李宇，石隕

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科，天津)

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)一種退變性的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨的退變、軟骨下骨損傷、繼發(fā)性骨質(zhì)增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)畸形甚至喪失關(guān)節(jié)功能，以中老年人群(尤其是絕經(jīng)期女性)好發(fā)，男性患病率低于女性，是中老年人致殘的主要病種之一。KOA 發(fā)病的危險因素主要有年齡、肥胖、性別等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且易引起抑郁、焦慮[1]。近年來，KOA 的患病率不僅隨著年齡的增長而日益增高，而且與性別關(guān)系密切，如我國40 歲以上的男性KOA 患病率由4.3%逐漸增加到27.3%， 而女性則從8.8%逐漸增加到42.7%[2]。我國成人KOA 總患病率約15%，年齡大于40歲者患病率10%～17%，大于60 歲者達50%，大于75 歲者則高達80%[3]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度高，從全球第八大致殘因素[4]逐漸發(fā)展。研究表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在全世界范圍內(nèi)即將成為第四大致殘性疾病[5]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎給患者造成巨大的痛苦和不便，嚴重拉低了其生活質(zhì)量水平，增加了期生理和心理上的負擔。目前對此病的治療主要以對癥治療、緩解癥狀為主，無法阻斷疾病進一發(fā)展，中醫(yī)學在此領(lǐng)域的研究逐漸增多，本文就近年來膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)研究進展綜述如下。

1 發(fā)病機制

目前，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)研究集中在軟骨及骨質(zhì)的破壞、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織病變、免疫學、通道蛋白等方面，這些因素相互作用導(dǎo)致KOA。

1.1 軟骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織病變

本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是隨著年齡的增長，軟骨基質(zhì)細胞活性減低，關(guān)節(jié)軟骨變得薄弱，關(guān)節(jié)面也變得不光滑，加上關(guān)節(jié)過多的活動，軟骨承受不均勻壓力而出現(xiàn)磨損；繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎可因創(chuàng)傷、畸形和疾病造成軟骨及軟骨下骨的損害，日久而誘發(fā)本病，創(chuàng)傷之后未進行及時處理，加之長期活動，致關(guān)節(jié)軟骨磨損，關(guān)節(jié)畸形致使關(guān)節(jié)軟骨長期摩擦、受累，使關(guān)節(jié)面日漸薄弱甚至是軟骨破損，軟骨磨損后，軟骨基質(zhì)及軟骨下骨暴露，進一步發(fā)生炎癥反應(yīng)，誘發(fā)本病。

1.2 不均勻沉降理論

隨著年齡的增長，骨小梁變得稀疏，膝關(guān)節(jié)為負重關(guān)節(jié)，重力作用導(dǎo)致脛骨平臺出現(xiàn)微骨折。骨質(zhì)疏松微骨折造成脛骨平臺不均勻沉降，使脛骨平臺關(guān)節(jié)面在水平方向成角改變，進而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線改變，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[6]。李西海[7]等指出生理情況下，筋與骨處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”，若在各種內(nèi)外界因素作用下破壞了這種狀態(tài)，形成筋骨失衡的病理狀態(tài)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線異常，則出現(xiàn)生物力學與生物運動學特性指標的改變，從而進一步誘發(fā)本病。

1.3 免疫學研究

關(guān)節(jié)軟骨存在抗Ⅱ型膠原免疫球蛋白 IgG、IgA 以及補體C3，近年有研究證明在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中，補體系統(tǒng)發(fā)生了改變，并證明補體激活可能與本病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[8]。處于與自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)相隔離的軟骨組織，一旦受損軟骨成分被暴露，自身軟骨成分就會引起免疫反應(yīng)，進一步加重軟骨損傷及退變[9]。但該理論目前研究尚無準確的循證醫(yī)學依據(jù)，有待研究。

