彭婕婷，段俊國，陳家利，蔣怡，李婷

（成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，四川 成都）

0 引言

隨著近視屈光手術(shù)的成熟發(fā)展，為屈光不正患者免去不少困擾。現(xiàn)目前的屈光手術(shù)大體分為兩種：角膜屈光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)。準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)是眼科最先應(yīng)用激光矯正屈光不正的手術(shù)方法，包括在PRK手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的LASIK和LASEK手術(shù)，和精準(zhǔn)度更高的半飛秒及全飛秒激光手術(shù)，雖然飛秒技術(shù)較LASIK及LASEK手術(shù)更為精準(zhǔn)，且能降低手術(shù)風(fēng)險，視覺質(zhì)量更加完美，但是對于角膜薄、瞳孔大、干眼癥、近視度數(shù)高的患者不適用。而有晶狀體眼后房型人工晶狀體 (implantable collamer lens，ICL) 植入術(shù)很好的解決了這個問題，它不受角膜厚度及形狀的影響，矯正近視、散光的度數(shù)范圍比角膜屈光手術(shù)更廣，且保留了角膜的完整性，更為重要的是該種手術(shù)具有可逆性。雖然ICL植入術(shù)有其風(fēng)險及并發(fā)癥，但因其獨特的優(yōu)勢，ICL植入術(shù)越來越受眼科醫(yī)生及屈光不正患者的青睞[1-2]。

1 ICL的進(jìn)展

常用的有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)根據(jù)植入部位不同分為三種類型：前方型的房角支撐型、虹膜固定型和后房型。后房型又主要分為兩種，即有晶狀體眼人工晶狀體(又稱可植入式接觸鏡) ( implantable collamer lens，ICL) 和后房型屈光晶狀體（phakic refractive lens，PRL）。后房型人工晶狀體以 ICL的臨床使用最為廣泛，目前國內(nèi)最新的一代是STAAR公司研發(fā)的ICL V4c，它具有1個直徑360μm的中央孔和周邊2直徑360μm的孔[3]，它能使房水更好的流通，減少瞳孔阻滯的發(fā)生，同時還能保證光學(xué)質(zhì)量[4-7]。ICL V4及之前的模型為了避免術(shù)后瞳孔阻滯的發(fā)生，通常會在術(shù)前行周邊虹膜切除術(shù)（PI）或術(shù)中周邊虹膜切除術(shù)，但是術(shù)前激光手術(shù)可能會增加患者的疼痛感（特別是年輕患者），術(shù)中的周邊虹膜打孔可能也會導(dǎo)致虹膜出血而影響進(jìn)一步的手術(shù)[8]。因此，人工晶狀體的改良給屈光不正患者帶來了更大的福音。

