及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的自我形象和生活質(zhì)量，加之需要長(zhǎng)期的藥物治療和護(hù)理，在經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、精力上花費(fèi)較多，影響患者及家庭的生活、工作和學(xué)習(xí)[3]；對(duì)其活動(dòng)的限制、對(duì)手術(shù)預(yù)后的未知等使患者的心理壓力比較大，患者往往表現(xiàn)出焦慮、恐懼等心理。責(zé)任護(hù)士除常規(guī)病情介紹外，還應(yīng)重點(diǎn)給患者及家屬全面講解脊柱結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、體征和脊柱結(jié)核患者必須注意的事項(xiàng)，及時(shí)辦理合療手續(xù)，解除患者的思想顧慮，同時(shí)調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，良好的社會(huì)支持有利促進(jìn)患者的身心健康，社會(huì)支持越好生存質(zhì)量越高[4]。鼓勵(lì)患者與親戚、朋友多交流，緩解其精神壓力，并為患者提供一個(gè)整潔、安靜、舒適的住院環(huán)境，使其積極配合治療。

1.3.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理

圍手術(shù)期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，穩(wěn)定脊柱，防止脊髓及神經(jīng)根的進(jìn)一步損傷。脊柱結(jié)核的患者，椎體均有不同程度破壞，穩(wěn)定性差，常常無(wú)明誘因而突感背部不適或突然截癱，入院后給予平臥硬板床或局部制動(dòng)，以減輕疼痛。對(duì)于截癱的患者，還要定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)四肢，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。協(xié)助軸線翻身，避免脊髓再損傷，并防止壓瘡的發(fā)生，滿足患者的生活需要，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

1.3.1.3 飲食、用藥指導(dǎo)

結(jié)核是慢性消耗性疾病，飲食及用藥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，特別是圍手術(shù)期應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。如瘦肉、蛋類(lèi)、豆類(lèi)、新鮮蔬菜水果等且注意食物的多樣化，增進(jìn)患者食欲。對(duì)并發(fā)糖尿病患者嚴(yán)格按糖尿病飲食要求，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格控制血糖。準(zhǔn)確口服抗結(jié)核藥，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、耳鳴、聽(tīng)力下降、肝功能損害等。一旦出現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整藥物[5]。

1.3.1.4 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

要充分了解患者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。訓(xùn)練患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)。有效咳嗽、咯痰、訓(xùn)練床上便器的使用，同時(shí)要監(jiān)測(cè)患者生命體征及患者心理因素的變化等。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 要充分了解患者的麻醉方式、術(shù)式、手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性等情況

將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)室，專(zhuān)人護(hù)理。按全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以利口腔分泌物流出，必要時(shí)用吸痰器吸出，確保呼吸道通暢。由于術(shù)后需長(zhǎng)期臥床每2 小時(shí)應(yīng)翻身1 次，麻醉后脊柱周?chē)∪馑沙?，加上椎體的破壞，穩(wěn)定性差，翻身時(shí)應(yīng)遵循平軸原則。用力均勻，保持頸、胸、腰椎在同一軸線上。防止脊柱扭曲，影響手術(shù)效果。教會(huì)患者正確翻身的方法：肩髖同時(shí)移動(dòng)滾動(dòng)式翻身，并在其胸背部、腰部及膝下放一硬度適宜的枕頭，以保持脊柱的穩(wěn)定；翻身或搬運(yùn)時(shí)注意動(dòng)作要輕、穩(wěn)，防止脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)，以避免植骨塊松動(dòng)、移位及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂引起椎體塌陷。

1.3.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征

術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸變化，如有呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、胸悶氣短等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，由于麻醉插管刺激呼吸道引起黏膜水腫、分泌物增加，加上切口疼痛導(dǎo)致患者不敢咳嗽及臥床時(shí)間長(zhǎng)等易引起墜積性肺炎或肺不張，可致低氧血癥。應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰、深呼吸、翻身、拍背，痰黏稠不易咳出者，予以霧化吸入、稀釋痰液，亦可使用祛痰藥、支氣管擴(kuò)張藥等，以利痰液排除。

1.3.2.3 傷口護(hù)理

術(shù)后觀察引流和切口滲血情況，術(shù)中損傷硬脊膜可發(fā)生腦脊液漏，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理可引起椎管內(nèi)或顱內(nèi)感染，甚至危及生命。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格觀察及記錄引流液的量及性質(zhì)。保持引流管的通暢，經(jīng)常擠壓防止管腔阻塞，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。每天更換引流袋1 次。一般術(shù)后放置引流24～48 h，引流液由暗紅色逐漸變?yōu)榧t色后停止，量200～500 mL。若淺紅色液體進(jìn)行性增多且顏色變?yōu)榍辶辽?。則考慮可能發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)立即去枕，夾閉引流管，同時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.3.2.4 飲食護(hù)理