1.4 通道蛋白理論

近年來，感受機械應(yīng)力刺激的通道蛋白逐漸引起學界關(guān)注，較成熟的研究集中在TRPV4[10]。2000 年Liedike[11]等首次報道了TRPV4，隨后 Alessandri 等又發(fā)現(xiàn)TRPV4 中的Ca2+ 離子具有適中通透性，可被低滲、機械應(yīng)力及剪切力等多種物理刺激所激活，可視為一種參與滲透和機械信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的多模式離子通道[12]。研究證實 TRPV4 廣泛存在于機體各種組織中，能將機械刺激傳導(dǎo)為電信號或化學信號，從而介導(dǎo)疼痛、 炎癥反應(yīng)等病理改變[13,14]。

2 病因病機

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“骨痹”、“痹證”“膝痹”范疇。“骨痹”之名始于《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也[15]”?！肮潜浴辈C多為外邪侵襲，經(jīng)脈痹阻，在骨則重痛，在筋則屈伸不利[16]。

2.1 感受風寒濕邪

久居陰冷潮濕之地、淋雨露宿、水中勞作或汗出入水、汗出當風等，外邪侵入肌腠經(jīng)絡(luò)，寒性收引，濕性凝滯，導(dǎo)致氣血痹阻而發(fā)為風寒濕痹。有文獻指出，指出“寒邪”具有“致痛”及“致病”的多靶點效應(yīng)，是膝骨關(guān)節(jié)炎(骨痹)的重要致病因素[17]。thermoTRP 通道是一種參與感知溫度閾值的瞬時感受器電位通道，能被寒冷刺激所激活，可視為”寒邪”為病的作用靶點。

2.2 感受風濕熱邪

久居天氣炎熱、氣候潮濕之地，或素體陽盛，水濕內(nèi)侵，郁而化熱，風濕熱邪襲于筋骨，內(nèi)阻于經(jīng)絡(luò)，留滯于關(guān)節(jié)，發(fā)為風濕熱痹。

2.3 勞逸不當

勞欲過度，將息失常，肝腎內(nèi)損，衛(wèi)外不固，或劇烈活動后體力下降，防御機能減低，汗出肌膚，外邪乘襲，入里阻滯氣血，痹阻筋脈；或外傷勞損，傷及筋脈骨節(jié)，致氣血瘀滯不通，痹阻筋骨關(guān)節(jié)。

2.4 久病體虛

老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)，或病后、產(chǎn)后陰血不足，腠理空虛，外邪乘襲，正虛無力御邪外出，阻滯筋脈氣血，留滯于筋骨關(guān)節(jié)。

2.5 飲食不節(jié)

嗜食肥甘厚味、海腥發(fā)物，導(dǎo)致脾失健運，濕熱痰濁內(nèi)生，加之飲酒過量，助生內(nèi)濕，內(nèi)生之邪留滯于關(guān)節(jié)，氣血經(jīng)脈痹阻；或過食咸酸，過咸則傷腎，過酸則傷肝，肝腎俱傷，筋骨失養(yǎng)，亦與痹癥發(fā)生有關(guān)。

2.6 臟腑、氣血功能失調(diào)

膝關(guān)節(jié)為筋、脈、肉、皮、骨五體所組成，故為五臟六腑之精所濡養(yǎng)，如臟腑、氣血功能失調(diào)，尤其肝腎精血衰少，筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)腎不能主骨，肝不能主筋，則表現(xiàn)為筋力不健、活動不利，甚至關(guān)節(jié)疼痛、伸屈不利或痿廢不用等現(xiàn)象[18]。

3 危險因素

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率與性別、年齡、是否進行體育鍛煉、BMI 以及勞動強度密切相關(guān)，相關(guān)報道指出，女性(尤其是絕經(jīng)期女性)、年齡＞50 歲、體重指數(shù)過高、缺乏體育鍛煉以及高勞動強度均會提高KOA 的發(fā)病危險性。張德洪[19]指出隨年齡的增長，KOA 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，BMI ≥28 的患者發(fā)病率明顯高于BMI 為24～27.9 的患者，勞動強度1～2 級的患者發(fā)病率明顯低于3～4 級的患者。王斌[5]等通過文獻研究指出女性患KOA 的機率顯著高于男性。

