彭恬兮，胡愛(ài)民,2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖北 武漢）

0 引言

甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）是一種自身免疫性疾病，該病目前在臨床上并不罕見(jiàn)，發(fā)病率居成人眼眶疾病之首，西醫(yī)治療手段多樣，但其副作用大、復(fù)發(fā)率高，且多數(shù)患者不易接受。中醫(yī)藥在治療甲狀腺相關(guān)眼病方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，可緩解臨床癥狀，減輕患者病痛。

胡愛(ài)民教授系武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌相關(guān)疾病臨床工作30余年，在甲狀腺相關(guān)眼病的診治方面累積了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹胡愛(ài)民教授運(yùn)用純中藥治療甲狀腺相關(guān)眼病病案一例，并將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 典型病案

患者李某某，男，77歲。因“雙眼腫脹伴復(fù)視3月”，于2018年06月09日至我科門(mén)診就診?；颊咴V3月前出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼腫脹，眼球干澀，復(fù)視，自行前往武漢市協(xié)和醫(yī)院就診，查甲狀腺功能提示甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺彩超提示左側(cè)結(jié)節(jié)性病灶，協(xié)和醫(yī)院建議其行球后放射治療，患者拒絕?？滔拢弘p側(cè)眼瞼腫脹、紅腫，復(fù)視，伴消瘦，口干，怕熱出汗，膚癢有疹，二便尚調(diào)。既往有“高血壓”病史10余年，現(xiàn)服用“伲福達(dá)20mg po qd”，血壓控制不詳。查體：神情，精神較差，雙側(cè)結(jié)膜充血、水腫，雙側(cè)眼球突出，眼球活動(dòng)受限，甲狀腺不大，質(zhì)地柔軟，無(wú)壓痛，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，四肢可見(jiàn)散在斑疹，舌苔黃厚，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)。輔檢：2018.06.06協(xié)和醫(yī)院：甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）＜0.005uIU/mL↓，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.25pg/mL↑（3.1-6.8），游離甲狀腺素（FT4） 24.27ng/dl↑（12-22），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 454.5U/mL↑（0-115），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）(-),促甲狀腺素受體抗體（TRAb） 8.46U/mL↑（0-1.75）；肝功能、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常；甲狀腺彩超示：甲狀腺體積偏小，質(zhì)地不均，并左側(cè)結(jié)節(jié)性病灶（9.2×5.0mm）。西醫(yī)診斷：1.甲狀腺相關(guān)眼??；2，甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛，證屬肝郁化火，治以清肝瀉火、明目、止癢為法，方用丹梔逍遙散加減，處方如下：丹皮10g,山梔10g,白芍10g,當(dāng)歸10g,柴胡6g,白蒺藜10g,蟬蛻6g,夏枯草20g,黃芩10g,甘草10g,浮萍10g,冬瓜仁30g,赤芍10g,地膚子10g,谷精草10g，共5付。

二診（6月14日）：患者訴眼脹好轉(zhuǎn)，復(fù)視，膚癢好轉(zhuǎn)，舌苔黃厚，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)。完善眼眶CT示：雙眼球輕度突出，球后脂肪間隙變窄，雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌明顯增粗，以肌腹為主，考慮GRAVES眼病。上方去地膚子、谷精草，加云苓20g,白術(shù)10g,澤瀉10g,桃仁10g，共7付。

三診（7月17日）：患者續(xù)用上方1月余后，訴時(shí)復(fù)視，眼瞼充血好轉(zhuǎn)，皮膚不癢，舌苔黃厚，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。6月29日復(fù)查甲狀腺功能示：TSH＜0.01uIU/mL↓，F(xiàn)T3 （-），F(xiàn)T4 （-），血常規(guī)（-）。證屬肝陽(yáng)上亢，治以平肝潛陽(yáng)為法，方以天麻鉤藤飲加減，處方如下：天麻10g,鉤藤10g,石決明20g,黃芩10g,山梔10g,夏枯草20g,益母草20g,白蒺藜10g,桑葉10g,薏苡仁20g,冬瓜仁20g,三七6g（沖服）,菊花10g,丹參30g,浮萍10g，7付。

四診（7月24日）：患者訴眼脹好轉(zhuǎn)，眼球結(jié)膜充血減輕，復(fù)視減輕，舌苔黃厚，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。上方去桑葉、菊花、丹參、三七，加蒼術(shù)10g,菖蒲10g,法半夏10g,澤瀉10g，共14付。

