艾力牙爾·迪里下提，伊力亞爾·夏合丁，阿布拉江·卡米力

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地區(qū)的發(fā)病率最高，可達(dá)32/10萬(wàn)。食管癌的發(fā)病男性高于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上，以60-64歲發(fā)病率最高[1]。在食管癌根治術(shù)，術(shù)中心律失常的發(fā)生率為17.1%，其術(shù)后有37.2%的復(fù)發(fā)率[2]。術(shù)后心律失常主要包括室性早搏、偶發(fā)室早、房顫、房早和房室傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)對(duì)其發(fā)生的原因以及防治的辦法進(jìn)行綜述,為臨床提供借鑒。

1 原因

食管癌術(shù)后并發(fā)心律失常的原因主要包括有年齡、手術(shù)及麻醉、術(shù)前合并相關(guān)疾病、疼痛、缺氧、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、心理因素等?，F(xiàn)就此一一進(jìn)行闡述。

1.1 年齡

食管癌主要發(fā)生在生命的最后幾十年,國(guó)外報(bào)道其發(fā)病的平均年齡＞60歲，屬于高齡老年患者[3]。老年患者在進(jìn)行食管癌等胸部手術(shù)后，易發(fā)生低氧血癥和心律失常[4]。在一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，確定了9種心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。這些預(yù)測(cè)因子是年齡大于65歲，體重指數(shù)大于30、急診手術(shù)、心臟介入治療或外科手術(shù)之前，主動(dòng)充血性心力衰竭、腦血管病、高血壓、手術(shù)時(shí)間＞3.8小時(shí)和外科手術(shù)中出血的管理，有低血壓或心動(dòng)過(guò)速的高風(fēng)險(xiǎn)患者更容易出現(xiàn)心臟不良事件[5]。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，身體各方面情況都相對(duì)較差，其心肺儲(chǔ)備能力減退，術(shù)后早期血液黏性明顯增高，多伴有動(dòng)脈粥樣硬化，心血管應(yīng)變能力減弱，心排量、心肌氧利用率及心肌收縮力明顯降低，故易出現(xiàn)心律失常[6]。而且心房快速性心律失常的可誘導(dǎo)性和膽堿能調(diào)制是受年齡的影響，對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)，這就更加增加了患者出現(xiàn)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.2 手術(shù)及麻醉

食管癌的患者手術(shù)方式有胸腔鏡食管癌根治術(shù)及開(kāi)胸食管癌根治術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦術(shù)中失血過(guò)多，創(chuàng)面滲血滲液更多，手術(shù)創(chuàng)傷更大，極易引起心律失常的發(fā)生。手術(shù)致胸腔負(fù)壓消失，血液動(dòng)力學(xué)改變，心臟負(fù)荷加重，牽拉肺組織致通氣、血流比值下降，兒茶酚胺大量釋放引起血壓升高，心肌缺血誘發(fā)心律失常。麻醉藥物大多可直接對(duì)心肌細(xì)胞起到抑制作用，還可通過(guò)自主神經(jīng)間接改變心臟及血管系統(tǒng)功能。例如，吸入麻醉藥氟烷對(duì)β腎上腺素受體有抑制作用，使心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng)，增加異位自律細(xì)胞的自律性，降低心肌室顫閾值，誘發(fā)心律失常。靜脈麻醉藥硫噴妥鈉通過(guò)降低血壓反射性引起心動(dòng)過(guò)速。氯胺酮刺激交感神經(jīng)引起心動(dòng)過(guò)速，羥丁酸鈉激活副交感神經(jīng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩[8]。一些麻醉操作，如氣管插管拔管、中心靜脈穿刺等也可引起心律失常。因此，術(shù)中嚴(yán)密觀察非常重要，一旦發(fā)生心律失常，首先消除誘因，保證氧供，必要時(shí)暫停手術(shù)。

