仲姝妤，徐新娟

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

全球化和社會化的迅速發(fā)展使人們面臨越來越多的精神壓力和社會心理問題。聯(lián)合國報告相關研究指出，世界正在逐漸成為一個充滿精神壓力和情緒緊張的世界[1]。近年來，關于情緒障礙、精神壓力，職業(yè)壓力和心理壓力的國內報道不斷增加。人們面臨著越來越大的精神壓力和不同程度的負面情緒。精神壓力問題變得越來越普遍和持續(xù)存在，不僅會造成嚴重的心理問題，諸如精神疾病，自殺和勞累過度死亡之類的問題，也與諸如心血管和腦血管疾病，癌癥以及其他嚴重影響人類健康和長壽的系統(tǒng)疾病密切相關[2]。

心血管疾病作為人類健康的“第一殺手”，我國心血管疾病占整體死亡原因構成的40.7%[3]，其中最常見的心血管疾病為高血壓，中國成人高血壓粗患病率為23.33%，目前中國高血壓患病人數(shù)已經達到2.7億[4]。研究發(fā)現(xiàn)，當人體長期處于焦慮、緊張、憤怒等心理應激狀態(tài)時，其動脈血壓也會一過性升高，同時高血壓的發(fā)病率可顯著提高[5]。2007年，一項來自英國學者的研究中發(fā)現(xiàn)，讓受試者回憶另其憤怒或傷心的事件，受試者出現(xiàn)可不同程度的心率加快、血壓升高癥狀，且外周血管總阻力明顯增高。故焦慮情緒及精神壓力與高血壓患者血壓水平的相關性研究，譬如對動態(tài)血壓、血壓變異性、中心動脈壓及 RAAS系統(tǒng)等多方面的影響，也有待更深入的研究，對于我們以后臨床工作中預防和治療原發(fā)性高血壓具有重要的指導意義。

1 精神壓力高反應性高血壓概述

精神壓力高反應性高血壓（ Mental stress- caused hypertension），又稱 “M型高血壓”，這一概念首次是由日本鳥取大學醫(yī)學部第一內科的渡部雅史、濱田紀宏、太田原顯等研究學者提出。他們通過大量的臨床試驗研究，證實了精神壓力及長期精神緊張及不良情緒與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及高血壓患者血壓水平密切相關[6-7]，他們通過研究指出：焦慮的情緒和精神應激會引起血中兒茶酚胺及皮質醇激素水平上升[8]，引起外周血管收縮，增加血管外周阻力，故而增高血壓。由此提出了“精神壓力高反應性高血壓”這一定義及診斷標準。

2 M型高血壓發(fā)生的相關機制

2.1下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA軸）激活

長期的焦慮情緒障礙和精神壓力刺激下丘腦合成促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）和血管加壓素（AVP），CRH作用于垂體前葉促進皮質類固醇（ACTH）的釋放并進入目標腺-腎上腺。同時，AVP可以與CRH協(xié)同促進ACTH分泌，從而促進糖皮質激素（皮質醇）的分泌。皮質醇在H PA軸的調節(jié)中起著非常重要的作用，在長期的慢性應激狀態(tài)下，皮質醇水平也會長期偏高[9]。

糖皮質激素（GC）升高血壓的機制可能有以下幾個方面： 其一，糖皮質激素通過增加苯乙醇胺N -甲基轉移酶的活性從而抑制兒茶酚胺氧位甲基轉移酶的活性以此來增高血漿中腎上腺素水平。其二，糖皮質激素通過影響腎上腺素-α受體的表達來增強兒茶酚胺類的作用效果來升高血壓。其三，糖皮質激素還可以抑制前列腺素、緩激肽、5-羥色胺、組織胺的合成[10]，引起血管收縮隨后使血壓升高，同時，糖皮質激素能夠促進腎小管對水的重吸收，增加可血容量，從而使血壓升高。

