鐘瑞

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都）

0 引言

關于“津液”，蒐羅內經(jīng)，此二字連出者，有《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”[1]。 又，《靈樞·決氣第三十》：“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”[2]。前者指膀胱所蓄之水液，泛指一切體液及其代謝產(chǎn)物，后者則從氣化而言，指飲食精微通過胃、脾、肺、三焦等臟腑的作用而化生的營養(yǎng)物質，以充身澤毛，行霧露之溉。故津液的概念有其物質實體和功能兩端。津液學說即以此為論，闡釋津液的生成、運行、功能及變化特點。據(jù)第七版《中醫(yī)基礎理論》統(tǒng)編教材：津液是機體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內在液體及其正常的分泌物。是為總該。

依此，津液在于皮膚，亦即存在于皮膚的一切正常水液物質。現(xiàn)代醫(yī)學理論認為，皮膚屏障具有相對穩(wěn)定的磚塊結構，由皮脂、水分、角質蛋白、結構蛋白等構成，其維持與穩(wěn)固需要皮膚水液物質的相對平衡，各種原因引起的水液代謝失常將導致皮膚屏障難以維固，變生感染、炎癥、瘡瘍等多種病理疾患?？芍蛞涸谄?，所關尤大。目前學界已有共識，認為皮膚汗液、水分等，為機體正常水液，屬“津液”之類，但對于皮膚脂質，以其質潤而厚，缺少相當?shù)牧鲃有?，普遍認為皮脂是濕熱之邪留著于皮表的病理外現(xiàn)；另有一些學者自持它見，主張皮膚脂質亦屬津液范疇，是正氣的一部分，如江西中醫(yī)藥大學喻文球[3]教授援引內經(jīng)“谷入氣滿，……，皮膚潤澤，是謂液”（《靈樞·決氣論》）句，認為皮膚脂質亦從屬于津液學說，為“液”的范疇。

皮脂是由人體皮脂腺分泌的一類脂性物質，主要含甘油三酸脂、膽固醇、神經(jīng)酰胺、鯊烯、游離脂肪酸及少量膽固醇酸等，具有維持皮膚形態(tài)及功能，促進細胞修復合成的作用[4]。其分泌受性別、年齡、季節(jié)、飲食、生活習慣及環(huán)境等多種因素影響[5]，在人群中具有普遍差異性，具體關系尚缺乏基礎研究進以支撐。當皮脂分泌異常，皮膚可呈現(xiàn)油光、瘙癢、脫屑等不同病理表現(xiàn)，臨床可見于“皮脂溢出癥”“尋常痤瘡”“老年瘙癢癥”多種不同的皮膚疾病。

筆者認為，皮脂作為上述皮膚“磚塊結構”的重要組成部分，共同發(fā)揮營潤和保護的作用，應視作人體正常水液的一部分，從而歸屬津液學說范疇。當皮脂分泌過亢，造成皮膚屏障功能受損，出現(xiàn)皮膚病理改變，乃可從濕入論，即津液代謝失常致者，不可作一物講?！包S帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”（《靈樞·決氣論》）。津液與氣同出異名，同生于水谷。內經(jīng)關于氣，說到：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。氣液相隨，其生成運化及功能為一體的兩面，談及津液，亦須兼論氣化，以示水谷與形氣間關系卓著。

1 生成

津液生于水谷，成于脾胃，出于中焦。精津血液，皆氣之類。所異者，津清而液潤，氣有厚薄故。發(fā)源皆在脾胃?！端貑枴そ?jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為?！?。即說人體包括精氣水液在內生命物質皆來源于水谷，經(jīng)脾胃的化成，各臟腑的轉輸，最終布達周身發(fā)揮生理功能，“揆度以為?！?。故《素問·陰陽應象大論》說：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精，精化為氣”。五味化成形氣，以生生化化，補充人體所需的生命物質，維系機體的運行常態(tài)。皮脂為居留肌表的津液物質，循其源出，可以由玄府經(jīng)絡上溯到三焦脾胃，以至歸為精氣的水谷五味。

2 運化

氣周液流。液隨氣化，從經(jīng)絡上承以瀉其澤。承前所述，水谷通過胃的腐熟化成，脾的健運，肺氣宣降，升清降濁，游弋水谷精氣，經(jīng)玄府經(jīng)絡，布散周身。液是其膏潤而厚者。如《靈樞·決氣論》所述：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。此句《類經(jīng)》解為“經(jīng)脈流行而泄其澤，故內而補益腦髓，外而潤澤皮膚，謂之液”[6]。指出液有兩端，注于里則補益腦髓，淖澤骨屬，注于皮表則潤澤肌膚，使皮毛不至槁枯。其功能的發(fā)揮需要“經(jīng)脈流行”?！镀⑽刚摗分赋觯骸敖蛞河谛?，貫于肺，充實皮毛，散于百脈”[7]。飲食物入胃，運化腐熟，小腸泌別清濁，吸收飲食物中大部分的營養(yǎng)物質和水分，上輸于脾，貫之于心肺，最后布散，“充實皮毛”；其余水液代謝產(chǎn)物經(jīng)腎輸入膀胱，糟粕則下輸于大腸?？梢?，水谷精氣賴各臟腑的轉輸布散，流行周身，這需各臟氣的充盈和氣機的條達。津液徒具形質，不堪周流，必由氣率，才能達于肌表，自汗孔皮毛出，行云霧之溉。經(jīng)謂“陽加于陰謂之汗”（《素問·陰陽別論》），津液同然。方陽氣熏蒸，津液等有形物質隨之而瀉其澤。頭面為諸陽之會，得陽最盛，故人體皮脂津液多易出于頭面。