1.3 術(shù)前合并相關(guān)疾病

患者術(shù)前合并有高血壓者,根據(jù)病史長(zhǎng)短不同,心臟也或多或少會(huì)出現(xiàn)一些功能或器質(zhì)性的改變。這些病理改變可能在患者術(shù)中及術(shù)后，因手術(shù)的創(chuàng)傷及打擊，以及其他因素的影響（后文已有相關(guān)敘述），易誘發(fā)心律失常的發(fā)生。術(shù)前有心律失常發(fā)作的患者，在術(shù)后心律失常發(fā)生率達(dá)33.3%[9]，食管癌患者發(fā)生心律失常與手術(shù)前合并心血管疾病有重要的相關(guān)性，原有心血管疾病的患者心臟代償功能較差,手術(shù)刺激使心臟做功增加,耗氧增加,可致心肌缺血缺氧,缺血心肌對(duì)氧的敏感性增強(qiáng),使心肌自律性發(fā)生改變，故而誘發(fā)心律失常。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，由低血糖引起的惡性心律失常病死率增加了77%[10]。當(dāng)食管癌患者合并有糖尿病時(shí)，術(shù)前12h、術(shù)中、術(shù)后禁食水及胰島素和其他相關(guān)藥物控制血糖，如控制不佳，容易造成患者出現(xiàn)低血糖。證據(jù)表明，低血糖能引起各種心律失常，包括室性心動(dòng)過(guò)速、室性逸搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩等，反映在心電圖上就是QT間期延長(zhǎng)、校正QT間期(QTc)延長(zhǎng)、T波低平或倒置[11]。發(fā)生低血糖時(shí)，因高胰島素血癥及β腎上腺素能受體興奮，易造成血鉀降低，而低血鉀也會(huì)造成相應(yīng)的心律失常，增加了心律失常的發(fā)生率[12]。

1.4 疼痛

術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛對(duì)呼吸和排痰的影響而引起的肺部并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)后不同程度低氧血癥的出現(xiàn),進(jìn)而誘發(fā)心律失常。另外疼痛會(huì)使患者煩躁不安,體內(nèi)的兒茶酚胺、血管擴(kuò)張素分泌增加,引起心律自律性和應(yīng)激性增強(qiáng),也容易誘發(fā)心律失常[13]。其相對(duì)溫和的疼痛本身并不致心律失常的發(fā)生，而嚴(yán)重的疼痛則可能導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生[14]。

1.5 缺氧

食管癌手術(shù)過(guò)程中需要單肺通氣進(jìn)行操作，由于手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，期間麻醉導(dǎo)致呼吸部分或全部抑制，從而造成缺氧，缺氧為術(shù)后引發(fā)心律失常的高危因素[15]。術(shù)后由于疼痛等原因患者不敢加深呼吸及有效咳嗽，也會(huì)使潮氣量下降、呼吸肌麻痹、肺泡通氣量明顯降低，出現(xiàn)低氧血癥，高濃度的二氧化碳也可以通過(guò)減慢心房傳導(dǎo)和增加心房不應(yīng)期影響心房電生理。即使回到血碳酸正常標(biāo)準(zhǔn)，而心房傳導(dǎo)減慢仍然會(huì)存在，低氧血癥和高碳酸血癥相關(guān)的電生理改變與房顫有著密切的相關(guān)性[16]。

