孫長江，汪亞強

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

髕骨軟化癥（CMP）好發(fā)于青少年， 患病率女性高于男性[1]，是由多種病因致髕骨軟骨損傷的慢性退行性病變，常見損害為軟骨腫脹，侵蝕，龜裂，破損，脫落等一系列病變?；颊叨嘁蛳リP(guān)節(jié)疼痛就診，疼痛多在劇烈活動后加重，可出現(xiàn)腿軟，假性絞索等癥狀。髕骨軟化癥病因較為復(fù)雜，治療方式也多種多樣，本文就中西醫(yī)研究髕骨軟化癥進行簡要綜述。

1 CMP病因

髕骨軟化癥于1917年由Alman首次提出，病名由此沿用至今。目前大家公認(rèn)CMP是一種繼發(fā)性疾病，大量學(xué)者研究該病并提出相關(guān)分析結(jié)論，包括髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂、創(chuàng)傷、勞損、自身免疫因素、髕骨骨內(nèi)壓增高以及軟骨營養(yǎng)障礙等眾多病因[2]。

1.1 髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂

一般情況下髕骨、股骨互相對合，形成完好的滑動關(guān)節(jié)。多種原因作用于髕骨周圍軟組織會導(dǎo)致髕骨生物力學(xué)紊亂。生物力學(xué)紊亂主要是髕骨內(nèi)側(cè)與外側(cè)軟組織作用力不同導(dǎo)致的，最終引起髕骨傾斜失穩(wěn)或半脫位，髕股接觸面變小，壓力過度集中，造成髕股外側(cè)關(guān)節(jié)面壓力過高和磨損，內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面的軟骨變性[3-4]。髕骨不穩(wěn)定既是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，也是髕骨軟化、髕骨關(guān)節(jié)炎的重要原因[5]。其次膝關(guān)節(jié)外側(cè)的副韌帶、腱膜、髕骨外側(cè)支持帶等可因長期的勞損而纖維化，甚至攣縮。髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕骨發(fā)育不良等均會導(dǎo)致髕骨向外傾斜、脫位，髕股關(guān)節(jié)面存在“不正常的摩擦”，加重了髕骨軟骨的磨損，進而出現(xiàn)多種臨床癥狀。尤其是股內(nèi)側(cè)肌相對股外側(cè)肌的力量薄弱，會進一步引起髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力的增加，使髕股軟骨面發(fā)生磨損、病變[6]。

1.2 創(chuàng)傷、勞損

膝關(guān)節(jié)作為人身體的負(fù)重及運動關(guān)節(jié)，在頻繁的屈膝、伸膝過程中，膝關(guān)節(jié)中的髕骨關(guān)節(jié)面及股骨關(guān)節(jié)面都承受著摩擦和撞擊。正常髕骨軟骨中有膠原纖維構(gòu)成“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”及“薄殼結(jié)構(gòu)”，軟骨受到作用力后軟骨的特殊結(jié)構(gòu)可以使力傳遞、分散，減少對軟骨的直接損傷。軟骨面因各種原因受損、破壞時，這種特殊結(jié)構(gòu)也被破壞，不能發(fā)揮正常功能，在長期使用中就會形成膝關(guān)節(jié)累積性的勞損。負(fù)重程度、運動頻率、運動強度和損傷程度成正比，所以髕骨軟化癥在運動員中更為常見。

1.3 髕股骨內(nèi)壓增高學(xué)說

髕骨軟化癥的患者由于各種原因造成骨組織水腫等情況，髕骨內(nèi)壓力隨之升高?；颊叩捏x骨骨內(nèi)壓平均值甚至達正常人髕骨骨內(nèi)壓兩倍以上[7]。骨內(nèi)血循環(huán)也會因骨內(nèi)高壓而出現(xiàn)障礙，髕骨軟骨因此出現(xiàn)退變。

