劉翼，楊光偉，楊俊，徐濤，彭俊，顧應(yīng)江，肖華）

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 瀘州）

0 引言

雙額葉腦挫裂傷是臨床上常見得一種顱腦損傷類型，其受傷機制常為前額接觸力沖擊傷或枕部減速性對沖傷所致，由于在治療期間，雙額葉腦挫裂傷患者可發(fā)展成中央型腦疝，而導(dǎo)致致殘率和死亡率均較高[1]。2013年1月至2019年1月，我科共使用動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)輔助治療28例雙額葉腦挫裂傷患者，治療效果滿意，現(xiàn)將診治體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男性患者20例，女性患者8例，年齡18～71歲。致傷原因：車禍傷17例，打擊傷8例，墜落傷3例。患者入院GCS評分：13～15分4例，9～12分12例，6～8分10例，3～5分2例。首次入院頭顱CT示：所有患者雙額葉底部及內(nèi)側(cè)面斑點狀，點片狀高密度影，側(cè)腦室額角受壓變形12例，枕部硬膜外血腫2例，額骨骨折6例，枕骨骨折5例。單側(cè)瞳孔散大2例，對光反射消失2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)瞳孔散大；復(fù)合性傷；患者家屬拒絕手術(shù)。

ICP判定依據(jù)[2]顱內(nèi)壓正常為5～15mm Hg；顱內(nèi)壓輕度增高為16～20mm Hg；顱內(nèi)壓中度增高為21～40mm Hg；顱內(nèi)壓重度增高為＞40mm Hg。

1.2 治療方法

入院急診手術(shù)治療8例，其中6例手術(shù)為雙額葉腦挫裂傷，行血腫清除后去骨瓣減壓。2例為枕部硬膜外血腫。術(shù)后在腦實質(zhì)內(nèi)放置ICP監(jiān)測儀。3例患者術(shù)后ICP下降后，再次升高，≥21mmHg，其中1例ICP≥40 mmHg。復(fù)查CT示單側(cè)額顳部大面積腦梗塞形成2例，給予加強脫水治療，血管活性藥物治療等措施。先行枕部手術(shù)清除術(shù)的患者，額部遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成1例，再次手術(shù)清除血腫。入院后先行保守治療的20例患者，行側(cè)腦室額角穿刺，放置腦室型ICP監(jiān)測儀。對于輕度顱內(nèi)壓患者，給予藥物脫水，側(cè)腦室引流等治療，繼續(xù)脫水降顱壓治療。先行保守治療的9例患者ICP≥25mmHg，其中2例ICP≥40 mmHg，瞳孔縮小4例。復(fù)查頭顱CT顯示，7例腦挫裂傷形成顱內(nèi)血腫，4例腦水腫較入院時加重，側(cè)腦室額角受壓變形7例，基底池、環(huán)池受壓甚至消失4例。該9例患者均手術(shù)治療，其中6例行雙額葉冠狀切口開顱，3例行單側(cè)額顳葉切口開顱。術(shù)中徹底清除壞死腦組織、顱內(nèi)血腫，并去骨瓣減壓。所有患者均常規(guī)給予呼吸支持，吸氧，常規(guī)床頭抬高30°，留置胃管、尿管，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補液，營養(yǎng)支持，抗癲癇，酌情使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑，必要時冰毯物理降溫等治療。

1.3 隨訪

出院后隨訪6個月。行格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale, GOS)，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡。

2 結(jié)果

本組患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測的時間為6～9d，平均（7.4±1.3）d。發(fā)生顱內(nèi)感染2例，根據(jù)藥敏實驗，選擇敏感抗生素治療后痊愈。出院后6個月GOS評分，良好8例，中殘12例，重殘4例，植物生存2例，死亡2例。

3 討論

雙額葉腦挫傷由于特殊的顱腦損傷機制，給臨床診治工作帶來困難。主要的原因包括：①以額部受力為主的患者，部分在受傷早期意識障礙較清，可僅僅表現(xiàn)為嗜睡，頭痛，查體亦無陽性體征。首次CT檢查顱內(nèi)血腫量較少，腦室結(jié)構(gòu)和中線結(jié)構(gòu)均無異常。但在保守治療治療過程中，可發(fā)生中心型腦疝，顱內(nèi)壓急劇升高，患者意識障礙加重，表現(xiàn)為中或重度昏迷，最后因呼吸衰竭死亡[3]。②以枕部受力為主的患者，病變以枕骨骨折和后顱窩血腫為主，容易忽視幕上的病變。本組報告，1例患者在行后顱窩血腫后，發(fā)生額部遲發(fā)性血腫，值得引起我們對此類疾病的重視[4]。