1.6 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

食管癌術(shù)后的患者都是嚴(yán)格禁食水，于胃腸功能恢復(fù)后，自十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液。一般術(shù)后的患者前三天都是嚴(yán)格禁食水，期間經(jīng)靜脈補(bǔ)液，患者留置引流管及胃腸減壓管，極易造成水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。而液體平衡和心血管并發(fā)癥有密切的關(guān)系,它反映了患者液體攝入和輸出之間的平衡，食管手術(shù)后第二天累計(jì)液體平衡的量在2750±1361 mL，將增加心律失常的發(fā)生率[17]。導(dǎo)致低鉀血癥的原因很多，有鉀攝人不足、排出量過(guò)多或大量應(yīng)用胰島素及葡萄糖靜脈滴注等使鉀子細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，或細(xì)胞外液水潴留血鉀相對(duì)降低。對(duì)低血鉀的診斷不難，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，測(cè)定血鉀＜3.5mmol/L，以及心電圖檢查出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦，倒置，u波，S—T段下降等即可明確[18]。低鉀血癥容易導(dǎo)致惡性室性心律失常， 尤其是各種嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病及心力衰竭患者更易發(fā)生[19]。術(shù)后患者因腹脹未通氣，行清潔灌腸對(duì)癥處理，清潔灌腸以鋇劑灌腸較為安全,但可因體液丟失而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常。病人尤其是老年人不管有無(wú)基礎(chǔ)心臟疾患，尤易出現(xiàn)上述改變，故在鋇劑灌腸準(zhǔn)備過(guò)程中須注意保持水、電解質(zhì),酸堿平衡[20]。

1.7 心理因素

食管癌術(shù)后由于術(shù)中使用氣管插管，術(shù)后患者會(huì)有喉部不適感，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)痰中帶血，術(shù)后留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及胃腸減壓管，會(huì)有持續(xù)的咽部異物感。術(shù)后常規(guī)給與患者心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，患者活動(dòng)嚴(yán)重受限，加之留置的胸腔閉式引流管，靜脈通道等，術(shù)后管道較多,病人會(huì)有不同程度的緊張和恐懼等負(fù)面情緒。心臟與大腦之間存在一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)的相互作用，特別是在負(fù)面情緒的設(shè)定中。壓力、憤怒、抑郁等都被證明對(duì)心律影響顯著。消極的情感不僅導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血，血小板活化，血管收縮，血流動(dòng)力學(xué)改變和兒茶酚胺的釋放，也對(duì)心房電指數(shù)和心室效果顯著[21]。壓力、憤怒、抑郁等負(fù)面情緒不僅可以引發(fā)室性心律失常，而且也可以引發(fā)房性心律失常，以及觸發(fā)房顫的產(chǎn)生[22]。食管癌的患者雖然大多數(shù)家屬會(huì)對(duì)病人隱瞞病情，但由于術(shù)前的臨床癥狀及身體狀況，患者對(duì)疾病會(huì)有或多或少的認(rèn)識(shí)，術(shù)后對(duì)于手術(shù)的治療過(guò)程及手術(shù)的結(jié)果不知曉，加重其焦慮、緊張和恐懼心理，也易誘發(fā)或加重心血管并發(fā)癥。焦慮、抑郁導(dǎo)致睡眠差的作用機(jī)制可能是：焦慮、抑郁情緒障礙可減少快波睡眠、延長(zhǎng)患者快波睡眠的潛伏期，使得快波睡眠的反應(yīng)性降低，增加了慢波睡眠，從而降低睡眠質(zhì)量，引起睡眠障礙。又因老年人耐受睡眠-醒覺(jué)各階段轉(zhuǎn)變的能力差，加上受到心理應(yīng)激因素的影響，因而老年人睡眠易受多因素影響而使得質(zhì)量下降，產(chǎn)生睡眠障礙[23]。睡眠障礙又能夠激活患者人體的應(yīng)激系統(tǒng)，長(zhǎng)此以往易發(fā)生軀體疾病，使得心律失常加重；反之，心律失常又可對(duì)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒變化產(chǎn)生影響。心律失常伴抑郁、焦慮以及抑郁焦慮共病等負(fù)性情緒時(shí)，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟的障礙更為嚴(yán)重，交感活性增高或者是迷走活性降低，心臟迷走神經(jīng)的控制處于一個(gè)較低地水平，延長(zhǎng)QT問(wèn)期、加快心率，自主神經(jīng)對(duì)惡性心律失常的抵抗防衛(wèi)能力降低，易引起惡性室性心律失常[24]。心律失常與心理學(xué)方面的情緒因素有著極其密切的關(guān)系。精神緊張、恐懼、激動(dòng)、亢奮、思慮焦躁、憂傷、悲觀絕望、神經(jīng)衰弱等均可導(dǎo)致心律失常。睡眠障礙、過(guò)度疲勞常為心律失常的誘發(fā)因素，大量臨床觀察證明，心理因素對(duì)心律失常的影響是十分明顯的特別是在沒(méi)有心臟疾患時(shí)，可引起竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，交界性心動(dòng)過(guò)速，以及房性期前收縮和室性期前收縮。因此，在治療心律失常給予藥物的同時(shí)，重視心理療法，通過(guò)臨床觀察是很有必要的[25]。

