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        經(jīng)Burks和SchaVer入路帶線鉚釘縫合固定治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的效果觀察

        2020-12-28 03:18:22郭偉明譚光華王曉旭黃沛冠雷賽云
        實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2020年16期

        郭偉明, 譚光華, 王曉旭, 黃沛冠, 洪 亮,曾 智, 雷賽云, 江 艷

        (1. 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科, 湖南 衡陽(yáng), 421000;2. 湘南學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院, 湖南 郴州, 423099)

        后交叉韌帶(PCL)損傷會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,以及髕骨和髕骨韌帶向后移位,關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力增加,室間負(fù)荷傳導(dǎo)受到干擾,關(guān)節(jié)易發(fā)生退行性改變[1]。近年來(lái),采用關(guān)節(jié)鏡治療PCL取得了重大的進(jìn)展,但對(duì)于PCL脛骨止點(diǎn)骨折的治療仍存在問(wèn)題。當(dāng)骨折塊較小,或者發(fā)生部分撕脫骨折、部分韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂時(shí),關(guān)節(jié)鏡下捆扎固定術(shù)的效果欠佳,需要在PCL中、遠(yuǎn)段纖維中穿線固定。經(jīng)Burks和SchaVer 入路采用帶線鉚釘治療PCL脛骨止點(diǎn)骨折,不需要特殊器械即可完成,術(shù)中解剖復(fù)位及牢固的固定,有效避免了血管神經(jīng)損傷,操作方便。本研究比較經(jīng)Burks入路與經(jīng)SchaVer入路帶線鉚釘縫合固定治療PCL脛骨止點(diǎn)骨折的近期療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2016年6月—2017年6月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科收治的13例(13膝)膝關(guān)節(jié)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料,男10例,女3例; 年齡16~50歲,平均28.7歲; 左膝5例,右膝8例; 主要癥狀均為外傷致患膝腫痛、站立困難等,無(wú)下肢血管及神經(jīng)損傷; 體格檢查提示膝關(guān)節(jié)后側(cè)皮下瘀血,腘窩后方有固定壓痛區(qū),麻醉下后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。所有病例均經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線片、三維CT及MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 僅影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)PCL脛骨止點(diǎn)骨折者,但骨折塊位移程度為3~7 mm, 平均 5 mm; ② 合并前交叉韌帶撕裂者; ③ 合并嚴(yán)重的復(fù)合傷、全身情況差、不能耐受手術(shù)或者相關(guān)疾病治療不佳者; ④ 依從性差者。本研究獲得南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。三維CT示PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊直徑約(1.0±0.5) cm, 其中脛骨骨折合并PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折2例,外側(cè)副韌帶腓骨止點(diǎn)撕脫骨折1例; 骨折類型為1例翻轉(zhuǎn)型, 12例平移型,且骨折塊位移距脛骨關(guān)節(jié)線10.0 mm以上; 13例患者術(shù)前Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(40.1±3.2)分,國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分為(52.1±2.3)分。

        1.2 手術(shù)方法

        手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。采用神經(jīng)阻滯或腰-硬聯(lián)合麻醉?;颊呷「┡P位,大腿近端捆綁氣壓止血帶,膝關(guān)節(jié)屈曲30 °, 自腘窩正中偏內(nèi)1.0 cm, 由腘橫紋向下做縱行直切口,長(zhǎng)7~10 cm; 切開(kāi)皮膚、淺筋膜及腘筋膜,顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌間隙,在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙之間鈍性上下向外分離,顯露后關(guān)節(jié)囊,將1枚4.0克氏針垂直置入脛骨,并將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘血管、神經(jīng)一并阻擋向外側(cè); 顯露半膜肌止點(diǎn)、腘斜韌帶、后關(guān)節(jié)囊,沿關(guān)節(jié)間隙中心切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露后交叉韌帶,可觀察到后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折; 清理骨折端,生理鹽水沖洗后復(fù)位骨折塊,于骨床遠(yuǎn)端5.0 mm處置入1枚直徑5.0 mm帶線鉚釘,縫線穿撕脫骨折腱骨交界處,將其拉攏固定。必要時(shí)再垂直骨折面置入一枚直徑5.0 mm帶線鉚釘,縫線穿過(guò)撕脫骨折腱骨交界處,將其加壓固定。術(shù)中檢查后抽屜試驗(yàn)呈陰性,隨后沖洗切口,逐層縫合,并放置引流管。

        1.3 術(shù)后處理及術(shù)后康復(fù)

        術(shù)前30 min及術(shù)后8 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管,膝關(guān)節(jié)佩戴可調(diào)式支具,并保持0~30 °輕度屈曲位固定。術(shù)后麻醉復(fù)蘇后,囑患者盡早進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練,術(shù)后2 d在支具保護(hù)下行直腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后4周開(kāi)始進(jìn)行屈膝功能鍛煉,并在支具保護(hù)下進(jìn)行下地部分負(fù)重行走訓(xùn)練,術(shù)后6周可進(jìn)行完全負(fù)重行走訓(xùn)練,術(shù)后8周撤除支具。術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正?;顒?dòng)。