2 ICL植入術(shù)的臨床觀察及療效

2.1 ICL植入術(shù)的安全性、有效性、穩(wěn)定性、可預(yù)測性

許多研究證明ICL植入術(shù)具有安全性、有效性及穩(wěn)定性，并能取得更好的最佳矯正視力[9]。FDA對ICL植入術(shù)后的294例患者進(jìn)行三年隨訪，主要觀察患者的未矯正視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最 佳 矯 正 視 力（best-spectacle-corrected visual acuity，BSCVA）、晶狀體渾濁度，術(shù)后不良反應(yīng)等，如果目標(biāo)定為術(shù)后3年患者的BSCVA為20/20且患者是正視眼，那么59.3%的患者有20/20或更好的視力，94.7%的患者有20/40或更好的UCVA；67.5%的患者的預(yù)測屈光度在0.5 D內(nèi)，88.2%在1.0 D范圍內(nèi)；患者BSCVA的平均改善范圍在0.5到0.6行之間，且術(shù)后對比敏感度有所改善；這項多中心臨床研究的三年結(jié)果支持ICL手術(shù)治療中度至高度近視屈光不正的安全性，有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測性[10]。陳珣等[11]納入26 例49眼經(jīng)ICL 植入術(shù)的高度近視患者，隨訪裸眼視力( uncorrected distance visual acuity，UDVA)、矯正視力( corrected distance visual acuity， CDVA) 、屈光度、眼軸、眼壓、內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、拱高、總高階像差至術(shù)后6 個月，研究顯示患者術(shù)前平均等效球鏡為(-12.73 ±4.06) D，術(shù)后6個月為(-0.49±0.81) D，其中42眼(85.71%)在±1.00 D以內(nèi)；35眼(71.43%) UDVA 達(dá)1.0及以上，39眼(79.59%) CDVA達(dá)1.0及以上，45眼(91.84%) UDVA 和CDVA達(dá)0.5 及以上，安全性和有效性指數(shù)分別為1.33±0.37和1.21±0.27；40眼(81.63%) 實際矯正度數(shù)在預(yù)期矯正度數(shù) ±0.50 D 以內(nèi)，47眼(95.92%) 在 ±1.00 D 以內(nèi)，術(shù)后眼壓穩(wěn)定，未見早期急劇性眼壓升高；術(shù)后6個月平均拱高為( 499.15±245.16) μm，內(nèi)皮細(xì)胞較術(shù)前丟失0.88%，ICL V4c術(shù)后不增加總高階像差。孫成淑等[12]將25例43眼經(jīng)ICL植入術(shù)的高度近視性屈光不正患者納入研究，就 ICL V4c植入前后患者的視力（UCVA、BSCVA）、屈光度、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、對比敏感度和屈光矯正對生活質(zhì)量的影響等方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 UCVA 和 BSCVA 較術(shù)前提高；術(shù)后各個時間點等效球 鏡較術(shù)前降低，結(jié)果證實ICL植入術(shù)是一下安全有效的屈光不正手術(shù)治療方式。同時美國的一項Meta分析結(jié)果顯示ICL 植入術(shù)對患者而言獲益高于風(fēng)險，因此ICL植入術(shù)不僅具有較好的臨床效果且更高的安全性[13]。陳海婷等[14]通過對96例ICL V4c植入術(shù)患者進(jìn)行為期2年的術(shù)后隨訪，也證實了ICL植入術(shù)的有效性、安全性和穩(wěn)定性，患者視力不僅得到了大幅度提高，視覺質(zhì)量得到了改善，并且所有術(shù)眼未出現(xiàn)白內(nèi)障、瞳孔阻滯、青光眼、眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 ICL植入術(shù)后的屈光結(jié)果及光學(xué)質(zhì)量

Huamao Miao等[15]隨訪了ICL V4c植入術(shù)后的39例患者，術(shù)后3個月，67只眼的安全性和有效性指數(shù)的平均值分別為1.33±0.22和1.14±0.23，平均logMAR CDVA和UDVA分別為-0.08±0.07和-0.01±0.09，所有的眼睛在1個月和3個月時的CDVA或UDVA為20/40或更好，屈光參數(shù)（包括視敏度和明顯屈光度），在術(shù)后1個月和3個月顯示相同的結(jié)果，證明ICL V4c植入術(shù)是一種安全、有效和穩(wěn)定的矯正高度近視的方法，他的研究表明ICL V4c植入對眼壓影響不大，且患者術(shù)后不久即可達(dá)到高穩(wěn)定的術(shù)后光學(xué)質(zhì)量。陳玄之等[3]對術(shù)后患者主觀視覺質(zhì)量(視力、對比敏感度)、客觀視覺質(zhì)量(波前像差、點擴散函數(shù)、斯特爾比率及光學(xué)傳遞函數(shù))的研究顯示，術(shù)后患者主觀視力的提高也伴隨著客觀視覺質(zhì)量的改善。JoséF Alfonso等[16]回顧性的評估了83例ICL植入術(shù)后的患者，術(shù)后1年時的平均UDVA和CDVA分別為0.05±0.11和0.02±0.08 logMAR，術(shù)后5年分別為0.13±0.18和0.02±0.09 logMAR，在兩個隨訪期間，超過95%的眼睛達(dá)到20/25或更好的CDVA，研究表明ICL植入術(shù)能使中度至高度近視患者術(shù)后擁有良好的屈光結(jié)果。國內(nèi)一項回顧性研究[17]，總共納入82例屈光不正患者，隨訪5年，從矯正視力、光學(xué)質(zhì)量、安全性、穩(wěn)定性、可預(yù)測性、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞、拱高、高階像差、對比敏感度等多個方面進(jìn)行評估，結(jié)果顯示：ICL植入術(shù)對中老年患者均有較好的療效，在較年輕的一組中，視覺質(zhì)量更好，但近視轉(zhuǎn)移更快。國外一項研究[18]表明中央孔性ICL植入術(shù)在近距離、遠(yuǎn)距離都能提供良好的視覺效果，且不發(fā)展白內(nèi)障，可以作為早期白內(nèi)障外科治療。Kazutaka Kamiya等[19]是將中低近視和高度近視患者ICL植入術(shù)的視力、屈光結(jié)果和不良事件進(jìn)行多中心比較研究，得出ICL植入術(shù)對低度至中度近視同樣具有很好的屈光結(jié)果和光學(xué)質(zhì)量。

