馬朝，曾憲玉,2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢）

0 引言

蕁麻疹是一種皮膚出現(xiàn)紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的瘙癢性、過(guò)敏性皮膚病。中醫(yī)稱為“癮疹”、“赤白游風(fēng)”。本病的特點(diǎn)是皮膚出現(xiàn)瘙癢性的風(fēng)團(tuán)，發(fā)無(wú)定處，驟起驟退，消退后不留任何痕跡、任何年齡、季節(jié)均可發(fā)病，超敏性體質(zhì)者發(fā)病多見[1]?！吨T病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。”中醫(yī)認(rèn)為癮疹發(fā)病主要是由于素體稟賦不耐，外加六淫之邪的侵襲；或飲食不節(jié)、腸胃濕熱；或平素體弱、氣血不足，衛(wèi)外不固所致[2]。曾憲玉教授運(yùn)用六經(jīng)辨證體系治療蕁麻疹，馭繁執(zhí)簡(jiǎn)，切中病機(jī)，療效明顯，介紹如下。

1 辨病位、病性

六經(jīng)辨證中病位是指病邪和人體斗爭(zhēng)所表現(xiàn)出的位置，是八綱辨證的具體體現(xiàn)，病位和病性的結(jié)合即概括為六經(jīng)：太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、厥陰、少陰，明確了具體的病位病性，才能根據(jù)機(jī)體欲祛邪外出的自我機(jī)制而因勢(shì)利導(dǎo)的治療，如病在太陽(yáng)則解表，在病在太陰則溫里。對(duì)蕁麻疹的辨證也當(dāng)首辨病位、病性?！秱s病論》條文中有兩條和本病相關(guān)?！秱摗返?3條：“太陽(yáng)病……面色反有熱色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必癢。宜桂枝麻黃各半湯?！碧岢鲂霸谔?yáng)未解，表現(xiàn)為面熱身癢，明確其病在太陽(yáng)，治當(dāng)解表?！督饏T要略》指出病邪侵犯人體，其病位“不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷”?！督饏T要略·中風(fēng)厲節(jié)》：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛。營(yíng)緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹?！碧岢霭a疹的病因?yàn)槔镉刑摵?，邪氣中?jīng)而發(fā)，其病位在經(jīng)絡(luò)臟腑，在里?？梢娛n麻疹的病位有表里之分。這和臨床所見非常相符，一般風(fēng)團(tuán)初發(fā)，多表現(xiàn)為身熱而癢，或腫脹疼痛，遇冷加重，病在太陽(yáng)之表，而慢性患者病邪由外入里，或兼有素體虛弱之人，病邪直中經(jīng)絡(luò)臟腑而入里發(fā)病，表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，除了常見的表、里證外，不少患者表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的半表半里證，尤其是經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素治療或伴有其他自身免疫炎癥性疾病患者。

2 蕁麻疹常見的六經(jīng)辨證

2.1 太陽(yáng)病

表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、瘙癢，皮疹常夜間加重，晨起活動(dòng)后或熱水淋浴后減輕，或有惡寒，汗出，舌淡、白苔，脈緩。方用桂枝麻黃各半湯、桂枝湯加荊芥防風(fēng)刺蒺藜等加減。

2.2 太陽(yáng)陽(yáng)明合病

表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)明顯，局部灼熱不適，皮疹處喜涼且全身惡寒，汗出不暢，或有發(fā)熱，或有皮疹處腫脹疼痛，口干，舌紅，苔薄，脈沉或緊。方用大青龍湯或桂枝二越婢一湯、越婢加術(shù)湯加減。常見于重癥患者，或該方證若辨證準(zhǔn)確，常一二劑已。該類方證的應(yīng)用要點(diǎn)是要果斷用足夠劑量的麻黃。

2.3 少陽(yáng)病

風(fēng)團(tuán)瘙癢，口干、口苦，納呆，胸脅脹滿，咽痛、或頸部淋巴結(jié)腫大，女性若在行經(jīng)期，月經(jīng)量常減少。舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。起病前常有口服藥物或咳嗽、咽痛史。兒童多見少陽(yáng)?。皇褂锰瞧べ|(zhì)激素治療病情加重者多見該證型。方用小柴胡加生石膏湯加減。若表現(xiàn)為太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)合病，方用小柴胡湯合大青龍湯加減。