        1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

        術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月行常規(guī)門(mén)診隨診復(fù)查。復(fù)查均拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,并評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況、后抽屜試驗(yàn)結(jié)果及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折愈合時(shí)間,記錄末次隨訪時(shí)Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,術(shù)前及末次隨訪時(shí)計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        13例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間均控制在1 h內(nèi),骨折塊較小且較薄,多數(shù)患者存在多片骨折塊,甚至是部分撕脫骨折、部分韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂。術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線片顯示骨折解剖對(duì)位,關(guān)節(jié)面平整,關(guān)節(jié)間隙平等。

        術(shù)后所有患者的撕脫骨折愈合順利,愈合時(shí)間8~12周,平均9.8周。各階段隨訪,所有患者無(wú)螺釘斷裂及拔出,未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位丟失病例。所有患者骨折愈合良好,骨折線消失,無(wú)二次復(fù)位丟失,內(nèi)固定位置滿意。

        所有患者均未發(fā)生骨折再次移位及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、拔除等并發(fā)癥; 至末次隨訪時(shí),所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到110~130 °, 平均113 °; 末次隨訪時(shí), IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分為(86.1±2.3)分,與術(shù)前(52.1±2.3)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為(89.6±2.1)分,與術(shù)前(40.1±3.2)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后發(fā)生切口愈合不良1例,經(jīng)換藥3周及抗感染治療后愈合。

        所有患者均無(wú)血管神經(jīng)損傷及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。隨訪期間無(wú)關(guān)節(jié)感染、下肢靜脈血栓或其他并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)傷口近端滲液、局部紅腫,考慮關(guān)節(jié)囊修復(fù)欠佳,關(guān)節(jié)內(nèi)滲液,連續(xù)3次傷口分泌物培養(yǎng)呈陰性,觀察切口分泌物血性及脂肪液化樣滲液,該患者采取早期引流,堅(jiān)持每天清潔換藥,術(shù)后3周切口愈合。

        3 討 論

        后交叉韌帶起自髁間凹部的股骨內(nèi)髁,止于脛骨近端后側(cè)面、脛骨內(nèi)外側(cè)髁后緣當(dāng)中的凹陷處,距離脛骨后方的關(guān)節(jié)面約10.0 mm。由于膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊的封閉,PCL脛骨止點(diǎn)一部分屬于關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu),一般愈合較好。PCL脛骨止點(diǎn)骨折又稱PCL脛骨附著區(qū)骨折,可造成膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。PCL的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)性能的恢復(fù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性至關(guān)重要,可避免早期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷占膝關(guān)節(jié)損傷的20%左右[3-5]。在高能量創(chuàng)傷的情況下,膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷發(fā)生率尤其高[6]。

        PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一個(gè)準(zhǔn)關(guān)節(jié)外骨折。對(duì)于急性期PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,如果移位小于5.0 mm, 可以實(shí)行保守治療,可給予石膏及支具固定治療6周。對(duì)于骨折端移位10.0 mm以上且伴有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者,建議手術(shù)治療,包括切開(kāi)復(fù)位及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖可最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷,但鏡下操作較為困難,通常復(fù)位及固定效果不理想,患者早期不能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[7-8]。研究[9-11]報(bào)道可使用空心加壓螺釘、克氏針、鉚釘?shù)葍?nèi)固定材料固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。有研究[12-13]報(bào)道了鉚釘縫合固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折效果顯著。本研究根據(jù)患者PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折情況,予以1枚或者2枚帶線鉚釘縫合固定,一般第1枚螺釘以斜45 °植入骨折塊遠(yuǎn)端約1 cm處,縫合懸吊固定; 若骨折塊較大,需要增強(qiáng)固定效果,可經(jīng)骨折塊中心處垂直植入帶線鉚釘,周圍縫合加壓固定。

        本研究采用Burks和SchaVer 入路,自關(guān)節(jié)橫紋下切開(kāi),從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌間隙入路,稍屈膝關(guān)節(jié),切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊,骨剝離器沿骨膜下松解,顯露骨折塊,同時(shí)不需要顯露血管神經(jīng),術(shù)后恢復(fù)較快。手術(shù)所有操作均在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)完成,操作簡(jiǎn)單,學(xué)習(xí)曲線短,血管神經(jīng)有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭阻隔,可避免血管、神經(jīng)損傷,安全性好。本研究無(wú)1例患者發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究手術(shù)操作要點(diǎn)有: ① 首先處理合并損傷,如脛骨干骨折; ② 骨膜下剝離后屈膝30 °, 沿骨折端外側(cè)置入1枚克氏針或2枚克氏針阻擋內(nèi)側(cè)腓腸肌,可充分顯露止點(diǎn)部分,避免反復(fù)牽拉; ③ 顯露并清理骨折端,探查后關(guān)節(jié)囊周圍及半月板根部,取出游離軟骨塊,修復(fù)半月板根部; ④ 術(shù)后固定縫合滿意后,需完整修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊,避免術(shù)后發(fā)生切口滲液,影響手術(shù)愈合效果。

        綜上所述,經(jīng)Burks和SchaVer入路帶線鉚釘縫合固定安全、有效,不需要顯露血管神經(jīng),術(shù)中解剖復(fù)位效果滿意,固定牢靠,可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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