向患者及其家屬講解飲食的重要性，在術(shù)前飲食要求的基礎(chǔ)上，增加富含纖維、銅、鋅、鈣等微量元素，能促進(jìn)傷口愈合的食物。給予患者飲食指導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、豆?jié){、豆腐等豆制品及魚(yú)、瘦肉和新鮮蔬菜，同時(shí)注意配膳的多樣化和飲食的色、香、味，以增進(jìn)患者的食欲。

1.3.2.5 排便護(hù)理

留置導(dǎo)尿者每天消毒尿道口2 次，夾閉尿管，據(jù)是否有尿易定時(shí)開(kāi)放尿管，防止膀胱容量縮小，有利于自主排尿功能的恢復(fù)。囑多飲水，必要時(shí)膀胱沖洗，避免泌尿系感染。由于脊髓受壓或手術(shù)可直接損傷支配消化的植物神經(jīng)，極易發(fā)生腹脹、便秘等，因此應(yīng)給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食，以利大便通暢。同時(shí)采用腹部按摩法，3 次/d，10 min/ 次?？诜兴?，防止腹脹、便秘。

1.3.2.6 觀察截癱恢復(fù)情況

術(shù)后患者下肢如出現(xiàn)蚊行感、針刺樣痛及足趾、關(guān)節(jié)能自主活動(dòng)，標(biāo)志著感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；出現(xiàn)膀胱脹感和尿意說(shuō)明括約肌功能開(kāi)始恢復(fù)。此時(shí)可將上述情況通知主管醫(yī)生，再進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體確認(rèn)患者癥狀有所恢復(fù)時(shí)可試行拔除尿管，讓患者自行排尿[6]。

1.3.3 預(yù)防壓瘡、加強(qiáng)肢體功能鍛煉

術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床或截癱患者，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，建立翻身卡，2～3 h 翻身1 次，骨突出處加強(qiáng)按摩，保持床單清潔干燥，使用康惠爾透明貼防止壓瘡發(fā)生。向患者說(shuō)明功能性鍛煉的重要性。一般術(shù)后6 h 即開(kāi)始協(xié)助患者抬高雙下肢及屈膝、屈髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，3～4 次/d，每次30 min，堅(jiān)持至功能恢復(fù)為止，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

1.3.4 出院指導(dǎo)

本組病例均在術(shù)后2～4 周出院，出院時(shí)應(yīng)囑患者繼續(xù)臥床1～3 個(gè)月。保證期間繼續(xù)功能鍛煉，可在家人協(xié)助下翻身。根據(jù)患者有無(wú)佩戴保護(hù)性支具、術(shù)后患者的恢復(fù)情況及醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)下地行功能鍛煉[7]。同時(shí)合理飲食，營(yíng)養(yǎng)的攝入是保證患者康復(fù)的關(guān)鍵。堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，告知患者及家屬堅(jiān)持用藥1～1.5 年的重要性，絕不能因癥狀消失或病情緩解中斷服藥而導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)及反復(fù)，定期1～2 個(gè)月復(fù)查肝功能，每個(gè)月門(mén)診隨訪。對(duì)于截癱未能恢復(fù)的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡及肢體功能的鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及壓瘡的發(fā)生。

2 結(jié)果

本組所有病例通過(guò)術(shù)前、術(shù)后全面的健康教育指導(dǎo)、體位護(hù)理、病情觀察和功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后隨訪8～32 個(gè)月，平均隨訪20 個(gè)月，以及出院后隨訪情況。所有病例無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。56 例患者均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂及胸椎塌陷等現(xiàn)象。脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀均有不同程度的改善，術(shù)后3～6 個(gè)月患者ASIA 分級(jí)由C、D 級(jí)降至E級(jí)31 例，B 級(jí)降至D 級(jí)25 例，護(hù)理效果滿意。

3 討論

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見(jiàn)部位，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，它常常累積單個(gè)或多個(gè)椎體；病程較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物，部分患者長(zhǎng)期臥床，患者呈消耗性體質(zhì)。且該手術(shù)在術(shù)中清除病灶及重建脊柱穩(wěn)定性有一定的困難，所以做好脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的護(hù)理就顯得非常重要[8]。本組病例通過(guò)術(shù)前、術(shù)后全面的健康教育指導(dǎo)、體位護(hù)理、病情觀察和功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后平均隨訪20 個(gè)月，以及出院后隨訪情況。所有病例無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。56 例患者均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂及胸椎塌陷等現(xiàn)象。脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀均有不同程度的改善，術(shù)后3～6 個(gè)月患者ASIA 分級(jí)由C、D 級(jí)降至E 級(jí)31 例，B 級(jí)降至D 級(jí)25 例。護(hù)理效果滿意，提高了手術(shù)、護(hù)理質(zhì)量并減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存及生活質(zhì)量，收到了滿意的護(hù)理效果。