五診（11月15日）：患者自續(xù)前方后前來(lái)復(fù)診，訴視力下降，復(fù)視，偶頭昏，舌苔黃厚，舌質(zhì)深紅，脈弦細(xì)。甲狀腺功能示：TSH（-），F(xiàn)T3 1.75↓（1.8-3.8），F(xiàn)T4 （-），TRAb 41.08（0-30），肝功能（-）。證屬肝膽濕熱，治以清利濕熱為法，方用龍膽瀉肝湯加減，處方如下：膽草10g,山梔10g,黃芩10g,柴胡6g,車(chē)前子20g,甘草10g,生地10g,當(dāng)歸10g,夏枯草20g,生黃芪30g,大貝10g,赤芍10g,丹參30g,冬瓜仁30g,夜交藤20g,桑葉10g，14付。

患者持續(xù)服藥13月后，自覺(jué)上述諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)。2019年5月9日 復(fù) 查 甲 狀 腺 功 能：TSH（-）、FT3（-）、FT4（-）、TRAb（-）、肝功能、血常規(guī)均未見(jiàn)異常。門(mén)診繼續(xù)隨訪。

2 TAO的發(fā)病機(jī)制及西醫(yī)治療

甲狀腺相關(guān)眼病是一種與自身免疫相關(guān)的疾病，其甲狀腺功能可亢進(jìn)或低下，亦可正常。迄今為止，甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均認(rèn)為自身免疫功能異常是其最主要的發(fā)病機(jī)制，與遺傳、環(huán)境、體質(zhì)等多因素相關(guān)，TSHR(促甲狀腺素受體)和IGF-1R（胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體）及兩者的相互作用關(guān)系起了重要作用[1]，眼部病變表現(xiàn)活動(dòng)期是由于葡胺聚糖聚集于眼眶的脂肪組織和間質(zhì)組織，并伴有炎性細(xì)胞及免疫細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞為主）的浸潤(rùn)； 靜止期則是因?yàn)檠弁饧⊥俗?，周?chē)M織纖維化[2]。臨床表現(xiàn)以眼瞼回縮、上瞼遲落、結(jié)膜充血水腫、眼球突出、復(fù)視、眼球活動(dòng)受限為主，甚至?xí)霈F(xiàn)視力下降、失明等。

目前相關(guān)研究認(rèn)為對(duì)于輕度的甲狀腺相關(guān)眼病，除了運(yùn)用人工淚液或眼膏緩解流淚、眼干、眼部異物感等眼部癥狀，服用控制甲狀腺功能的藥物如甲巰咪唑、優(yōu)甲樂(lè)等以及戒煙外，亦可采用硒補(bǔ)充治療；中重度的甲狀腺相關(guān)眼病在沿用大劑量激素沖擊（靜脈注射甲潑尼龍）、結(jié)膜下及眶內(nèi)注射、眼眶放療的基礎(chǔ)上，用免疫抑制劑（甲氨蝶呤）及生物制劑（利妥昔單抗、托珠單抗）有較好療效，但其安全性、治療劑量及方式仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究；而危及視力的甲狀腺相關(guān)眼病仍采用傳統(tǒng)的激素療法、眶減壓術(shù)及眼眶放射療法相結(jié)合[3]。

3 TAO之“理”

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病屬于“鶻眼凝睛”，其概念最早見(jiàn)于《世醫(yī)得效方·眼科》，《秘傳眼科龍木論》指出了其眼部癥狀及發(fā)病特點(diǎn)。古代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大多為臟腑熱盛或風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)，上犯于目，目絡(luò)受阻而致胞瞼腫脹、白睛紅赤，目珠突出等[4]。

胡教授認(rèn)為現(xiàn)代人發(fā)病應(yīng)從肝論治。其一，肝的主要功能為主疏泄和主藏血，而目的功能正常與否，與肝氣之疏泄及肝血之濡養(yǎng)密不可分，故目之病，主要責(zé)之于肝。首先，肝主疏泄主要表現(xiàn)在調(diào)暢人體情志、促進(jìn)血液運(yùn)行等方面，若肝疏泄不足或宣泄太過(guò)，平素精神苦悶、憂郁寡歡或情緒容易激動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、郁久化火，或陽(yáng)亢于上，擾及于目，則會(huì)出現(xiàn)目部的不適感，并且在臨床問(wèn)診過(guò)程中，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、大多工作壓力大，遇事容易急躁惱怒，故有“肝為將軍之官，謀慮出焉”之說(shuō)[5]。其次，肝需血養(yǎng)，若肝內(nèi)貯藏血量不足，導(dǎo)致肝之陽(yáng)氣不受制約，也會(huì)出現(xiàn)目視不清、兩眥充血等，并且肝臟的疏泄與藏血功能也會(huì)相互影響。其二，《素問(wèn)·金匱真言論》云：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目”。從中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)來(lái)看，肝和目皆屬于五行之木，同氣相求；從足厥陰肝經(jīng)的走行來(lái)看，其起于足大趾背毫毛部，經(jīng)過(guò)脅肋部，最后上行連接目系，將肝臟所藏之血液通過(guò)肝經(jīng)上輸給眼睛；從肝的生理功能來(lái)看，貯藏血液，濡養(yǎng)人體的五臟六腑，肝臟所藏之血上濡于目，使眼睛發(fā)揮其相應(yīng)的功能，故《素問(wèn)·五臟生成》亦云“目受血而能視”。此外，肝土克脾木，若肝之疏泄失常，影響到脾臟運(yùn)化水濕的功能，水濕不化，聚而成痰，痰濕阻結(jié)于目，則目胞浮腫；肝腎同源，且兩者為母子關(guān)系，肝臟犯病，也會(huì)累及到腎。