2.2交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)（SAM）激活

長時間的焦慮和沮喪以及心理壓力會導致交感神經基線上調[11,12]，這更容易激活交感神經系統(tǒng)并激活SAM系統(tǒng)以增加兒茶酚胺釋放。Cannon（1929）發(fā)現(xiàn)許多心理壓力刺激和長期不良情緒障礙會刺激交感神經并刺激腎上腺髓質釋放大量升高血壓的體液因子，后來研究人員VonEuler（1954）證實這些體液因素是腎上腺素和去甲腎上腺素。交感神經系統(tǒng)被激活導致血壓升高的機制是多方面的：首先，交感神經系統(tǒng)被激活以收縮小動脈，增加外周阻力，從而增加舒張壓；第二，交感神經系統(tǒng)被激活后，可以收縮全身靜脈，增加血液回流量，從而增加收縮壓；第三，交感神經系統(tǒng)通過激發(fā)心臟β受體而被激活，從而增強正性肌力作用，從而增加心輸出量；第四，交感神經系統(tǒng)激活后，RASS系統(tǒng)的激活導致腎血流量減少，鈉和水潴留增加，血容量增加以及高血壓增加。

2.3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活

當心理壓力和焦慮之類的負面情緒長時間作用于人體時，它們可以刺激大腦皮層興奮交感神經，從而直接和間接激活RASS系統(tǒng)[13,14]。RAAS系統(tǒng)可能具有以下升高血壓的機制：第一，RAAS系統(tǒng)是調節(jié)腎臟和心血管系統(tǒng)功能的主要系統(tǒng)，在維持人體動脈血壓和體液平衡方面發(fā)揮著重要作用，其中血管緊張素II（AngII）是系統(tǒng)中的關鍵因素。它刺激腎上腺分泌醛固酮，從而增加鈉和水的重吸收，導致鈉和水的潴留，進而增加血容量，從而增加血壓[15]；第二，血管緊張素II也可以通過促進血管增生來增加血管壁和直徑[16]，并上調血管的血管緊張素受體，從而增加其對交感神經的敏感性；第三，血管緊張素可以作用于中樞神經系統(tǒng)，增加交感神經沖動的釋放，并直接引起血管收縮，從而升高血壓。

2.4高血壓的發(fā)生與遺傳、環(huán)境及生活方式等多種因素有關

目前，越來越多的學者關于精神壓力、心理應激及焦慮情緒等方面與高血壓的研究，已經深入到分子生物學基因領域。作為調節(jié)張力和適應能力的關鍵激素，GC可與糖皮質激素受體（GR）結合，從而增加血管收縮物質的釋放[17-18]。劉寶英、Shihao Lin等學者發(fā)現(xiàn)GR基因多態(tài)性亦與高血壓相關[19]。 通過與GR結合來調節(jié)血壓，GC還可以增強兒茶酚胺的協(xié)同作用，從而提高β-腎上腺素受體（β2-AR）的敏感性，從而提高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，β1-AR，β2-AR，β3-AR等可能與高血壓有關，而β2-AR基因與高血壓最相關[20]。薈萃分析和于善發(fā)的發(fā)現(xiàn)表明，β2-AR-46，β2-AR-27多態(tài)性與高血壓有關，但其作用機理有待進一步研究。

3 國內外研究現(xiàn)狀

3.1 Virtanen[21]等學者發(fā)現(xiàn)，長期的緊張和反復的心理壓力以及明顯的心理因素（如焦慮和抑郁）都是高血壓發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素。國內學者姜素琴認為，心理壓力和情緒障礙可以使人們的血壓升高，尤其是高血壓患者，血壓更為明顯[22-24]。中國一些學者認為，精神和心理因素也是原發(fā)性高血壓發(fā)病機制中的因素之一[25]。國內研究學者肖日央認為，長期的心理壓力和焦慮可以通過激活交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)，從而增加血管活性兒茶酚胺的釋放，從而增加外周血管和血壓[26]。