以上兩種致傷原因?qū)е碌碾p額葉腦挫裂傷，均存在顱內(nèi)壓從正常或稍高，到短時間內(nèi)急劇升高的過程；也存在患者由輕、中度顱腦損傷，發(fā)展成重度顱腦損傷的過程。近年來，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)控被廣泛引用于重型顱腦損傷的診治過程當(dāng)中，通過對顱內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并指導(dǎo)脫水藥物的治療。本研究將動態(tài)顱內(nèi)壓的監(jiān)控應(yīng)用于雙額葉腦挫裂傷的診治中，基于以下考慮：① 既往對于雙額葉腦挫裂傷的病情變化診斷，多依靠頭顱CT檢查。王輝等人認(rèn)為[5]，對雙額葉腦挫裂傷患者，保守治療期間，每4～6 h 復(fù)查一次 CT，觀察3d。但頻繁的搬動，存在加重患者病情的可能，特別是對于合并腹部臟器，四肢骨折的患者。我們認(rèn)為，對于藥物保守治療期間，ICP小于＜25 mmHg者，可延長復(fù)查CT檢查時間間隔，每12h復(fù)查。對于ICP≥25 mmHg，如加強脫水治療無效，則需要復(fù)查CT。如2例ICP惡性升高，≥40 mmHg，則立即復(fù)查CT，并做好手術(shù)清除血腫的準(zhǔn)備。② 意識，瞳孔的改變，可提示病情的改變，但部分患者在意識及瞳孔發(fā)生變化時，已經(jīng)失去了通過手術(shù)治療挽救患者生命的最佳時機。而動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)控提供了另一個早期判斷病情的量化指標(biāo)[6]。③對雙額葉腦挫裂傷的脫水藥物治療，時間常為2周。長時間，大劑量的脫水藥物治療，存在發(fā)生腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂的可能。本組對于ICP平穩(wěn)的患者，減少脫水藥物的劑量和使用頻率，可減少以上并發(fā)癥的發(fā)生。④ 部分雙額葉腦挫裂傷表現(xiàn)為遲發(fā)性血腫，部分患者血腫清除術(shù)后，有發(fā)生大面積腦梗死術(shù)后并發(fā)癥的可能。本研究針對雙額葉腦挫裂傷的診治，使用動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，并結(jié)合意識，瞳孔改變，及CT影像結(jié)果，均在中心型腦疝間腦期發(fā)生前，選擇手術(shù)治療，而且對術(shù)后早期大面積腦梗塞等并發(fā)癥也做到了早期診斷，有助于減少患者的病死率[6]。⑤ 國內(nèi)有學(xué)者報道，根據(jù)ICP監(jiān)測的結(jié)果，判斷雙額葉腦挫裂傷患者的預(yù)后[7]。本組在保守治療期間，ICP 可維持≤20mmHg的患者，預(yù)后均為良好或中殘。而3例ICP惡性升高的患者（≥40 mmHg），2例植物生存，1例死亡，結(jié)果和既往報道一致。

對于入院后先行手術(shù)治療的患者，我們選擇放置腦實質(zhì)內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，主要考慮為患者的腦室已經(jīng)受壓變形，導(dǎo)致側(cè)腦室穿刺困難，在清除血腫后放置腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測儀較為便利。對于藥物保守治療的患者，選擇在腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測儀。主要考慮為中央型腦疝，為由上到下壓迫腦中線的結(jié)果，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，與硬膜下和腦實質(zhì)內(nèi)放置監(jiān)測儀，前者能更好得感知顱內(nèi)壓的動態(tài)變化。在本組研究中，雙額葉腦挫裂傷的手術(shù)指征主要包括：①入院時有腦疝癥狀，或血腫量≥40 mL；② 患者意識障礙、顱內(nèi)高壓癥狀經(jīng)脫水治療不能緩解[8]；③腦水腫體積進(jìn)行性增大，側(cè)腦室額角，基底池及環(huán)池受壓變形，甚至消失[9]；④對于ICP≥25mmHg，加強脫水治療，顱內(nèi)壓不能緩解。

總之，使用動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)輔助治療雙額葉腦挫裂傷患者，有利于早期診斷病情，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦梗塞等并發(fā)癥，及時在中央型腦疝發(fā)生前行手術(shù)治療，并可指導(dǎo)脫水藥物的治療和判斷預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。