2 防治方法及診療措施

現(xiàn)就其闡述的心律失常發(fā)生的原因，進(jìn)行相應(yīng)的防治。

2.1 年齡

對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，身體各方面情況都相對(duì)較差。老年患者的心肺儲(chǔ)備能力減退。食管癌術(shù)后應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，一級(jí)護(hù)理，密切關(guān)注患者病情變化，積極處理。對(duì)于老年患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，以免術(shù)后補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，加重心臟負(fù)荷。積極改善心肺功能、補(bǔ)充電解質(zhì)、保持引流通暢、吸氧、疼痛護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、保持出入量平衡等積極有效的護(hù)理干預(yù)，可以明顯減輕患者的心律失常發(fā)生率[26]。

2.2 手術(shù)及麻醉

術(shù)前盡可能消除患者的緊張情緒，避免應(yīng)用能誘發(fā)心律失常的藥物；對(duì)應(yīng)用利尿劑引起電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予糾正；術(shù)中要遵循老年人的麻醉特點(diǎn)，在做雙腔支氣管插管及深靜泳穿刺時(shí)，均需動(dòng)作更輕柔，盡可能避免或減輕因咽喉刺激及深靜脈置管過(guò)深所致的心律失常，嚴(yán)格把握老年人麻醉用藥原則，在麻醉中給各種藥物的劑量、濃度均應(yīng)慎重考慮，控制麻醉深度，充分給氧；盡量減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中單肺通氣時(shí)間，避免缺氧和(或)二氧化碳蓄積[27]。在全身麻醉中肺通氣的給氧可以給予純氧氣通氣，只要堅(jiān)持一定的標(biāo)準(zhǔn)，純氧氣通氣是無(wú)害的。它使麻醉更簡(jiǎn)單，更安全，可以減少術(shù)后缺氧和手術(shù)部位感染[28]。傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，在麻醉時(shí)，I度房室阻滯不影響血流動(dòng)力學(xué)，Ⅱ度l型多為良性，對(duì)于Ⅱ度2型及III度阻滯者屬?lài)?yán)重心律失常，有心搏驟停的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)處理，常需安起搏器。對(duì)于右束支合并左前半支阻滯或左束支完全阻滯可發(fā)展成為完全房室阻滯，麻醉期隨時(shí)有發(fā)生心律停止的危險(xiǎn)，為安全考慮亦應(yīng)安放起搏器。對(duì)于潛在惡性心律失常包括頻發(fā)性、多源性，但非持續(xù)性的室性期前收縮。即所謂警告性心律失常(室性早搏＞5 bpm，多源性、室性心動(dòng)過(guò)速，RonT現(xiàn)象)，多見(jiàn)于冠心病，尤其先前有心肌梗死和心肌病者，為麻醉手術(shù)期間室顫的先兆，應(yīng)采用利多卡因給予控制。麻醉期間出現(xiàn)室性心律失常與心肌耗氧量增加或心肌供血不足有關(guān)，可根據(jù)不同誘因及時(shí)進(jìn)行處理，如不能恢復(fù)可給藥物治療，偶發(fā)室早不需治療，因手術(shù)刺激引起者，在停止刺激后即可恢復(fù)。藥物治療無(wú)效者，應(yīng)行直流電復(fù)律(200-300J)或心室調(diào)搏。扭轉(zhuǎn)性室速對(duì)利多卡因無(wú)效時(shí)，予以異丙腎上腺素使心率增至150～160bpm，可使其消除或采用心室調(diào)搏[29]。