3.2 日本鳥取大學醫(yī)學部的研究學者渡部雅史、濱田紀宏、太田原顯等選取了25-74歲的原發(fā)性高血壓患者，通過一系列相關測試，例如心理算術壓力測試和運動，得出結論，在心理應激及焦慮情緒刺激下，患者的血壓、心率、兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等都有不同程度增高，而且腎上腺素，去甲腎上腺素升高和收縮壓的升高明顯。由此提出了精神壓力高反應性高血壓的概念及診斷標準，并通過實驗數(shù)據(jù)表明抗焦慮藥物坦度螺酮、奧沙唑侖較單純降壓藥更能有效的改善此類高血壓患者的各項指標。

3.3 研究學者徐淑華[27]認為，長期伴有焦慮及緊張情緒的人群，血中兒茶酚胺及去甲腎上腺素等縮血管物質的水平較正常人偏高，繼而容易導致血壓增高。一些國外學者[28,29]認為，由于心理壓力或不良情緒而導致情緒障礙的人常常伴隨血漿兒茶酚胺水平升高，包括去甲腎上腺素，腎上腺素和多巴胺水平升高，更容易導致血壓升高。

3.4 國內學者王樹娟和崔建國[30]認為，血壓變異性（ BPV）作為血壓水平監(jiān)測參數(shù)可以更好地反映血壓全天的總體水平、晝夜的波動情況及變化規(guī)律[31]，相關研究結果表明：伴有焦慮情緒或心理應激的高血壓患者的24小時收縮壓標準偏差，動脈收縮壓標準偏差，夜間收縮壓標準偏差和夜間舒張壓標準偏差顯著增加[32]，并且，隨著焦慮程度的增加，BPV也隨之增加而顯著增加[33]，主要以收縮壓的波動為主。收縮壓是流動的血液對動脈管壁形成的側壓力，因此，伴有焦慮的患者其動脈管壁承受更大的壓力，管壁損傷的危險性更大。KAYANO[34]等研究表明，控制焦慮、抑郁等情緒或改善心里應激狀況可顯著影響夜間BPV。諸如焦慮和抑郁之類的不良情緒失調或影響壓力變化的精神壓力的可能機制如下：首先，精神壓力或焦慮會降低壓力反射的敏感性[35]，這是血壓調節(jié)的重要機制之一，動脈壓力感受器的敏感性降低導致血壓變異性增加[36]。其次，焦慮和抑郁會導致植物神經功能紊亂，影響植物神經的正常晝夜節(jié)律，而血壓的晝夜變化受植物神經調節(jié)，這可能是焦慮和抑郁導致血壓變異性增加的原因之一[37]。第三，焦慮和心理壓力會導致血壓通過RASS系統(tǒng)上升，從而影響B(tài)PV。此外，焦慮和抑郁還會通過影響睡眠，體重指數(shù)和服用降壓藥來影響血壓波動[38-40]。

3.5 陳瑛、李文波、段書、肖晶[41]等研究學者通過大量研究證實，在治療高血壓合并焦慮情緒患者中，抗焦慮藥與常規(guī)降壓藥合用，降壓作用比單純使用降壓藥更為明顯[42]，同時可以更好地改善高血壓患者的焦慮情緒。

4 挑戰(zhàn)與展望

高血壓為多種綜合因素所致疾病，目前相關研究及報道均表明焦慮情緒及精神壓力、心理應激是高血壓病發(fā)生、發(fā)展的重要因素[43,44]。目前大多數(shù)研究認為精神壓力與心理應激在原發(fā)性高血壓的其實階段所起的作用較發(fā)展階段所起的作用更大。動物實驗資料證實，心理應激及情緒過度緊張、焦慮可以引起高血壓病。在臨床上，過大的精神壓力與不良的情緒障礙已成為誘發(fā)高血壓病的重要因素，比如緊張的工作環(huán)境和工作符合負荷，與心血管疾病，尤其是高血壓有著密切的關系[45,46]。因此，對精神壓力及心理應激與高血壓病的相關性的研究，是十分必要且迫切的，有助于人們養(yǎng)成良好的生活及工作習慣，更重要的是，它將對我們醫(yī)務人員今后臨床工作中預防和治療原發(fā)性高血壓具有重要的指導意義。