張冉，馮歡，閆靜，常克

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

小兒便秘是小兒大便秘結(jié)不通，或排便時(shí)間延長(zhǎng)的一種病證，病因復(fù)雜，隨著患病時(shí)間延長(zhǎng)，患兒可出現(xiàn)食少納呆、精神萎靡、睡眠不安等癥狀，長(zhǎng)期便秘還可引起痔瘡、便血、肛裂。小兒功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）是指結(jié)腸、直腸未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變而已有功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K。導(dǎo)師?？私淌谑撬拇ㄊ∶嗅t(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)等工作近35年，其臨證發(fā)現(xiàn)小兒功能性便秘病性屬熱，病位在肺與大腸，病理產(chǎn)物為痰，痰熱蘊(yùn)結(jié)、肺氣失宣、腑氣不降是其關(guān)鍵病機(jī)，并依據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，提出了從肺論治小兒便秘的思想理論，臨床以葶藶丸加減治療小兒便秘取得了良好的效果，治愈患兒無(wú)數(shù)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

兒童功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）是指結(jié)腸、直腸未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變而已有功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K[1]。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示兒童功能性便秘占兒童便秘的90%以上，是造成兒童排便障礙的主要原因[2]。若未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，約1/3的FC患兒的便秘癥狀將持續(xù)存在，有可能發(fā)展成為慢性頑固性便秘[3]、甚至發(fā)生肛裂、結(jié)直腸糞便嵌塞[4]、肛周皮膚潰爛、肛周膿腫等疾?。淮送?，亦可能致患兒精神焦慮、營(yíng)養(yǎng)障礙、情感障礙、生長(zhǎng)發(fā)育速度減慢、注意力不集中，影響患兒的身心健康成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)等[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒功能性便秘的常見(jiàn)原因主要有異常解剖結(jié)構(gòu)、遺傳因素、飲食習(xí)慣、腸道功能失常、精神因素、代謝因素、內(nèi)括約肌增厚、胃腸激素異常等。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活水平的提高，各種飲食習(xí)慣正在改變以及隔代撫養(yǎng)兒童的普遍性[6]，如很多小兒挑食明顯：食用配方奶量偏大、喜歡葷食、飲食結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單等。便秘的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，數(shù)據(jù)顯示我國(guó)兒童的患病率為18.8%[7]。目前西醫(yī)治療功能性便秘的藥物主要有大便軟化劑、纖維補(bǔ)充劑、滲透和刺激性瀉藥等。這些藥物多為對(duì)癥治療，遠(yuǎn)期獲益較少，患兒易出現(xiàn)藥物依賴及耐受，疾病仍然反復(fù)發(fā)作。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

小兒功能性便秘屬于中醫(yī)“便秘”的范疇。便秘一詞，最早見(jiàn)于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》一書(shū)中；便秘之癥，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其稱之為“大便難”“后不利”。關(guān)于便秘的病因病機(jī)，醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，如《傷寒論》稱之為陽(yáng)明腑實(shí)，常以承氣類通腑；《諸病源候論·大便不通候》：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也?！闭J(rèn)為便秘病因病機(jī)不外五臟不和、寒熱失調(diào)；《濟(jì)生方》又將便秘分為“風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘”；《景岳全書(shū)》論治便秘的綱領(lǐng)為“有火者便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者便是陰結(jié)”，從瀉火補(bǔ)虛來(lái)論治便秘?，F(xiàn)代醫(yī)家采眾家之長(zhǎng)，分別從健脾益氣、疏肝理氣、滋養(yǎng)腎液、宣肺降氣、清心瀉熱等方面治療小兒功能性便秘[8-9]。在根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)辯證遣方用藥與使用西藥的對(duì)比試驗(yàn)中[10]，中藥的有效率均在90%以上,療效優(yōu)于媽咪愛(ài)、乳果糖口服液等。Meta分析表明，中醫(yī)藥治療功能性便秘療效肯定，與西藥相比，具有優(yōu)勢(shì)[11]。

3 導(dǎo)師對(duì)小兒功能性便秘的病機(jī)認(rèn)識(shí)

導(dǎo)師?？私淌陂L(zhǎng)期臨床發(fā)現(xiàn)大部分患兒的功能性便秘常常發(fā)生在呼吸道疾病后期或與慢性呼吸道疾病同時(shí)存在，多在便秘的同時(shí)伴見(jiàn)咳嗽、鼻塞、打鼾等癥狀，正是肺與大腸表里關(guān)系失調(diào)的具體體現(xiàn)。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降；大腸為傳導(dǎo)之官，主傳化糟粕。肺主宣降功能正常，降氣于腑，助大腸排泄糟粕。但小兒陽(yáng)常有余、陰常不足，現(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)不合理、嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致小兒容易形成邪熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕阻內(nèi)的病理特征；而肺常不足、易受外邪侵襲、郁而化熱，則內(nèi)外合邪、痰熱蘊(yùn)結(jié)、肺失宣降；又肺與大腸相表里，氣機(jī)相互影響，肺不宣則大腸不降，故而發(fā)為便秘。如《血證論》曰：“肺與大腸相表里，肺熱遺于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！背？私淌谡J(rèn)為肺與大腸經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，互為表里，都需要津液的濡潤(rùn)，二者皆為嬌臟?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸道與腸道均被粘膜所覆蓋，并且均存在微生物壞境，也表明二者關(guān)系密切。戴原禮曰“風(fēng)搏肺臟，傳于大腸[12]”，五師認(rèn)為此時(shí)的風(fēng)應(yīng)理解外邪，包括“風(fēng)暑濕燥火”犯肺，而導(dǎo)致便秘。小兒為“稚陽(yáng)”之體，易于化火化熱傷津?qū)е卤忝?，；同樣便秘日久，同樣易生濁氣，上雍肺氣，而使得衛(wèi)外不固，易于外感。