2.3 術(shù)前合并相關(guān)疾病

患者術(shù)前合并心血管疾病者,根據(jù)病史長(zhǎng)短不同,心臟也或多或少會(huì)出現(xiàn)一些功能或器質(zhì)性的改變。術(shù)后因創(chuàng)傷、應(yīng)激、補(bǔ)液等造成患者血壓增高及控制不佳，以及誘發(fā)心律失常。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予相關(guān)心血管疾病對(duì)應(yīng)治療。急性術(shù)后高血壓者，經(jīng)綜合考慮藥物的療效和安全性，靜脈注射烏拉地爾比舌下含服硝苯地平和微量泵人硝酸甘油更適合急性術(shù)后高血壓的治療[30]。對(duì)于非急性高血壓者可采用β受體阻滯劑結(jié)合鈣拮抗劑（即給予美托洛爾結(jié)合非洛地平）治療高血壓，其總有效率高，癥狀改善顯著，脈壓及血壓的降壓幅更快，臨床療效更好[31]?？刂苹颊哽o脈補(bǔ)液量，積極調(diào)整，防止肺水腫等其他并發(fā)癥；術(shù)后患者可因疼痛引起繼發(fā)性高血壓，積極給予患者鎮(zhèn)痛治療；維持患者正常的血氧飽和度，給予患者鼻塞吸氧等對(duì)癥治療，可有效防止心律失常的發(fā)生。對(duì)于食管癌伴糖尿病的患者，應(yīng)①做好心理護(hù)理，提高病人依從性；②提高護(hù)理人員素質(zhì)，加強(qiáng)健康教育；③用藥指導(dǎo)；④定期監(jiān)測(cè)；⑤增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)[32]。對(duì)于糖尿病患者，術(shù)前12h、術(shù)中、術(shù)后需禁食水，因積極補(bǔ)充患者葡萄糖含量及胰島素治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血糖，還因積極補(bǔ)鉀，防止低血糖并發(fā)低鉀的發(fā)生。

2.4 疼痛

術(shù)后患者因術(shù)區(qū)疼痛，可引起繼發(fā)性高血壓；術(shù)后傷口疼痛對(duì)呼吸和排痰的影響而引起肺部并發(fā)癥，引起低氧血癥；術(shù)后疼痛引起患者煩躁不安等情緒，都可引發(fā)心律失常的發(fā)生。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者自主神經(jīng)活動(dòng)異常，血中苯酚胺升高，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、心律失常，甚至心跳驟停、呼吸增快、惡心、嘔吐、出汗等。同時(shí)由于致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起機(jī)體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝異常，蛋白質(zhì)合成緩慢、分解加速，不利于傷口愈合。因此對(duì)患者術(shù)后疼痛的臨床處理尤為重要。按照國(guó)際三階梯止痛原則，結(jié)合患者病情使用止痛藥物。對(duì)于輕度疼痛可用非阿片類(lèi)止痛藥，它主要包括非甾體抗炎藥，例如阿司匹林、布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生等；對(duì)于中度疼痛的患者可選擇弱阿片類(lèi)藥物，例如可待因、奇曼丁、雙克因（酒石酸二氫可待因控釋片）等；對(duì)于重度疼痛的患者應(yīng)選擇強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，例如嗎啡。對(duì)中、重度疼痛，最好使用兩種以上止痛藥物，通過(guò)將多種鎮(zhèn)痛藥多種途徑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)產(chǎn)生相加或協(xié)同作用，既可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，又可減少各種藥的用量，減少副作用的發(fā)生。在使用止痛藥的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體情況，合理使用止痛藥物[33]。此外可對(duì)疼痛極敏感的患者使用多模式鎮(zhèn)痛治療，即帕瑞昔布聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后疼痛綜合癥24.3%的發(fā)病率，以及緩解患者術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的日常生活活動(dòng)受限、焦慮、抑郁和睡眠障礙[34]。初此之外還有相關(guān)學(xué)者報(bào)道，有些患者術(shù)前就會(huì)有疼痛發(fā)生，利用術(shù)前阿片類(lèi)藥物治療，可能會(huì)提高術(shù)后疼痛的管理[35]。

