葛雪，王洪

（承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德）

0 引言

乳腺癌是最常被診斷出的癌癥，2018年發(fā)布的全球女性癌癥發(fā)病率統(tǒng)計中乳腺癌居于首位[1]，我國乳腺癌在城市女性癌癥中排首位，到2019年為止，中國約有367900女性新患乳腺癌（在所有癌癥中約占36.1%），其中約97972名患者死于乳腺癌（在所有癌癥中約占8.8%）[2]。因此早期診斷乳腺癌對于其治療及預(yù)后顯得極為重要，乳腺原位癌較小時做出早期確診可顯著提高患者的生存率和降低死亡率。乳腺超聲檢查因其操作方便、定位準(zhǔn)確以及無創(chuàng)性成為目前臨床檢查乳腺癌的首選方法之一，超聲彈性成像作為超聲診斷的一種新興的技術(shù)，通過非侵襲性的檢測手段通過對乳腺組織的一致性或硬度來鑒別乳腺病變的良惡性，本文就超聲彈性成像在乳腺癌中的進展展開論述。

1 彈性成像原理

彈性是物質(zhì)的一種特性。當(dāng)物體受到外力的作用時會發(fā)生變形，當(dāng)去除外力的作用時會恢復(fù)原來的形狀或大小。超聲彈性成像技術(shù)是在20世紀(jì)90年代首先提出的，近些年它被進一步的發(fā)展與完善，腫瘤組織與人體正常組織的硬度有著明顯的不同，當(dāng)超聲探頭與組織接觸并對其施加壓力時，可以通過超聲圖像的散斑性、泛在性和低衰減性對組織的輕微變形進行追蹤和標(biāo)記，同時利用高速超速信號采集系統(tǒng)對回波信號數(shù)據(jù)加以收集，來觀察組織對位移，從而計算出不同組織的彈性系數(shù)，之后以灰階或彩色的方式編碼成像，最終構(gòu)成組織彈性力學(xué)分布圖[3]，對于疏松的脂肪組織設(shè)定為明亮區(qū)域，對于較為致密的腫瘤組織則設(shè)定為灰暗區(qū)域。

2 超聲彈性成像的分類

超聲彈性成像技術(shù)主要分成下述5類：應(yīng)變彈性成像(SE)、聲脈沖輻射力成像(ARFI)、瞬態(tài)彈性成像(TE)、點剪切波彈性成像(pSWE)和剪切波彈性成像(SWE)。其中SE計算和顯示組織應(yīng)變;ARFI成像檢測和顯示組織移位;TE和pSWE記錄了橫波的傳播速度(沒有成像);SWE顯示了橫波速度的圖像。

2.1 應(yīng)變彈性成像

應(yīng)變彈性成像技術(shù)是運用手持式探頭對測量的組織進行輕微的縱向擠壓，通過評估沿縱向軸的變形和內(nèi)部組織的應(yīng)變分布來獲得硬度的相應(yīng)信息，應(yīng)變彈性成像技術(shù)可以定性和半定量地研究病變與周圍正常組織的彈性應(yīng)變率比。實時彈性成像(RTE)通過對應(yīng)變成像進行處理，評估特定區(qū)域組織的相對彈性，從而創(chuàng)建彈性圖，即將彩色編碼圖像疊加在超聲圖像上，其中相對彈性是隨著測量的組織以及操作者施加壓力的大小變化而變化，人體組織的大小隨著操作者施加在其上的力增大而變小，所以當(dāng)組織變化范圍一定時操作者施加的力越大，提示組織越硬。在實際操作中會有一些可能影響應(yīng)變彈性圖像的偽影，例如傳感器與皮膚之間的摩擦，可以降低表面組織的應(yīng)變等等。Samani等研究人員通過對169例乳腺組織樣本研究發(fā)現(xiàn)，正常乳腺脂肪和纖維腺組織的彈性模量相似，而纖維腺瘤的硬度大約是前者的兩倍；同纖維腺體組織相比，纖維囊性疾病和惡性腫瘤表現(xiàn)出3-6倍的硬度，而惡性程度較高的浸潤性導(dǎo)管癌則表現(xiàn)出13倍的硬度[4]。應(yīng)變彈性成像中根據(jù)測量結(jié)節(jié)的硬度采取5分制進行評分：評分1表示受壓后腫塊整體具有可變形性，顯示為綠色；評分2表示壓后腫塊大部分具有可變形性，小部分為僵硬的區(qū)域，顯示為綠色和藍色相混合；評分3表示腫塊周圍部分具有可變形性，而腫塊中心部分則為僵硬組織，顯示為中心藍色周圍綠色；評分4分提示腫塊整體僵硬，顯示為整體藍色；評分5分提示整個腫塊及周圍組織均僵硬，顯示整體及周邊均為藍色。評分1-3分提示腫塊為是良性的，而腫塊評分4或5分則認(rèn)為是惡性的。Carlsen等研究人員比較了應(yīng)變彈性成像和B超的診斷性能，在其研究中發(fā)現(xiàn)B超的敏感性高于應(yīng)變彈性成像，但應(yīng)變彈性成像的特異性和準(zhǔn)確性均高于B超[5]。