1.4 軟骨營養(yǎng)學(xué)說

髕骨軟骨獲取營養(yǎng)的方式主要通過髕骨、股骨關(guān)節(jié)面不斷的擠壓變形和彈性恢復(fù)，從滑液中吸收營養(yǎng)成分。當(dāng)膠原纖維形成的“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”、“薄殼結(jié)構(gòu)”受損后，軟骨的營養(yǎng)情況隨之下降。關(guān)節(jié)液性狀的改變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)潤滑度降低，進而加重關(guān)節(jié)軟骨磨損，故而骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病會造成軟骨營養(yǎng)變差，引發(fā)軟骨退變。

1.5 軟骨溶解學(xué)說

髕股關(guān)節(jié)滑膜受損改變了關(guān)節(jié)液滲透壓，導(dǎo)致血漿中的血漿酶進入關(guān)節(jié)液，起到溶解軟骨的作用，使關(guān)節(jié)軟骨中硫酸軟骨素增加，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性，最終彈性減弱，引起關(guān)節(jié)軟骨的損傷。

1.6 自身免疫學(xué)說

髕股關(guān)節(jié)軟骨滑膜在相互研磨中會產(chǎn)生炎性細(xì)胞浸潤，引起免疫學(xué)改變。自體免疫反應(yīng)也參與軟骨損傷的過程。

2 治療

髕骨軟化癥的治療主要包括藥物治療、中醫(yī)康復(fù)治療、手術(shù)治療等，目前更多的學(xué)者傾向于多種療法的聯(lián)合治療。

2.1 藥物治療

2.1.1 中藥治療

中藥治療主要通過補肝腎、強筋骨、溫養(yǎng)散寒、活血通絡(luò)達到治療目的，如陸志夫等[9]采用蠲痹湯加減結(jié)合中藥熏洗治療57例髕骨軟化癥患者，王彥鵬等[10]使用復(fù)原舒筋湯治療髕骨軟化癥，總有效率達86.8%。中藥治療更容易被患者接受，不良反應(yīng)相對較小。其中外治法可通過皮膚滲透吸收，起到活血通絡(luò)、止痛散瘀等作用。同時，藥物能促使關(guān)節(jié)局部血管擴張、改善微循環(huán)，有利于緩解癥狀及改善疾病預(yù)后。

2.1.2 西藥治療

（1）口服氨基葡萄糖：氨基葡萄糖是一種形成軟骨細(xì)胞的重要營養(yǎng)素，也是健康關(guān)節(jié)軟骨的天然組織成份。隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)軟骨不斷退化、磨損，人體內(nèi)的氨基葡萄糖的缺乏也越來越嚴(yán)重。氨基葡萄糖能增加滑膜液的黏稠度和關(guān)節(jié)潤滑度，促進滑膜液合成，還可阻斷骨關(guān)節(jié)炎的病理過程，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動功能，減緩關(guān)節(jié)退變。劉漢華等[11]的研究指出，氨基葡萄糖作為軟骨基質(zhì)主要成分——蛋白多糖的前體，可刺激軟骨細(xì)胞合成正常的蛋白多糖，修復(fù)和重建關(guān)節(jié)軟骨,阻斷IL-1 和 TNF-α對軟骨的破壞作用，抑制超氧化自由基的產(chǎn)生, 延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞及疾病的發(fā)展。李圖力·古爾[12]使用口服氨基葡萄糖結(jié)合股四頭肌鍛煉治療67例CMP 患者，8個療程后治愈率達43.3%,總有效率達94.0%。張建等[13]使用內(nèi)服硫酸氨基葡萄糖治療CMP患者32例,療程4～8周。隨訪6個月-1年后治愈率達56.3%,總有效率達84.4%。雖然部分學(xué)者對氨基葡萄糖的臨床效果存疑，但目前藥物治療中，氨基葡萄糖因口服方便，臨床滿意度較高，患者接受度高，故仍在廣泛應(yīng)用。

