黎玉婷，王琳月，郝平生

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

蕁麻疹[1]是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。多發(fā)于藥食物、感染、物理、系統(tǒng)疾病等多種因素，從而引起炎癥介質(zhì)釋放，血管、平滑肌、腺體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，致皮膚、黏膜、呼吸道和消化道等出現(xiàn)局部及全身過(guò)敏癥狀。蕁麻疹根據(jù)其病程長(zhǎng)短有急慢之分，反復(fù)發(fā)作大于6周者往往稱為慢性蕁麻疹。西醫(yī)大多以第二代抗組胺藥物為首選，用藥后治療效果可，短時(shí)間可不發(fā)病。但其缺點(diǎn)是減藥至逐漸停藥過(guò)程中病情易于反復(fù)，復(fù)發(fā)皮損仍劇烈瘙癢，且療程較長(zhǎng)，使大多數(shù)病人治愈信心缺失。郝飛[2]認(rèn)為：“抗組胺藥物治療無(wú)效的基礎(chǔ)是抗組胺藥物不能全面阻斷肥大細(xì)胞活化后 3 個(gè)事件，包括脫顆粒、炎癥因子合成和釋放以及前列腺素代謝等?！苯鹋嘀蝃3]寫(xiě)到：“臨床上，單純使用咪唑斯汀、雷尼替丁等西藥治療慢性蕁麻疹期間，經(jīng)常遇見(jiàn)用藥時(shí)療效滿意，但停藥后又易復(fù)發(fā)的情況，尤其部分頑固性蕁麻疹患者療效甚不理想。”

中醫(yī)將慢性蕁麻疹命名為“癮疹”，“癮”同“隱”，意為起病隱匿，忽隱忽現(xiàn)；“疹”為其皮損表現(xiàn)。癮疹二字，展現(xiàn)此疾病獨(dú)有皮損特點(diǎn)：時(shí)起時(shí)消的風(fēng)團(tuán)?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人”，突出表虛受風(fēng)者多發(fā)癮疹?！夺t(yī)經(jīng)原旨卷五·風(fēng)》：“風(fēng)氣與太陽(yáng)俱入，行諸脈俞，散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干”、《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“風(fēng)則傷衛(wèi)，衛(wèi)傷則自汗，緣太陽(yáng)受風(fēng)，不能衛(wèi)護(hù)”，均表明太陽(yáng)與風(fēng)邪致病息息相關(guān)。臨床跟師門(mén)診論治“癮疹”發(fā)病期，導(dǎo)師多從太陽(yáng)立論，兼顧祛邪之法，如有風(fēng)邪者，祛風(fēng)與太陽(yáng)共調(diào)。臨床療效顯著，可豐富“慢性蕁麻疹”的治療方法。

1 醫(yī)理角度考辯太陽(yáng)經(jīng)與慢性蕁麻疹的關(guān)系

1.1 三陽(yáng)之首——太陽(yáng)

太陽(yáng)為三陽(yáng)之首，主皮膚而調(diào)營(yíng)衛(wèi)，司一身之表證。如張隱庵云：“太陽(yáng)為諸陽(yáng)主氣，有通體、分部之不同。通體太陽(yáng)如天，主周身皮膚毫毛肌表，一似天之環(huán)繞于地外”。故太陽(yáng)為六經(jīng)之肇端，傷寒之首關(guān)也。“太陽(yáng)”又稱之為“巨陽(yáng)”，傷寒為病者，三陽(yáng)經(jīng)中太陽(yáng)經(jīng)往往首當(dāng)其沖。如《此事難知·太陽(yáng)六傳》：“陽(yáng)者乃巨陽(yáng)也，為諸陽(yáng)之首?！庇秩纭饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·熱論篇》：“傷寒一日，巨陽(yáng)受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)；二日陽(yáng)明受之……三日少陽(yáng)受之?！眰蠹胰f(wàn)有生先生[4]在其著作《萬(wàn)講傷寒論·少陽(yáng)病篇》中指出：“太陽(yáng)主皮膚屬表，陽(yáng)明主胃腸屬里，少陽(yáng)主腠理屬半表半里?！睆陌司V辨證中表里辨證來(lái)論證，皮膚屬表，可循三陽(yáng)之首太陽(yáng)論治癮疹。