4 治療

膝骨關(guān)節(jié)炎治療的目的為限制疾病進一步發(fā)展、減輕或消除疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形及下肢力線、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動、提高患者生活質(zhì)量，減輕患者生活中和心理上的負擔。

4.1 中醫(yī)治療

4.1.1 中藥內(nèi)服或外用

中醫(yī)學認為膝骨性關(guān)節(jié)炎多為風寒濕邪侵襲、肝腎虧虛、筋脈痹阻所致，故治以祛風散寒除濕、補益肝腎、強壯筋骨、疏經(jīng)通絡(luò)。張建林[20]等運用加味益腎壯骨湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎，95.12%的患者取得了療效。劉存歡[21]采用內(nèi)服獨活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，治療效果滿意，且相比口服非甾體抗炎藥，胃腸道反應(yīng)小。梁桂洪[22]等運用Meta 分析對內(nèi)服補腎活血中藥對比塞來昔布治療KOA 療效與安全性進行研究，共納入15 項符合標準的隨機對照試驗，共計1129 例患者，試驗組有效率和VAS 評分均優(yōu)于對照組(P＜0.01)，得出結(jié)論：內(nèi)服補腎活血中藥對于KOA 的臨床療效、止痛效果優(yōu)于塞來昔布。李素琴[23]采用自制中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療后中醫(yī)證候積分及VAS、WOMAC 評分均減小，實驗組中醫(yī)證候療效總有效率為95.55%，高于對照組的66.66%。盧心宇[24]通過中藥離子導(dǎo)入、單純醋離子導(dǎo)入、扶他林乳劑外用三組對照分析，發(fā)現(xiàn)三種治療方式均可用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但中藥離子導(dǎo)入組效果最佳。

新版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》將中成藥新納入治療用藥，中成藥包括含有人工虎骨粉、金 鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥可通過多 種途徑減輕疼痛、緩解KOA 的疾病進展、改善關(guān)節(jié)功能[25]。

4.1.2 針灸治療

針灸治療主要是為了改善局部經(jīng)脈氣血運行，激發(fā)正氣，疏通全身經(jīng)絡(luò)，起到散寒消腫、活血止痛的作用。陳志雄[26]選穴內(nèi)外膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉和足三里，每穴予2 壯艾炷行溫針灸治療，與口服硫酸氨基葡萄糖膠囊做對比，通過骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分與生活質(zhì)量評分結(jié)果表明，溫針灸治療方法優(yōu)于單純口服西藥的臨床療效。羅溪[27]等將60 例單側(cè)KOA 患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，通過隨機對照試驗指出針刺聯(lián)合基礎(chǔ)治療比單純基礎(chǔ)治療更能減輕早期KOA 患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期治療有潛在的臨床療效優(yōu)勢。劉建民指出治療膝痹病著重于恢復(fù)膝部經(jīng)筋弓弦力學平衡，針刀治療應(yīng)松解膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊的起點與止點及滑液囊等軟組織的粘連和瘢痕，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)的弓弦力學達到平衡，這是實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療取得良好效果的關(guān)鍵所在[28]。

4.1.3 推拿治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變位于膝部經(jīng)脈和經(jīng)筋，推拿治療可起到疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、通則不痛的治療作用，通過促進膝關(guān)節(jié)周圍氣血循環(huán)減輕疼痛，降低膝關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)減輕腫脹，增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍緩解僵硬，從而達到治療KOA 的目的。膝部是足三陽、三陰經(jīng)交匯之所，“經(jīng)脈所過，主治所及”、“脾胃為氣血生化之源”，因此推拿手法操作時應(yīng)沿足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)循行部位及其膝部周圍重點穴位進行施治。蔡永濤[29]將90 例KOA病人隨機分為治療組45 例和對照組45 例，治療組采用松體法、推按法和舒筋法中醫(yī)推拿膝關(guān)節(jié)三步法治療，以點、指揉、拿捏等手法刺激膝周圍經(jīng)穴，配合推按髕骨為主，隔天治療1 次，10 天為1個療程，治療3 個療程后治療組的總有效率為93.3%。唐瀟旖[30]通過檢索推拿治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的隨機對照試驗，認為推拿對于KOA 患者VAS 評分、WOMAC 評分、HSS 評分等改善明顯，有效提高了患者的生存質(zhì)量，而且無不良反應(yīng)報道。Xu[31]等證實推拿能夠減輕KOA 患者的疼痛、僵硬，改善肢體運動功能。