（2）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：玻璃酸鈉是一種黏多糖物質(zhì)，也是關(guān)節(jié)液的主要組成成分，能夠潤滑關(guān)節(jié)、保護關(guān)節(jié)軟骨、減輕軟骨破壞和關(guān)節(jié)粘連，防止軟骨基質(zhì)進一步損壞，甚至可以促進軟骨的修復(fù)[14-15]。嚴(yán)浩然[16]等用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療髕骨軟化癥，總有效率達87.50%，宋殿臣等[17]采用施沛特治療 150 例 CMP患者，治療 6 周后的優(yōu)良率達 96.7%，進而提出玻璃酸鈉能夠達到患者期望的持久療效，為 CMP 保守治療的首選藥物。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射點眾多，需醫(yī)師熟練掌握注射技巧和無菌操作以避免感染。

2.1.3 中醫(yī)康復(fù)治療

（1）股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療：通過電極規(guī)律地發(fā)出電刺激，使股內(nèi)側(cè)肌交替收縮和舒張，促使萎縮的股內(nèi)側(cè)肌康復(fù)，股內(nèi)斜肌纖維生長，可牽拉髕骨復(fù)位，恢復(fù)至正常的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)。同時可改善膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液的循環(huán)[18]。

（2）中醫(yī)推拿治療：通過手法及點穴刺激，可改善肌體的血循環(huán)及營養(yǎng)代謝，緩解肌肉痙攣，平衡膝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)等。齊明輝等[19]使用推拿手法治療CMP患者216例，總有效率96.76%。

（3）電針治療：電針治療可以有效地清除慢性炎癥組織，治療膝關(guān)節(jié)局部無菌性炎癥，進而緩解局部疼痛，也可以起到刺激肌肉生長等作用。

（4）體外沖擊波治療：體外沖擊波可以促進新生血管生成，增加軟骨細(xì)胞活性，同時可以抑制滑液中前列腺素生成，減輕炎癥及疼痛，[20]。劉洪柏等[21]采用體外沖擊波治療 26 例 CMP 患者，總有效率達 85%。

（5）針刀治療：是一種閉合性松解術(shù)，通過針刀松解髕骨周圍軟組織附著點處的粘連、瘢痕恢復(fù)髕骨及周圍軟組織的力學(xué)平衡，緩解臨床癥狀，減緩疾病發(fā)展進程，達到治療的目的[22]。黃組波等[23]使用“豐” 型針刀松解術(shù)配合中藥智能熏蒸治療髕骨軟化癥46 例2療程后癥狀緩解率達 89. 52%。

2.1.4 手術(shù)治療

主要包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)表面置換、人工髕骨、外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、髕骨切除術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)等，葛孚章等[24]使用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髕骨軟化癥結(jié)合術(shù)后早期和持續(xù)3個月內(nèi)的等速力量訓(xùn)練治療47例患者，取得治愈35例；好轉(zhuǎn)12例的效果。雖然目前的手術(shù)治療方式很多，但由于手術(shù)創(chuàng)傷以及患者對手術(shù)的恐懼，手術(shù)治療 CMP 的認(rèn)可度不高，患者更愿意接受非手術(shù)的保守治療。

3 預(yù)防

髕骨軟化癥屬于關(guān)節(jié)的慢性退行性病變，故重點在于疾病的預(yù)防。可以通過改善軟骨的營養(yǎng)，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。通過糾正髕骨生物力學(xué)平衡，以降低髕股關(guān)節(jié)壓力，減少關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。盡可能地減少持續(xù)性蹲位、上下蹲、上下樓、長期騎行自行車等活動，這些活動均會增加關(guān)節(jié)面的壓力[25]。功能鍛煉推薦平臥位主動伸、屈膝關(guān)節(jié)，此方法可以均勻地刺激髕骨關(guān)節(jié)面，使?fàn)I養(yǎng)能夠更容易地作用于軟骨組織，增加關(guān)節(jié)潤滑；也可以達到鍛煉股四頭肌的效果，有利于降低髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。

4 小結(jié)

綜上所述，本病的治療方式很多，上述治療方法各有優(yōu)勢和不足。臨床上應(yīng)根據(jù)不同患者的病情特點選擇合適的治療方法，注意個體化治療及聯(lián)合治療。髕骨軟化癥為膝關(guān)節(jié)的慢性損傷，應(yīng)做好高危人群的預(yù)防教育。