2.2 聲脈沖輻射力成像

ARFI是使用高強度的短聲脈沖來顯示組織在縱向上的位移，組織移位可根據(jù)面積比進行計算，從而構(gòu)建出組織相對硬度的靜態(tài)圖，ARFI與應(yīng)變彈性成像相比，ARFI具有更高的分辨率，減少不同操作者之間的差異，尤其在深部組織中呈現(xiàn)出更好的圖像。Li等研究人員通過對ARFI進行meta分析發(fā)現(xiàn)在乳腺腫瘤良惡性的鑒別診斷中有著一定的價值意義，其靈敏度為0.864，特異度為0.882[6]。但是，ARFI方法不足點在于只能生成靜態(tài)圖像，而不能生成應(yīng)變等動態(tài)序列圖像。

2.3 剪切波彈性成像

與應(yīng)變彈性成像不同，剪切波彈性成像不需要對乳房組織施加壓力，當(dāng)已知乳房組織的密度時，超聲可利用組織的剪切變形的傳播獲取組織的彈性形變數(shù)據(jù)，即利用聲輻射力來獲取實時二維或三維定量剪切波速度圖像，代表了剪切波在局部傳播速度下的分布，從而計算出乳房組織的彈性硬度，此種成像方式較為客觀，對操作者的依賴性較小，有效的避免了不同操作人員由于操作手法的不同而產(chǎn)生的主觀影響。其中需要注意的是，被操作者的呼吸運動會對剪切波彈性成像產(chǎn)生偽影，因此需要在檢查前對患者進行指導(dǎo)，囑進行檢查時盡量屏住呼吸。由于剪切波不能在液體中傳播，剪切波彈性成像對組織中平均血流含量很敏感。目前的一些列研究發(fā)現(xiàn)剪切波彈性成像的平均硬度值與侵襲性乳腺癌的侵襲性強弱、組織學(xué)形態(tài)分級、淋巴結(jié)受累程度、腫瘤類型和血管侵犯程度在統(tǒng)計學(xué)意義上成正相關(guān)性，這意味著較高的平均硬度值意預(yù)示著患者預(yù)后較差[7]。當(dāng)測量時，乳腺惡性病變的僵硬程度可能受到間質(zhì)組織的結(jié)節(jié)內(nèi)和結(jié)節(jié)外浸潤的影響或受到導(dǎo)管內(nèi)成分浸潤的影響，但髓樣癌和粘液性癌除外。Evans等人員通過研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于10毫米的乳腺侵襲性腫瘤的平均硬度為64±23kPa，10至20毫米的乳腺侵襲性腫瘤的剛度為129±66kPa，大于20毫米的乳腺侵襲性腫瘤的硬度為156±45 kPa[8]。

3 超聲彈性成像的臨床應(yīng)用

首先在臨床操作上一些臨床問題值得注意：（1）掃描乳房組織時施加的壓力可以改變?nèi)榉拷M織的彈性性能,如果施加足夠的壓力，所有乳房組織的彈性性能是可以相似的。在最小的壓力下，不同組織的超聲波速度差異最大，只需要少量的壓力就可以得到質(zhì)量較好的彈性圖，而適度的壓力則可以得到質(zhì)量更好的B型模式圖像。（2）在一些特殊的條件下，橫波是不能形成圖像的，例如，如果剪切波速度太高，它就無法發(fā)現(xiàn)硬度較大的癌癥；同時當(dāng)彈性無法被評估出時，則不會出現(xiàn)彩色顯示。非粘性液體囊腫不支持剪切波，所以它們在圖像上呈現(xiàn)出黑色。（3）探頭的方向可能會影響剪切波速，在臨床應(yīng)用時應(yīng)加以考慮。（4）橫波傳播深度有限。對于超過4cm的病灶，可能無法獲得結(jié)果，改變患者體位，使病灶更靠近皮膚表面將有助于改善這類情況。腫塊的大小影響彈性剪切波的結(jié)果，有報道發(fā)現(xiàn)較小的病變具有更好的敏感性和特異性。