故胡教授認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病的形成與情志因素關(guān)系緊密，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，病位主要在肝，與脾腎相關(guān)，肝郁化火、肝陽(yáng)上亢、肝膽濕熱為其主要病理因素。

4 TAO之“法方藥”

根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病的病因病機(jī)，胡教授認(rèn)為在治療方面，以肝郁化火為主者，治以清肝瀉火明目為法，方用丹梔逍遙散加減，其是在“逍遙散”的基礎(chǔ)上加入丹皮、山梔而成，源自《薛氏醫(yī)案·內(nèi)科摘要》，原方為丹皮、山梔、柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷。方中柴胡疏解郁結(jié)之肝氣，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血，平肝斂陰，芍、歸與柴胡合用，補(bǔ)肝體而助肝用。木氣郁結(jié)則脾土衰弱，肝病易傳脾，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣。少許薄荷、生姜作為佐藥，條達(dá)肝氣、降逆和中。柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥，配以丹皮清泄血之伏火，梔子清解肝之郁熱，全方共奏清肝瀉火之功。而以肝陽(yáng)上亢為主者，治以平肝潛陽(yáng)明目為法，方用天麻鉤藤飲加減；天麻鉤藤飲方中共天麻、鉤藤、石決明、黃芩、山梔、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、首烏藤、朱茯神11味藥，出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》[6]，方中天麻、鉤藤共入肝經(jīng)，平肝潛陽(yáng)，為君藥；石決明平肝清肝明目，助君藥之力，川牛膝活血利水腫、引血下行，共為臣藥；杜仲、寄生補(bǔ)益肝腎，黃芩、焦梔清肝瀉火，益母草活血利水，首烏藤、茯神寧心安神，均為佐藥，諸藥合用，平降肝火、折其亢陽(yáng)。以肝膽濕熱者為主者，治以清利肝膽濕熱，方以龍膽瀉肝湯加減，其來(lái)自《醫(yī)方集解》，方中龍膽草大苦大寒，瀉火除濕。黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，加強(qiáng)龍膽之力。澤瀉、木通、車(chē)前子此等滲濕泄熱之品導(dǎo)濕熱從水道而去；柴胡疏肝，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，三者相配伍，養(yǎng)肝體而條肝用。甘草調(diào)和諸藥，共奏燥濕瀉火之功。

此外，胡教授在臨床用藥時(shí)會(huì)隨癥加減。若胞瞼充血明顯者，配以丹參、三七、桃仁、益母草之品以活血化瘀；若復(fù)視明顯者，可加以桑葉、菊花等平肝明目的藥物；若出現(xiàn)視力下降，可用龍膽、車(chē)前子等清熱之品助主方清肝明目之功。

5 總結(jié)

西醫(yī)治療甲狀腺相關(guān)眼病時(shí)，治療方案多樣，但患者病情易反復(fù)，用藥或術(shù)后副作用較大，且方法往往不易讓患者接受。胡教授運(yùn)用純中藥治療甲狀腺相關(guān)眼病，其認(rèn)為應(yīng)從肝論治，肝郁化火、肝陽(yáng)上亢、肝膽濕熱，上擾于目，則發(fā)為目痛、目脹、目突等。胡教授在用藥時(shí)以清肝瀉火、平肝潛陽(yáng)、清利肝膽濕熱為法，選用丹梔逍遙散、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯加減，患者持續(xù)服用后臨床癥狀明顯減輕，相關(guān)指標(biāo)也恢復(fù)正常，且無(wú)明顯毒副作用，患者的生活質(zhì)量也得到了顯著的改善。