1.2 皮毛之主——肺金

肺屬金，所謂“金曰從革”意為肺有清潔、肅降、收斂之意。肺主氣司呼吸，可通過(guò)其宣發(fā)功能排濁，其肅降功能布津，其收斂功能斂氣。體內(nèi)脾胃水谷精微需通過(guò)與肺中清氣化合，方可產(chǎn)生營(yíng)衛(wèi)之氣。《中藏經(jīng)》曰：“肺者，魄之舍，生氣之源，號(hào)為上將軍，乃五臟之華蓋也。外養(yǎng)皮毛，內(nèi)榮腸胃”，肺在體腔中位居最高，可保護(hù)諸臟、抵御外邪?！端亻g·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！狈慰墒璨夹l(wèi)氣以及津液于體表皮毛腠里間，潤(rùn)澤皮膚，濡養(yǎng)毛發(fā)。皮毛受邪，肺亦可受侵襲。太陽(yáng)經(jīng)主表，主營(yíng)衛(wèi)腠理開(kāi)合，與皮毛之主肺所司有共通之處。肺主司汗孔開(kāi)合，汗孔，毛孔也，臨床上癮疹風(fēng)團(tuán)樣皮損中毛孔多增大，與肺所司功能失職有關(guān)，若復(fù)肺之宣降功能，癮疹風(fēng)團(tuán)樣斑塊自可消退。因此治肺亦可治皮毛，復(fù)汗孔開(kāi)合。

1.3 八法之首——汗法

中醫(yī)治病八法包括汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)，汗法不僅治療傷寒表證，對(duì)于皮膚病的治療也頗有療效?！秲?nèi)經(jīng)》即有：“汗之則瘡已”之說(shuō),也首將“汗法”應(yīng)用于皮膚病的治療[5]。邪之所湊，累及皮膚，太陽(yáng)經(jīng)氣不暢，營(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)脈之氣血瘀阻失調(diào)，三陽(yáng)經(jīng)之太陽(yáng)受累，宜以汗法為主，使太陽(yáng)經(jīng)氣舒暢，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。對(duì)于汗法應(yīng)用于皮膚病，劉楠等[5]查閱大量文獻(xiàn)后將其總結(jié)為三點(diǎn)：汗可開(kāi)門(mén)逐盜、透邪外達(dá)，汗可疏通經(jīng)絡(luò)、布津散液，及汗可扶衛(wèi)固本，升陽(yáng)助脾。癮疹致病因素主要為風(fēng)邪，透邪達(dá)表必不可少；形成風(fēng)團(tuán)多為脈絡(luò)瘀阻之象，經(jīng)絡(luò)得疏則皮損可消；肺衛(wèi)失宣、肺脾同病，驅(qū)邪治標(biāo)，扶正固本，外在風(fēng)團(tuán)樣皮損征象亦需固護(hù)正氣以達(dá)療效穩(wěn)定。癮疹身癢甚，癢者多從“風(fēng)”邪或“熱”邪辨證，如古有“風(fēng)盛則癢，熱微則癢”，癮疹者，風(fēng)熱均可致癢，癢甚則風(fēng)甚。發(fā)散風(fēng)邪使癢得緩解，故汗法對(duì)于以癢甚為癮疹主要自覺(jué)癥狀者值得肯定?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞，三經(jīng)者，不得相失也?！睆埦霸涝疲骸疤?yáng)為開(kāi)，謂陽(yáng)氣發(fā)于外，為三陽(yáng)之表也。”太陽(yáng)經(jīng)有布散衛(wèi)氣和津液的功能，上行于皮毛汗孔，下行于膀胱。明·吳岜：“太陽(yáng)在表，敷暢陽(yáng)氣，謂之開(kāi)?！遍_(kāi)的狀態(tài)主要是宣發(fā)舒暢太陽(yáng)陽(yáng)氣，使其經(jīng)氣以暢為順，其代表治法以汗法為主[6]。近代醫(yī)家也提出了“汗法可開(kāi)通玄府”、“汗可調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)”等理論，故對(duì)于癮疹來(lái)說(shuō)，以太陽(yáng)經(jīng)辨證，汗法可為其主要治法之一。