2.5 缺氧

術(shù)后因疼痛、肺部并發(fā)癥出現(xiàn)低氧血癥，低氧血癥可使頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)增加,增強(qiáng)心臟交感神經(jīng)的興奮性,兒茶酚胺釋放增多而引起心律失常。對(duì)于術(shù)后缺氧患者，積極分析其病因，給予對(duì)癥治療。術(shù)后因疼痛，其抑制呼吸者，可給予相關(guān)藥物鎮(zhèn)痛治療。因肺部并發(fā)癥引起缺氧者，術(shù)前措施：(1)戒煙:對(duì)吸煙者要?jiǎng)衿浣錈?停止吸煙1～2周后方可手術(shù),以減少術(shù)后呼吸道感染的機(jī)會(huì)。(2)呼吸訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練:指導(dǎo)患者做好呼吸功能訓(xùn)練:①腹式呼吸;②深呼吸。圍手術(shù)期積極的物理治療可有效預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥及減少住院天數(shù)[36]。(3)積極治療呼吸系統(tǒng)原有疾病,合理應(yīng)用有效足量的抗生素,用α-糜蛋白酶霧化吸入以稀釋痰液。(4)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥,防止左心衰竭。(5)改善原有肺部疾病的不良狀況。術(shù)中措施：(1)選用術(shù)后疼痛輕的切口和簡(jiǎn)潔實(shí)用的術(shù)式,縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間。(2)采用對(duì)肺功能損害小的麻醉方法及藥物, 維持稍大潮氣量通氣(8～10mL/kg),至少給予每小時(shí)1次過(guò)度通氣,以防肺泡萎陷。 (3)正確掌握輸液量,防止補(bǔ)液過(guò)多,尤其是晶體液。(4)細(xì)心處理負(fù)壓靜脈,如顱內(nèi)靜脈和甲狀腺下靜脈,預(yù)防空氣栓塞。(5)需長(zhǎng)期留置胃管減壓者,寧可改作胃造口,以免影響咳嗽、咯痰。(6)處理骨折應(yīng)輕柔,以防脂肪栓塞。術(shù)后措施：(1)體位護(hù)理:在病情允許的情況下采取半臥位,以有利呼吸運(yùn)動(dòng),并鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。(2)充分鎮(zhèn)痛。(3)指導(dǎo)呼吸:患者麻醉清醒后給予呼吸指導(dǎo),每隔2h進(jìn)行深呼吸10～20次,平臥位時(shí)加強(qiáng)腹式呼吸,直到術(shù)后48～72h拔除胸腔引流管為止。(4)協(xié)助排痰:用食指和中指按壓患者胸骨切跡上方的氣管,以刺激痰液咳出。(5)濕化呼吸道:使用高頻霧化吸入,每日2～3次,持續(xù)1周。(6)適時(shí)吸痰:對(duì)痰多而粘稠,咳痰無(wú)力者,采用鼻導(dǎo)管吸痰,必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰。(7)早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:早期活動(dòng)可預(yù)防墜積性肺炎及下肢靜脈血栓形成。(8)治療:①纖維支氣管鏡: 對(duì)肺不張患者應(yīng)立即經(jīng)纖維支氣管鏡吸引沖洗,直至分泌物吸凈及肺復(fù)張,繼發(fā)感染亦可望較快吸收;②抗生素:對(duì)抗生素的使用應(yīng)以早期、短程、適當(dāng)增大劑量、有針對(duì)性及聯(lián)合用藥為原則;③機(jī)械通氣:已有急性呼吸衰竭的通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的患者,應(yīng)防止二氧化碳潴留, 為有效控制感染創(chuàng)造條件[37]。