2.4 厥陰病

風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，口干口苦或口臭、脘腹脹滿、大便稀溏或腸鳴泄瀉，不耐冷食，畏寒，發(fā)作時(shí)或有腹痛。體型多肥胖。舌紅，體胖，苔白膩或黃膩，脈沉有力。方用半夏瀉心湯或?yàn)趺吠杓訙p。若有皮疹處腫脹疼痛等太陽(yáng)證表現(xiàn)，常合桂枝二越婢一湯或大青龍湯加減治療。

2.5 太陰病

風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，脘腹脹滿，大便稀溏，畏寒肢冷，面色萎黃，女性可有月經(jīng)推遲，口中和。舌淡、白苔或白膩，脈沉。方用茯苓飲或理中湯治療。若里虛寒癥狀不重，以脘腹脹滿、大便粘滯、舌胖苔白膩為主癥者，方用五積散加減治療。

2.6 少陰病

風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，面色晦暗，畏寒，四逆。舌淡、白苔，脈沉重按無(wú)力。方用麻黃附子甘草湯或麻黃附子細(xì)辛湯加減。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 案1

患者，男，44歲，2019年3月4日因“全身起風(fēng)團(tuán)伴癢3年余”就診。曾服用抗組胺藥2年無(wú)效，加用口服雷公藤多苷片每次2片，每天3次，間斷注射地塞米松，仍間斷起風(fēng)團(tuán)。停用雷公藤則全身風(fēng)團(tuán)加重，伴腫脹瘙癢。外院建議生物制劑治療?？贪Y：畏寒，身疼痛，咳嗽，咳綠痰，大便稀，體型肥胖。皮膚劃痕征（+）。舌暗紅，苔白膩。診斷：蕁麻疹。辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明厥陰合病。方用：大青龍湯合半夏瀉心湯加減。藥用：麻黃12g、桂枝10g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏60g、生姜9g、大棗10g、姜半夏20g、黃芩20g、黃連6g、黨參30g、干姜6g、冬瓜仁30g、桔梗10g，7劑。二診：患者訴服中藥期間已停服抗組胺藥，口服雷公藤多苷片每次1片，每天3次，期間風(fēng)團(tuán)發(fā)作1次，約2小時(shí)可消退。繼前方劑不變，7劑。停服雷公藤多苷片。三診：已順利停服用雷公藤，風(fēng)團(tuán)發(fā)作較前減少，夜間可自行消退?？人院棉D(zhuǎn)。舌淡紅，水滑苔。繼前方劑不變，7劑。四診：雙手腫脹，出汗少，偶有瘙癢，瘙癢時(shí)間減輕，約持續(xù)數(shù)分鐘，眠差，口苦，納差，心慌，大便稀，皮膚劃痕征（-）。舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)有力。辨證屬三陽(yáng)合病。方用：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：柴胡12g、黃芩15g、姜半夏18g、生姜9g、大棗10g、炙甘草6g、桂枝15g、茯苓20g、生石膏40g、麻黃10g、遠(yuǎn)志10g、刺蒺藜10g、生龍骨30g、生牡蠣30g，7劑。五診：風(fēng)團(tuán)偶發(fā)，雙手腫脹伴瘙癢，大便稀。舌紅苔膩。辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明厥陰合病。方用：大青龍湯合半夏瀉心湯加減。藥用：姜半夏18g、黨參30g、干姜6g、大棗10g、炙甘草6g、黃芩15g、黃連6g、麻黃12g、桂枝10g、杏仁10g、生石膏40g，14劑。2019年6月3日六診：患者訴近3周未復(fù)發(fā)風(fēng)團(tuán)，諸證好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔膩，大便偶稀。繼五診方藥不變，14劑。2019年9月24日隨訪患者訴已停用所有藥物，近3個(gè)月未復(fù)發(fā)風(fēng)團(tuán)。

