張立存，趙繼榮，馬同，李瑋農(nóng)，楊濤

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州）

0 引言

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar disc herniation， LDH）指椎間盤(pán)發(fā)生退行性變后，纖維環(huán)破裂向外突出，刺激壓迫神經(jīng)根從而引起以腰腿疼痛、下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退等為主要癥狀的一種病變[1]。根據(jù)其癥狀和體征，與中醫(yī)學(xué)中“腰痛”、“痹癥”等病極為相似。LDH的病理過(guò)程既有骨骼的病變，而且有神經(jīng)，韌帶，纖維環(huán)，髓核等軟組織的退變，中醫(yī)學(xué)中將這些軟組織統(tǒng)稱(chēng)為“筋”。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平大幅提高，機(jī)械化操作和計(jì)算機(jī)的應(yīng)用大大減輕了人類(lèi)工作的強(qiáng)度，但是腰椎間盤(pán)突出癥的患者卻越來(lái)越多，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2],LDH發(fā)病率高達(dá)30%。孟魏魏等[3]就上海市長(zhǎng)寧社區(qū)LDH流調(diào)顯示，肝腎虧虛證型LDH 達(dá)36.2%,另外,很多LDH患者手術(shù)后其腰腿疼痛癥狀仍存在?！案沃鹘睿I主骨”是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及預(yù)防的重要指導(dǎo)思想，該思想對(duì)LDH的相關(guān)認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，骨生成與代謝，軟組織損傷等相關(guān)研究相互吻合，因此，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，利用“肝主筋，腎主骨”理論來(lái)探討LDH的發(fā)病機(jī)制并指導(dǎo)該病的預(yù)防和治療，理論依據(jù)充足，臨床實(shí)用價(jià)值突出。

1 中醫(yī)學(xué)“肝主筋，腎主骨”理論淵源及病機(jī)

“肝主筋，腎主骨”是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)重要理論之一，該理論首載于中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·宣明 五氣篇》提到 ：“五臟所主：…，肝主筋，腎主骨，…?！痹撐膹奈逍袑W(xué)說(shuō)闡述了五臟與所合形體間的密切關(guān)系?！端貑?wèn)·痿論》曰: “肝主身之筋膜”、《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“肝為罷極之本,…其充在筋”直接說(shuō)明了肝與筋的關(guān)系?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”說(shuō)明了筋的生長(zhǎng)靠肝血濡養(yǎng)。肝血不足則筋軟無(wú)力，疼痛難行。唐代王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰:“夫人之運(yùn)動(dòng)者, 皆筋力之所為也, 肝主筋… ，”在王冰的注釋中就闡述了“肝-筋-運(yùn)動(dòng)”的協(xié)同關(guān)系[4]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿(mǎn)”形象說(shuō)明了骨的生長(zhǎng)與發(fā)育離不開(kāi)腎精的濡養(yǎng)，腎精不足則骨骼脆弱，骨髓化生無(wú)源。古代醫(yī)學(xué)書(shū)籍對(duì)LDH病名無(wú)確切記載，根據(jù)癥狀體征，可納入“腰痛”、“痹病”、“痿病”等范疇。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》云：“腰痛，…腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲為其標(biāo)也”，《靈樞·五瘡津液別論》曰:“虛，故腰背痛而脛酸”說(shuō)明腎虛是其根本原因，風(fēng)寒濕熱等只是誘因?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝經(jīng)是動(dòng)則病，腰痛不可以俯仰”，《素問(wèn)·脈要精微論》曰:“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”說(shuō)明腰痛與肝和腎兩臟腑病變密切相關(guān)。王冰注《素問(wèn)·刺腰痛》曰: “足厥陰脈，自股環(huán)陰器，抵少腹，…故腰病則中如張弓之弩弦也?！盠DH 的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛伴有一側(cè)臀部或（和）下肢的放射性疼痛，恰好與足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈循行位置相符[5]。以上醫(yī)學(xué)古文有力的闡述了“肝-血-筋，腎-髓-骨”兩大系列理論。肝藏血，血養(yǎng)筋，肝血充盈則筋堅(jiān)韌有力，不易疲軟；腎藏精，精化髓，腎精充沛則骨髓化生有源，骨得髓養(yǎng)則堅(jiān)硬挺拔，難以斷裂，筋強(qiáng)骨壯，方可久行久立。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)筋骨-LDH相關(guān)研究論述