3 功能

液質潤而凝厚，依前引《靈樞·決氣論》所述，液有兩端，注于里則補益腦髓，淖澤骨屬，注于表則潤澤肌膚。液在外者，有營衛(wèi)之用，充身澤毛，“潤澤皮膚”。與皮膚脂質的生理特點恰同。依《內經(jīng)》所述，可知液具有使皮膚充養(yǎng)潤澤的作用。又，氣與液并，清·莫枚士《研經(jīng)言》提到：“營行脈中，附麗于血；衛(wèi)行脈外，附麗于津”[8]。即言陽氣如營衛(wèi)者，必賴津液等有形之質以為附麗，從而完成各自的生理功能，反之亦然。如液屬陰份，須陽氣的溫煦以施其澤，相為生化，賴榮氣以充生身，賴衛(wèi)氣以固藩籬。故其功能析之有二，一則充膚澤毛，二則衛(wèi)外為固，可為概括。這與現(xiàn)代醫(yī)學所認為的皮脂營潤保護作用暗合。肌膚充盛，腠理乃固，外無寒暑風毒之患。

4 病理

津液與氣同生于水谷，出于中焦，當氣失充盈，或氣機逆亂，升降失調，均可導致脂液代謝的異常。如脾不升清，則氣不攝液；濁氣不降，濕熱蒸薰，脂液留聚肌表，變生它患。再如老年營虛液枯，生化乏源，皮膚必槁而不澤，即以液枯皮膚失養(yǎng)故。《靈樞·決氣》說:“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痠，耳數(shù)鳴。”提出津液不足，可致人體出現(xiàn)關節(jié)活動不利、（皮膚）顏色不澤、小腿酸軟、耳鳴的病理變化。同時，當津液代謝出現(xiàn)異常，可造成水液的滯留、停聚，形成痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物。查古典中醫(yī)有關于脂液停聚的病理表述，未見詳載，但從諸家醫(yī)案及原病論中，似乎可覷一二。如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉側，口不仁面垢……白虎湯主之”[9]；《素問·生氣通天論》：“汗出見濕，乃生痤痱”。前者提出人體出現(xiàn)“三陽合病”這類的熱性病變時，由于熱邪傳里，蒸薰津液，造成面部皮脂垢著的病理表現(xiàn)；后者則進一步闡釋了皮脂留聚皮表，將由病理產(chǎn)物成為新的病理因素，導致皮膚出現(xiàn)瘡瘍痱痤的病變。再者，津液布散失常，脂液留著，其正常生理功能無從發(fā)揮，皮膚不得充養(yǎng)，屏障功能受損，使皮膚易受外邪侵犯，不耐風寒燥暑。要之，氣液相屬，不能獨全。氣有氣化、固攝、溫煦、防御等作用，津液功能榮潤，氣失液脫，津停痰阻，一損俱損，一病俱病。

5 總結

綜上述，水谷精微是津液包括皮膚脂質生成布散的物質基礎，通過脾胃的升清降濁，及各臟腑的共同協(xié)調作用，達于肌表，與氣相協(xié)，發(fā)揮榮潤保護的生理功能。當其臟腑功能失常，或感受外邪，傷及營衛(wèi)，均可導致皮脂代謝的異常，造成皮脂分泌過亢或不足，使脂液的正常生理功能無從發(fā)揮，皮膚不得充養(yǎng)，屏障功能受損，發(fā)生癤腫痤痱諸患[10]。

皮脂異常的相關見癥，如老年瘙癢及脂溢性皮膚病等，臨床已屬高發(fā)，兩者分別以老年及青少年群體多見。據(jù)李豐霞調查廣州市中學生的患病率調查得出，皮脂溢出在當?shù)乜偦疾÷势骄鶠?0.7 %, 男 52.3 %, 女 49.2 %[11]。另據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科一項對于1992 年1 月-2002 年12 月皮膚科720 例老年住院患者統(tǒng)計分析顯示, 瘙癢性皮膚病占63. 9%，其次為濕疹，藥疹等[12]。它如銀屑病、帕金森癥、慢性濕疹等也均有不同程度的皮脂分泌異常表現(xiàn)。這涉及到不同學科的多個病種，其中，痤瘡、脂溢性皮炎、酒渣鼻、脂溢性脫發(fā)等，常與皮脂溢出呈繼發(fā)或伴發(fā)關系。

現(xiàn)代皮膚科醫(yī)師重視皮膚脂質對相關皮科疾病的影響，并承認其異常分泌受到諸多因素影響，但具體存疑。中醫(yī)津液理論為該現(xiàn)象提出較為獨特和詳盡的闡釋視角，認為皮膚脂質屬津液的

范疇，其病理生理遵從津液氣化的一般規(guī)律，為該類疾病的辨證施治提供了具體的診療思路。在今后的研究中，上述觀點作為對現(xiàn)有理論的歸納延伸，將有利于補充和完善目前中醫(yī)理論對皮膚脂質的認識，為中西醫(yī)結合治療皮脂相關疾病構建新的理論基礎，多角度、多方面的觀察人體津液在皮膚方面的影響，進一步豐富中醫(yī)皮科在這方面的理論架構和治療手段。