按：《傷寒論》第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！敝赋鎏?yáng)病的辨證提綱，患者畏寒，身疼痛則為有太陽(yáng)表證，舌紅為有陽(yáng)明里熱，為表寒里熱，此為大青龍湯見證。大青龍湯即麻黃湯與越婢湯的合方，用于太陽(yáng)陽(yáng)明合病證，從藥物組合看，麻黃、桂枝、杏仁、生姜、甘草、大棗皆辛溫發(fā)汗，生石膏《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味辛，微寒”，起到解表清熱之效[3]?；颊呱嗉t，大便稀，此為上有熱，下有寒，寒熱錯(cuò)雜，為有半表半里之厥陰病半夏瀉心湯方證，故用大青龍湯合半夏瀉心湯加減，加用冬瓜仁、桔梗加強(qiáng)祛痰作用。二診、三診患者癥狀較前改善，故效不更方。四診，《傷寒論》第263條：“少陽(yáng)之為病，口苦咽干、目眩也”提示少陽(yáng)病辨證提綱，患者有口苦，納差，則為有少陽(yáng)??；汗出不暢，雙手腫脹為太陽(yáng)?。簧嗉t苔黃膩，仍為有陽(yáng)明里熱。辨為三陽(yáng)合病，又因患者有眠差，心慌等癥，故用柴胡加龍骨牡蠣湯和解半表半里，同時(shí)利濕清熱、安神鎮(zhèn)驚。加用麻黃解表，石膏清里熱，遠(yuǎn)志安神，刺蒺藜祛風(fēng)止癢。五診患者已無(wú)少陽(yáng)病見證，雙手腫脹，便稀，舌紅，考慮仍有太陽(yáng)陽(yáng)明厥陰合病，故用大青龍湯合半夏瀉心湯加減。六診患者病情明顯改善，敘用前方鞏固療效。

3.2 案2

患者，男，34歲，2019年7月15日因“全身起風(fēng)團(tuán)伴癢10個(gè)月”就診。當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)正常，口服依巴斯汀片，每4天1片，偶起風(fēng)團(tuán)?？贪Y：皮膚劃痕征（+），雙手腫脹，汗出，口干，大便日1行，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。診斷：慢性蕁麻疹。辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病。方用：桂枝二越婢一湯加減。藥用：麻黃12g、桂枝10g、赤芍10g、生石膏60g、生姜9g，大棗10g、蒼術(shù)10g、大青葉10g，7劑。二診：全身可見40余個(gè)風(fēng)團(tuán)，汗出，無(wú)畏寒，口干口苦，喜冷飲，大便日1行，舌紅苔薄白，脈浮。辨證屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病。方用：小柴胡湯合桂枝二越婢一湯加減。藥用：柴胡12g、黃芩10g、黨參15g、姜半夏10g、生姜9g、大棗10g、炙甘草6g、麻黃6g、桂枝10g、赤芍10g、生石膏40g，14劑。三診：近半月余風(fēng)團(tuán)未起，口苦減，汗出，舌紅苔薄白，脈弦。繼二診方藥10劑。2019年10月10日隨訪患者訴末次中藥服完后，諸證好轉(zhuǎn)，未再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)團(tuán)。

按：患者汗出，脈浮數(shù)，脈浮為表病主脈，故有太陽(yáng)表證。口干，舌紅為有陽(yáng)明里熱之證。此屬外有表邪，里有郁熱。為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。病機(jī)為微邪不解，陽(yáng)郁化熱。《傷寒論》第27條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！眲⒍芍壑赋觥爱?dāng)表寒部分化熱，證見熱多寒少，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯都不宜用時(shí)，只能選此方辛以透表，涼以解熱”[4]。故方用桂枝二越婢一湯方，主治桂枝湯證多而越婢湯證少者?！豆欧竭x注》言：“桂枝二越脾一湯，治脈微無(wú)陽(yáng)。無(wú)陽(yáng)者，陽(yáng)分亡津之劑，故于桂枝湯照原方用四分之二以和陽(yáng)，越婢湯照原方用四分之一以行陰。行陰者，發(fā)越脾氣而行胃中之津，俾陽(yáng)和津生而脈復(fù)，因其病在陽(yáng)，故有陽(yáng)用二、陰用一之殊。”桂枝湯解肌祛風(fēng)，越婢湯發(fā)越郁陽(yáng)，合之則為表里雙解之劑。二診患者有口干，口苦之少陽(yáng)病見證，故用小柴胡湯合桂枝二越婢一湯加減。三診效不更方，繼前。

4 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》言：“風(fēng)邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也?！笔n麻疹為突然出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，驟然發(fā)生，又迅速消退，符合風(fēng)邪的特征，上述驗(yàn)案中蕁麻疹患者多有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證，身癢也多見于表證，因此臨床治療蕁麻疹常從表論治，但蕁麻疹同時(shí)可見于半表半里證，里證或表里合病等。因此，經(jīng)方辨治蕁麻疹，還須根據(jù)患者不同的癥狀，整體分析，先辨六經(jīng)，再辨方證，謹(jǐn)守“觀其脈證，隨癥治之”原則，方能取效。