乳腺超聲彈性成像與常規(guī)B超的對于乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性一直存在爭議，有研究顯示剪切波彈性成像對于浸潤性導(dǎo)管癌或浸潤性小葉癌的敏感性與B超相比較并沒有明顯的差異。但是，彈性成像的優(yōu)勢在于可以對病灶進行重新評估，Sim等研究人員通過對52例乳腺小葉癌進行彈性成像和B超對比發(fā)現(xiàn)，其中有4例在乳房鉬靶X線和B超檢查中均顯示為良性，但在剪切波彈性成像中檢查中顯示為可疑，最后由病理活檢顯示為惡性病變[9]。由此看來，剪切波彈性成像對于乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性并不亞于B超的BI-RADS分級。彈性超聲是一種簡單、快速、無創(chuàng)的診斷方法，可以提高對乳腺癌的診斷特異性，尤其是在BI-RADS分級大于3級時其診斷效價更高。彈性成像作為傳統(tǒng)超聲的一個拓展，可以減少一部分乳腺良性病變患者不必要的穿刺活檢。Han等人員在一項對267例患者的臨床對照性研究中發(fā)現(xiàn)，對于BI-RADS分級為4級乳腺腫塊聯(lián)合剪切波彈性成像后，可以在不降低敏感性的前提下明顯提高特異性，這樣的優(yōu)勢在于減少假陽性患者不必要的活檢，同時不增加乳腺癌患者漏診的風(fēng)險[10]。Sadigh發(fā)表的一篇meta分析中提到，彈性成像與B超相比較，彈性成像作為單一檢查手段其效價并不優(yōu)于B超，但是針對于低?；颊?，當(dāng)B超檢查陽性時可以聯(lián)合彈性成像檢查，以便減少不必要的活檢[11]。Liu等人員對118名乳腺腫物BI-RADS分級為4級的患者進行了一項臨床對照實驗，實驗中發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用B超檢查對比B超聯(lián)合剪切波彈性成像檢查,其敏感性分別為88.6%和88.6%，提示二者在敏感性上并沒有明顯的區(qū)別，但其特異性分別為75.7%和90.5%，提示B超聯(lián)合剪切波彈性成像明顯優(yōu)于單純應(yīng)用B超檢查[12]。超聲彈性成像同時還可以幫助穿刺活檢時腫物病變部位的定位以及一些復(fù)雜病變的特征。

4 超聲彈性成像的局限

雖然乳腺彈性成像是一種新興的乳腺病變無創(chuàng)檢測方法，但它也存在著一些局限性，這主要是源于乳腺本身及其病變特點所引起的，主要如下：首先對于超聲彈性成像的彈性圖的顏色編碼和評分沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化；其次超聲彈性成像圖像對于一些良性病變在彈性性質(zhì)相同的情況下無法區(qū)分病變與周圍組織，例如乳房纖維腺瘤、乳房組織增生伴纖維化以及脂肪壞死也可能是僵硬的，超聲彈性成像對于這一類病變?nèi)菀缀蛺盒圆∽兿嗷セ煜?。再次超聲彈性成像對于良性的囊性病變和惡性的混合性病變很難相互鑒別。最后彈性成像受到病變位置深度的限制，但當(dāng)我們將超聲彈性成像與B超聯(lián)合應(yīng)用時，該問題可以得到解決。

5 超聲彈性成像未來的展望

超聲檢測乳腺癌在臨床中應(yīng)用廣泛，超聲彈性成像在傳統(tǒng)乳腺超聲的基礎(chǔ)上提供了新的檢測手段。超聲彈性成像是一種定性和定量的技術(shù)手段，它是從腫塊的硬度上來評估腫物的良惡性，而并非入侵性有創(chuàng)檢查。在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷中，該技術(shù)在提高特異性和敏感性方面具有巨大的潛力。同時超聲彈性成像技術(shù)可能也將逐漸運用到手術(shù)之中，成為乳腺癌術(shù)中的指導(dǎo)手段，過去對于一些難以觸及的乳腺癌優(yōu)先選擇乳房切除手術(shù)治療，但隨著外科手術(shù)的不斷進步，乳房腫瘤切除或保乳手術(shù)成為乳腺癌手術(shù)的首選，但是當(dāng)乳腺癌過小或者難以觸及時，對于乳腺癌的準(zhǔn)確定位是相當(dāng)困難的，目前對于乳腺癌術(shù)中定位技術(shù)仍有不足，特別是對于只有毫米大小的乳腺癌無法在術(shù)中定位。因此，需要尋求新的檢測手段解決乳房腫瘤切除或保乳手術(shù)的局限，超聲彈性成像技術(shù)可以檢測到只有毫米大小的乳腺癌，這使得超聲彈性成像有望在乳腺癌手術(shù)中得到運用，Allen等人員通過觀察超聲彈性成像技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的運用，研究證明了超聲彈性成像技術(shù)在微小乳腺癌手術(shù)中的巨大潛力價值[13]。目前超聲彈性成像技術(shù)已用于其他一些癌癥診斷例如肝癌、甲狀腺癌以及前列腺癌等等，超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展一片光明。

6 總結(jié)

乳腺超聲彈性成像是乳腺超聲領(lǐng)域新興起的一種檢測手段，它提出了一種評估乳腺組織硬度的新的方法，對乳腺組織良惡性的診斷有著重要的意義。目前在臨床上聯(lián)合B超對于乳腺腫物病變的定性檢測是一種簡單而有效的方法。乳腺超聲彈性成像與乳房鉬靶X線技術(shù)相比較，更有針對性，同時無輻射，但是對操作者要求較高。目前對于乳腺超聲彈性成像技術(shù)缺乏一個通用的顏色編碼標(biāo)準(zhǔn)，因此超聲科醫(yī)師在使用不同品牌的超聲儀器時，其呈現(xiàn)出的顏色會有所不同，例如硬性惡變組織可能呈現(xiàn)出紅色，而正常組織可能呈現(xiàn)出藍色，反之亦然。總之，我們需要了解每一種彈性成像方法的基本原理，同時在臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)其中的優(yōu)缺點，為乳腺癌的早期診斷提供更好的途徑。