3 ICL的術(shù)后并發(fā)癥

3.1 晶狀體混濁，繼發(fā)白內(nèi)障

Gerald Schmidinger[20]等選取1993-2005年期間ICL術(shù)后的128只眼，通過研究術(shù)前及術(shù)后不同時段的中高度近視眼后房型人工晶體中央和中周拱高，該研究表明ICL術(shù)后10年期間拱高呈持續(xù)性下降，而拱高不足是導(dǎo)致前囊下白內(nèi)障發(fā)展的原因（該研究建議最小的中央拱高為230μm），能選擇合適的ICL對術(shù)后并發(fā)癥的減少至關(guān)重要, Chang J S也報道了一例因晶體選擇則不恰當(dāng)發(fā)生了術(shù)后白內(nèi)障[21]。另外一項回顧性研究，納入1653只眼，隨訪時間從2年到14年不等，他們研究表明ASCs的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，與ACD呈負(fù)相關(guān)[22]。瑞士一項回顧性單中心研究，選取78例患者共133只眼，觀察研究ICL植入10年后白內(nèi)障發(fā)生率及屈光結(jié)果。在5年和10年時，晶狀體混濁發(fā)展率分別為40.9%和54.8%。ICL植入后5年和10年分別在5只眼（4.9%）和18只眼（18.3%）中進(jìn)行超聲乳化。穹窿高度（后ICL表面和前晶狀體表面之間的距離）在術(shù)后立即測量平均值（SD）為426（344）μm，在10年時降至213（169）μm。較小的穹窿高度與晶狀體混濁和超聲乳化的發(fā)展有關(guān)（P 分別= .005和.008）[23]。選擇適合的晶體可減少并發(fā)癥，最常用的尺寸測量方法的替代方案：基于水平角膜白色到白色的距離（WTW）和前房深度。新型的晶體采用的中心端口可提供足夠的水流量，以維持眼睛中正常的流體動力學(xué)，并改善晶狀體周圍水溶液的循環(huán)，從而減少白內(nèi)障形成的發(fā)生率[24]。

3.2 眼壓升高，繼發(fā)青光眼

Salem Almalki等[25]通過隨訪ICL植入術(shù)后的患者，其中有58只眼（10.8%）出現(xiàn)眼壓（IOP）升高，平均年齡在28±7.2歲，他們研究結(jié)果表明眼壓升高通常發(fā)生在術(shù)后第一天，保留的粘彈性材料（23/58，39.7%）和類固醇反應(yīng)（22/58，37.9%）占ICL植入術(shù)后IOP升高眼睛的77%；6眼（10.3%）的IOP升高與ICL高穹隆和瞳孔阻滯有關(guān)，4眼（6.9%）由于粘連角閉合，大多數(shù)患者在術(shù)后早期需要用局部藥物控制眼壓，91.4%的眼睛在不需要青光眼藥物的情況下眼壓可降至正常。Sirisha Senthil等[26]觀察隨訪了359例進(jìn)行了ICL V4b和ICL V4c植入術(shù)的近視患者，在ICL植入術(shù)后眼壓升高的各種機制中，最常見的原因是類固醇反應(yīng)，其次是保留的粘彈性和瞳孔阻滯，研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c可以減少瞳孔阻滯和過度小梁色素沉著引起IOP升高；在術(shù)后使用類固醇眼藥水，以預(yù)防類固醇引起的高眼壓；徹底清除粘彈性也是必要的，以防止術(shù)后立即升高眼壓。Grover, Isha G. MS等[27]發(fā)現(xiàn)了一例罕見的ICL V4c植入術(shù)后發(fā)生的瞳孔阻滯性青光眼，是因為術(shù)后保留的粘彈性不僅導(dǎo)致中央孔阻塞，而且還使ICL向前移位，從而促使急性瞳孔阻滯；在積極控制眼壓及進(jìn)行前房清洗后，術(shù)后1個月時，視力為20/30，眼壓控制在14 mm Hg左右。Felix Gonzalez-Lopez,MD等[28]同樣報道了一個類似病例，因植入ICL V4c后出現(xiàn)了虹膜疝氣，通過先前的外周角膜穿刺術(shù)成功地進(jìn)行了手術(shù)復(fù)位，但術(shù)后出現(xiàn)了虹膜前移位和前房變淺，虹膜色素阻斷了中央孔，這與術(shù)后過度操作虹膜有關(guān)，從而導(dǎo)致了瞳孔阻滯性青光眼，在進(jìn)行虹膜切除術(shù)后患者眼部疼痛癥狀消失，且得到了良好的視覺質(zhì)量。