椎間盤(pán)在限制椎體運(yùn)動(dòng)、承重以及緩沖壓力中都起到了至關(guān)重要的作用。研究表明[6]椎間盤(pán)來(lái)自骨節(jié)細(xì)胞和脊索胚胎結(jié)構(gòu)，主要由豐富的細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞以及少量的其他細(xì)胞構(gòu)成，富有彈性。椎間盤(pán)退變的主要表現(xiàn)是細(xì)胞外基質(zhì)的變性。另有研究表明[7]椎間盤(pán)組織含有Ⅰ型和Ⅱ型兩種膠原，Ⅰ型膠原主要在于牽張力方面，Ⅱ型膠原主要在于承載負(fù)荷方面，兩者在椎間盤(pán)的功能中相輔相成。椎間盤(pán)發(fā)生退變時(shí)，Ⅱ型膠原減少，Ⅰ型膠原增多，由此引起椎間盤(pán)的承載負(fù)荷能力下降，因此更容易使其受到損傷。Gawri等[8]指出異常牽張應(yīng)力會(huì)造成IL-6、IL-8、IL-15，MCP-1、干擾素γ等因子的表達(dá)升高，進(jìn)而引起椎間盤(pán)退變、炎癥及神經(jīng)源性疼痛。仇湘中等[9]研究表明補(bǔ)肝藥物可降低椎間盤(pán)退變模型大鼠IL-6的表達(dá)。鄭力峰等[10]指出腰椎間盤(pán)退變的分子生物學(xué)機(jī)制可能與凋亡信號(hào)調(diào)節(jié)激酶-1和 p38 絲裂原活化蛋白激酶兩種物質(zhì)有著密切的關(guān)系。研究表明[11]p38 絲裂原活化蛋白激酶參與肝星狀細(xì)胞的活化增殖，膠原合成等一系列生物學(xué)調(diào)節(jié)功能，在炎癥、細(xì)胞應(yīng)激等過(guò)程中起重要作用。LDH 主要發(fā)病機(jī)制[12]有機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)，基質(zhì)金屬蛋白酶學(xué)說(shuō)，免疫炎癥學(xué)說(shuō)，基因控制學(xué)說(shuō)等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[13-15]，1，25-二羥基維生素 D3對(duì)骨發(fā)育及成長(zhǎng)有重要調(diào)節(jié)作用。在正常腎臟皮質(zhì)中存在羥化酶系統(tǒng)，此系統(tǒng)可以激活維生素D,從而起到促進(jìn)骨的生長(zhǎng)發(fā)育的作用。研究表明[16]骨量和骨結(jié)構(gòu)決定椎骨的生物力學(xué)性能，骨質(zhì)疏松患者骨量、骨密度及骨強(qiáng)度均降低，從而導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)不完整，骨力學(xué)性會(huì)隨之發(fā)生改變，最終導(dǎo)致椎體不穩(wěn)，因此發(fā)生椎間盤(pán)突出的可能性遠(yuǎn)大于其他人。

3 補(bǔ)益肝腎法治療腰椎間盤(pán)突臨證舉隅

3.1 中藥治療

趙繼榮等[17]選取了LDH患者160 例，采用口服杜仲腰痛丸配合外用熥敷合劑治療,160 例患者治療1月后總有效率達(dá)到89.4%。胡迪[18]采用補(bǔ)腎通絡(luò)湯配合射頻消融髓核成形術(shù)對(duì)40例肝腎虧虛型LDH患者進(jìn)行3個(gè)月的治療,與對(duì)照組40例LDH患者比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。覃薛文等[19]用壯腰止痛顆粒對(duì)120例腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療，總有效率高達(dá)90%；王振華[20]采用獨(dú)活寄生湯加減治療腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，治療后總有效率為90%。

按：上述各方中主用杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，山萸肉滋補(bǔ)肝腎，牛膝、桑寄生、狗脊等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、通經(jīng)絡(luò)，輔以活血化瘀，消腫止痛之藥，達(dá)到標(biāo)本兼治。

3.2 針灸推拿治療

仲春光等[21]就120例LDH患者用中醫(yī)針灸推拿加牽引治療，一個(gè)療程后，觀察組總有效率為91.67%，療效顯著（P＜0.05）。張曉岐等[22]針灸推拿加中藥熏蒸治療腰椎間盤(pán)突出癥患者80例，治療后觀察組有效率可達(dá)到92.5%，提升趨勢(shì)顯著且符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。嚴(yán)成龍[23]采用電針對(duì)54例LDH患者進(jìn)行3個(gè)療程治療后，治愈29例 ;好轉(zhuǎn)24例;未愈1例。有效率達(dá)98.1%。徐清平等[24]用中醫(yī)骨傷按摩手法、針灸配合湯藥內(nèi)服對(duì)65例LDH患者進(jìn)行一個(gè)療程的治療，所有患者治療后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前明顯改善且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

按：上述針灸推拿治療大都選用膀胱經(jīng)和腎經(jīng)腧穴，各臟腑俞穴都位于膀胱經(jīng)上，所注為俞，俞穴主要功能是輸注精氣于各臟腑以奏補(bǔ)益之功，另外兩經(jīng)互為表里，一陽(yáng)一陰，兩經(jīng)和用，另配補(bǔ)穴如關(guān)元等，補(bǔ)益功效大增，臟腑精氣旺則肝腎精血足。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，“肝主筋，腎主骨”與現(xiàn)代研究在很多方面相吻合，椎間盤(pán)突出不僅涉及軟組織，即“筋“，而且還有椎骨的參與，因此在LDH的診治中，應(yīng)重視“肝主筋，腎主骨”理論的指導(dǎo)作用，整體論治，肝腎同治，筋骨并重，肝主筋，腎主骨，筋附于骨，筋強(qiáng)則骨壯，肝血、腎精充盛則椎間盤(pán)穩(wěn)定，不易突出，因此在治療LDH中運(yùn)用補(bǔ)益肝腎法，可以更好地減輕患者病痛，達(dá)到早日康復(fù)的目的，另外從肝腎出發(fā)提前預(yù)防，即體現(xiàn)“治未病”思想，減少LDH的發(fā)病率。