故此，?？私淌诹⒆阌凇胺闻c大腸相表里”理論，認(rèn)為小兒功能性便秘的關(guān)鍵病機(jī)在于痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣失宣、腑氣不降，用葶藶丸加減來(lái)治療肺病及腸的便秘，而非單用大黃、芒硝等下之，為治療小兒便秘提供新思路。

4 選方依據(jù)

“八九月間，肺氣大旺，病嗽者，其病必實(shí)，非久病也。其證面赤痰盛身熱，法當(dāng)以葶藶丸下之，若久者不可下也”。葶藶丸由葶藶大棗瀉肺湯變化而來(lái)，原是治療痰食乳積，上沖于肺，肺氣不能通調(diào)而成的咳嗽痰喘之證。條文中雖未提及大便秘結(jié)，但根據(jù)導(dǎo)師對(duì)小兒功能性便秘的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，遵從中醫(yī)“異病同治的”思想理論，吾師認(rèn)為葶藶丸針對(duì)痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣失宣、腑氣不降的便秘也應(yīng)發(fā)揮良好的作用。

《素問(wèn)》“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”，不僅概括了肺的病理特點(diǎn)，也提示了“以苦瀉之”的治療大法?！蹲C治準(zhǔn)繩》中指出葶藶子苦寒滑利，能降肺氣，瀉水逐痰，走大腸，使水濕痰氣從大便而去，且葶藶子潤(rùn)腸通便，降濁以通利肺氣。便秘患兒腑道不通，飲食難下，牽牛子、防己能利脾消積；杏仁其性潤(rùn)降，上能降肺氣，下能潤(rùn)腸道。故此四味藥可直驅(qū)病源、上下同治。“實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之”，所以方中還配以棗肉、生姜湯，以緩和藥性。但葶藶子、牽牛子藥性峻猛，過(guò)用可傷人正氣，在臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意中病即止。

5 案例舉例

患兒周某，男，5歲3個(gè)月。2018年11月5日就診。便秘半年余，大便干結(jié)、三四日一行，便時(shí)偶有疼痛，無(wú)明顯腹痛，晨起咳嗽咳痰，吐黃色粘稠黃痰，其母訴患兒平素鼻屎較多，汗多，呼氣較熱，口干舌燥，納眠尚可，小便正常，口唇干燥，舌紅苔厚膩黃白相間，脈滑數(shù)。追問(wèn)患兒便秘開(kāi)始時(shí)間，訴患兒半年前因起居不慎，突發(fā)頭暈頭痛流涕，其母于3日后自行予以荊防敗毒散，服藥后頭痛流涕消失，留口干舌燥、大便5日未解。其后大便仍三四日一行、干結(jié)難解，需服用乳果糖、益生菌后方可解出。常教授指出此案中患兒本為痰熱體質(zhì)，服辛溫解表藥后外邪雖解，但藥力尚未除盡邪氣，邪氣漸次入里化熱，內(nèi)外合邪、痰熱蘊(yùn)結(jié)、肺失宣肅，肺不宣則大腸不降，發(fā)為便秘，故需予以滌痰泄熱行氣之重劑以宣肺通便。選方“葶藶丸加減”：葶藶子10g 牽牛子3g 杏仁6g 紫蘇子10g瓜蔞仁10g 知母6g 生石膏10g 桔梗6g生姜5g 大棗10g，每日一劑，水煎服。囑患兒多食蔬菜瓜果，勿過(guò)食肉類、油膩之品，忌辛辣。服藥2劑后，家屬訴咳痰增多，大便即解，較前質(zhì)軟，囑其服用5劑后復(fù)診。二診患兒家屬訴晨起咳痰減少，痰色變淺，大便可隔日解，質(zhì)軟通暢。上方去牽牛子、石膏，加葦莖10g 炒白術(shù)10g 桃仁5g，患兒服藥5劑后，大便一二日一行。三診守方續(xù)進(jìn) 7 劑后，大便通暢，后隨訪未再發(fā)病。

6 小結(jié)

兒童便秘，其發(fā)病雖多，但其癥狀較輕，易被忽視，常常到了發(fā)病一段時(shí)間后才就診，此時(shí)病機(jī)復(fù)雜，用藥循于常規(guī)，單著眼于腸腑，一味下之、潤(rùn)之，難以治本?；純后w雖稚嫩，但其病易為傳變，久不大便，必對(duì)其身有損，葶藶丸效專力勇，符合其證，便可用之，勿因其力而怯之。但也應(yīng)中病即止，勿貪其力，損傷脾胃。