2 太陽(yáng)經(jīng)論治對(duì)慢性蕁麻疹的應(yīng)用指導(dǎo)

2.1 對(duì)病因病機(jī)的指導(dǎo)

《丹溪心法》云：“風(fēng)者，百病之始，善行而數(shù)變?！卑a疹風(fēng)團(tuán)發(fā)無(wú)定處，同風(fēng)邪而善行數(shù)變。風(fēng)邪所致的太陽(yáng)病營(yíng)衛(wèi)不和病發(fā)癮疹，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：“邪之所湊,其氣必虛”，風(fēng)邪犯太陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)失和，皮毛腠里開(kāi)合失調(diào)?！秱摗份d：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”，風(fēng)邪外襲，犯三陽(yáng)之首太陽(yáng)，衛(wèi)氣浮于外，與邪相爭(zhēng)；衛(wèi)氣受邪，失去正常固外開(kāi)合之功，營(yíng)陰不能內(nèi)守，汗孔開(kāi)合失調(diào)，故發(fā)癮疹，風(fēng)熱之邪可致身體瘙癢。

2.2 對(duì)治法方藥的指導(dǎo)

從以上論述得出，汗法可復(fù)太陽(yáng)發(fā)病之營(yíng)衛(wèi)不和，且在以風(fēng)邪為主要致病因素的癮疹來(lái)說(shuō)尤為重要。如《中藏經(jīng)》云：“風(fēng)者汗之而愈”，《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治》：“以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治》：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹?！庇纱丝芍?，祛風(fēng)邪必不可少，再佐以汗法，給邪以出路，則法備焉。導(dǎo)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，對(duì)于癮疹往往從太陽(yáng)經(jīng)辨證，予以汗法佐風(fēng)邪透出皮膚，祛風(fēng)兼清熱以止癢，臨床上常用麻杏石甘湯加減治療慢性蕁麻疹。

麻杏石甘湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證篇》：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！痹剿帪椋郝辄S四兩（去節(jié)），杏仁五十個(gè)（去皮尖），甘草二兩（炙），石膏半斤（碎，綿裹）。原文意在治療太陽(yáng)病發(fā)汗不如法，邪熱不解，壅肺而致咳喘，現(xiàn)在亦多用于大多數(shù)肺熱壅盛之肺炎的治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，麻杏石甘湯現(xiàn)用治于癮疹，原方在加減及藥物劑量上都有所改變。導(dǎo)師所用通常去甘草，予以生石膏20g，苦杏仁15g，麻黃10g，以發(fā)汗驅(qū)邪、清宣肺熱為主要功效，方中麻黃辛苦溫，辛散宣肺，發(fā)汗驅(qū)邪，石膏辛甘寒，清熱瀉火，宣解肺熱，一寒一熱，相制為用；苦杏仁苦降兼宣通肺氣，治肺以治皮毛，復(fù)汗孔開(kāi)合，是為佐藥。導(dǎo)師對(duì)于此方的運(yùn)用頗有心得，常常強(qiáng)調(diào)需隨證加減、靈活運(yùn)用，認(rèn)為在臨床上可針對(duì)兼癥加入祛風(fēng)、清熱、止癢之品：風(fēng)重者加忍冬藤30g，桑白皮15g，紫荊皮15g；風(fēng)熱重者加地骨皮15g，射干10g，生地黃30g，連翹15g；血熱甚者加牡丹皮10g，龍骨20g；挾濕甚者加藿香15g，佩蘭15g，砂仁20g；瘙癢劇烈者，加烏梢蛇20g，僵蠶10g；眠差者加煅磁石10g，珍珠母10g；神疲乏力甚者加紅芪60g；久病者加二至丸；伴氣陰兩虛者加生脈散等。