2.6 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

食管癌術(shù)后因嚴(yán)格禁食水，靜脈補(bǔ)液等，易造成水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，從而引起心律失常。術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等血液指標(biāo)，積極調(diào)整靜脈液體配比。補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)支持，防止因水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)引起的心律失常。全靜脈補(bǔ)液極易造成低鉀，治療方案：①積極治療原發(fā)疾??；②尋找并及時(shí)處理發(fā)生低鉀血癥的常見(jiàn)原因；③在使用利尿劑治療心力衰竭、水鈉潴留等疾病時(shí)應(yīng)注意排鉀及保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，即使血清鉀正常也要考慮到細(xì)胞內(nèi)缺鉀的可能，及時(shí)口服補(bǔ)鉀；④β阻斷劑能抑制心力衰竭時(shí)神經(jīng)體液激活，減少“交感風(fēng)暴”，降低惡性室性心律失常的病死率，在無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用；⑤當(dāng)血鉀＜2.5 mmol/L時(shí)，應(yīng)在室性心律失常發(fā)生之前超常規(guī)靜脈緩慢推注10%氯化鉀10～20 mL；⑥嚴(yán)重心力衰竭，尤其是EF值低于40%者血鉀應(yīng)控制在4.0 mmol/L以上；⑦心電圖出現(xiàn)低T波、Q-T間期延長(zhǎng)及U波出現(xiàn)等特殊改變是快速診斷低鉀血癥的重要方法；⑧所有出現(xiàn)低鉀血癥者均應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床旁備用心電圖機(jī)及除顫儀，嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)的頻發(fā)室早就及時(shí)處理而不必要到出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙后才進(jìn)行搶救；⑨勤查電解質(zhì)以及時(shí)掌握電解質(zhì)失衡情況[38]。手術(shù)的患者容易出現(xiàn)液體平衡失調(diào)，PFB（positive fluid balance）它反映了患者液體攝入和輸出之間的平衡。食管癌術(shù)后的病人其PFB（positive fluid balance）＞2000毫升的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于PFB≤2000毫升的患者，而且PFB＞2000毫升是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有2.2的風(fēng)險(xiǎn)率。在食管手術(shù)麻醉管理中使用正確的術(shù)前血液、血液制品的制備和使用適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)是主要策略。積極有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及糾正策略，將明顯改善患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率[39]。對(duì)于老年患者，術(shù)前清潔灌腸及術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間無(wú)排氣、腹脹等行治療性灌腸時(shí)須注意保持水、電解質(zhì),酸堿平衡，防止因清潔灌腸引起電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

2.7 心理因素

食管癌術(shù)后的患者由于相關(guān)原因容易出現(xiàn)精神緊張、恐懼、思慮焦躁、憂傷、悲觀絕望、神經(jīng)衰弱等，因此在常規(guī)治療上給予患者心理干預(yù)。心理干預(yù)是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)心理學(xué)理論，在醫(yī)療過(guò)程中通過(guò)人際交往，以行動(dòng)來(lái)影響和改變病人的心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)病人采用康復(fù)的方法和手段。根據(jù)病人存在的不同心理問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，同時(shí)給予病人情感上的支持與鼓勵(lì)[40]。食管癌術(shù)后的病人，應(yīng)積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者及家屬術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)及相應(yīng)治療措施，請(qǐng)心理醫(yī)學(xué)科協(xié)助治療，讓患者保持積極樂(lè)觀的心理態(tài)度，增加患者的依從性，讓患者以最好的狀態(tài)進(jìn)行后續(xù)治療。如出現(xiàn)心律失常，積極使用抗心律失常藥物治療，積極抗心律失常藥物治療失敗，可以給予帕羅西汀，帕羅西汀能夠調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)在中腦水平的張力以及抑制血管迷走神經(jīng)反射從而終止房顫，從而減少耐藥的陣發(fā)性房顫[41]。