3.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化

內(nèi)皮細(xì)胞對人類角膜的健康和光學(xué)清晰度至關(guān)重要，矯正屈光不正的手術(shù)安全性取決于完整角膜內(nèi)皮的保留[29]。Kohnen MD等[30]在歐洲進(jìn)行的一項前瞻性、非隨機多中心試驗，在為期一年的研究發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均損失為4.77%±8.04%，15.1%的患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失超過10%。FDA研究發(fā)現(xiàn)ICL術(shù)后3年內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)丟失（每年2%-3%），但在術(shù)后第3年至第4年間，內(nèi)皮細(xì)胞增加了0.1%，表明內(nèi)皮細(xì)胞已經(jīng)實現(xiàn)了重構(gòu)和穩(wěn)定性。

3.4 眼內(nèi)炎

在一項1998-2006年的調(diào)查研究中[31]，17954只植入ICL的眼睛中被報道有3例眼內(nèi)炎，其發(fā)生率為0.0167%，其中2例均培養(yǎng)處表皮葡萄球菌，經(jīng)治療后均無視力損失。美國還有相關(guān)ICL植入術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎的報道[32]，經(jīng)及時診斷和玻璃體內(nèi)抗生素治療，患者視力完全恢復(fù)。

3.5 視網(wǎng)膜眼底改變

印度一項關(guān)于ICL植入術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的觀察[33]，2006年至2016年共植入人工晶狀體1248眼，其中10治眼睛出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD），RRD發(fā)生的平均在術(shù)后32-35個月，研究表明視網(wǎng)膜脫離是與高度近視相關(guān)的自然并發(fā)癥過程的一部分，ICL植入術(shù)本身并不會增加發(fā)展RRD的傾向。

3.6 虹膜及小梁網(wǎng)色素改變

ICL的植入縮小了虹膜的角度，改變了周圍虹膜，因為虹膜水平增長而無垂直增長，因此形成了虹膜卵形化。小梁網(wǎng)色素沉著或眼壓并沒有增加，此外，術(shù)后6個月虹膜刺激減少提示色素分泌減少，Yeoun Sook Chun等[34]的研究表明無論小梁網(wǎng)色素變化，ICL植入是安全的。Kamiya K[35]的研究也證明瞳孔直徑可能在ICL植入后1天暫時減少，但很快恢復(fù)到術(shù)前水平，并在此后穩(wěn)定。

4 小結(jié)

多項研究表明ICL植入術(shù)在保證其安全性的同時還能取得良好的光學(xué)質(zhì)量及視覺效果，它不僅保留了角膜的完整屈光性，并且相比角膜屈光手術(shù)，它的屈光范圍更廣，可以適用于低中高度近視及散光的患者。ICL V4c中央孔的設(shè)計在保證屈光效果的同時，減少了瞳孔阻滯的發(fā)生率，更是避免了術(shù)前周邊虹膜切除術(shù)給患者帶來的疼痛。但是隨著年齡增長，白內(nèi)障的形成率可能會越來越高，繼發(fā)性青光眼（瞳孔阻塞、色素分散）、虹膜萎縮（瞳孔卵形化）和外傷性脫位也是值得關(guān)注的問題，為了減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，選擇合適的晶體至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)向患者交代手術(shù)的風(fēng)險及注意事項，術(shù)后應(yīng)長期隨訪，以便更好地發(fā)現(xiàn)及解決問題，確保手術(shù)的安全性及有效性。

ICL植入術(shù)作為主要的屈光手術(shù)之一，越來越成為屈光不正患者的首選。隨著人工晶狀體材料及設(shè)計的改進(jìn)，醫(yī)生及患者對術(shù)后效果的滿意度逐步提高。但是關(guān)于它更長期的術(shù)后并發(fā)癥還需要更長時間的臨床觀察和更全面的臨床研究。