2.3 驗(yàn)例舉隅

李某，女，32歲，于2018年9月5日因“反復(fù)發(fā)作蕁麻疹6月余”就診。訴夜間反復(fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)，伴劇烈瘙癢。刻下癥見(jiàn)：風(fēng)團(tuán)隱隱可見(jiàn)，可見(jiàn)其搔抓痕跡，色紅，皮溫高，四肢及軀干部分減少，仍可見(jiàn)融合成片風(fēng)團(tuán)。患者因多夜間發(fā)作，眠差，多發(fā)熱惡寒，咽紅。舌苔薄白邊尖紅，脈浮數(shù)?；颊咦栽V于他院口服抗組胺藥物治療，有短時(shí)間好轉(zhuǎn)后即又復(fù)發(fā)。西醫(yī)診斷為：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷為：癮疹——風(fēng)熱犯肺證。六經(jīng)辨證為太陽(yáng)病，風(fēng)熱之邪犯太陽(yáng)，肺衛(wèi)失宣，肺氣不能宣降，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血失調(diào)，病皮癮是也。予以麻杏石甘湯加減清熱宣肺，疏風(fēng)止癢。具體方藥如下：麻黃10g，杏仁15g，石膏20g，桑白皮15g，地骨皮15g，紫荊皮15g，忍冬藤30g，烏梢蛇15g，射干10g，煅磁石10g，珍珠母10g，女貞子15g，墨旱蓮15g。4劑，水煎服，1日半1劑，日3次。并囑患者忌口。7日后復(fù)診，自訴夜間復(fù)發(fā)次數(shù)減少，1周僅復(fù)發(fā)一次，發(fā)時(shí)仍發(fā)熱惡寒，風(fēng)團(tuán)色紅，皮溫高，瘙癢劇烈。睡眠差稍好轉(zhuǎn)，大便正常，身體疲倦，乏力明顯，時(shí)而煩躁，口干，咽紅。舌體稍淡，苔少邊尖紅，脈浮而細(xì)。從太陽(yáng)經(jīng)辯證，太陽(yáng)熱微，熱微而癢，風(fēng)團(tuán)色紅，營(yíng)衛(wèi)失和，肺衛(wèi)失宣，伴脾氣虛，予以前方加紅芪60g，白術(shù)20g，茯苓20g。4劑，水煎服，1日半1劑，日3次。服藥后又7日復(fù)診，患者訴7日夜間均未發(fā)病?！动兛菩牡眉吩唬骸隘徳谄?，則當(dāng)因其輕而揚(yáng)之，汗出浴之。”太陽(yáng)經(jīng)證，治風(fēng)驅(qū)邪，以汗法為載體，驅(qū)邪外出；肺主皮毛，皮毛病者，復(fù)汗孔之開(kāi)合，發(fā)汗乃愈。發(fā)肺之郁熱，解皮膚瘙癢，癮疹可愈。

3 結(jié)語(yǔ)

治療癮疹之經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)師大多從太陽(yáng)經(jīng)辯證，治以麻杏石甘湯發(fā)汗驅(qū)邪、兼清肺熱。雖然此法頗有成效，但在臨床上還需結(jié)合患者病情、個(gè)體差異而詳細(xì)辯證分析、靈活加減運(yùn)用。誠(chéng)如經(jīng)方大家曹穎甫先生言“吾愿讀經(jīng)方者，皆當(dāng)臨證化裁也”。凡學(xué)中醫(yī)者皆知，同病異治及異病同治均為常態(tài)，不應(yīng)拘泥一方，實(shí)應(yīng)辨證施治，方可取得較好療效。