4.2 西醫(yī)治療

4.2.1 非藥物治療和藥物治療

非藥物治療是指注重對患者的生活指導(dǎo)，包括進行合理的體育鍛煉、減輕體重、適當?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、助行工具的使用、使用膝內(nèi)翻楔形鞋墊、職業(yè)病治療及關(guān)節(jié)保護、日常生活的輔助設(shè)施等，部分患者通過以上措施可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，恢復(fù)正常生活和工作。藥物治療在非藥物治療無效的情況下經(jīng)過全身狀況風險評估后可考慮采用，包括口服非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)軟骨保護劑、抗骨質(zhì)疏松藥物，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素、醫(yī)用幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉、生長因子、富血小板血漿、臭氧。需要注意的是雖然NSAIDs 能有效治療慢性形式的骨關(guān)節(jié)炎疼痛，但長時間服用會引起消化道問題、心血管問題、腎臟和肝臟損害；糖皮質(zhì)激素注射對短期緩解疼痛效果顯著，且起效迅速，但反復(fù)多次注射會對關(guān)節(jié)軟骨造成不良影響，因此，新版指南嚴格限制糖皮質(zhì)激素注射使用次數(shù)和時間，建議每年糖皮質(zhì)激素注射次數(shù)不超過2～3次，注射間隔時間不應(yīng)短于3～6 個月[32]。

4.2.2 手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎后期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響患者的功能活動及生活質(zhì)量，因此，在嚴格把握適應(yīng)癥的情況下可行手術(shù)治療，因此，在嚴格把握適應(yīng)癥的情況下可行手術(shù)治療。近年來外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進，新的手術(shù)理念不斷提出，手術(shù)方式也日漸豐富，手術(shù)方式包括：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)牽伸術(shù)、單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)，由于關(guān)節(jié)融合術(shù)后造成關(guān)節(jié)功能障礙，現(xiàn)已不建議作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療手段，但對于年輕患者或從事重體力勞動的中度KOA 患者仍不失為首選術(shù)式。

5 結(jié)論

KOA 作為全世界最常見的骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，為患者造成巨大痛苦，且發(fā)病趨勢有向年輕化發(fā)展的傾向，故而對其預(yù)防和治療應(yīng)予以重視。雖然國內(nèi)外對膝骨關(guān)節(jié)炎的研究日益增加，但仍未明確該病的發(fā)病機制，目前對膝骨關(guān)節(jié)炎的研究已經(jīng)達到了分子水平，免疫學因素在膝骨關(guān)節(jié)炎中的作用及其機制也得到了進一步的認識。臨床上治療的方法很多，并且隨著中醫(yī)藥越來越受重視，對于該病的中醫(yī)藥治療方案也逐漸豐富起來，但中醫(yī)藥治療KOA 也存在不足，如尚未形成標準統(tǒng)一、操作規(guī)范臨床路徑，不利于開展膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)循證醫(yī)學方面的進一步研究，中醫(yī)藥治療KOA 也沒有形成中醫(yī)特色、統(tǒng)一的客觀評價手段。目前的KOA 治療以保守治療多見，并且也取得了較好的療效，但是膝關(guān)節(jié)骨行關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及治療期間功能鍛煉尚未得到明顯的重視，因此，今后應(yīng)當開展中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)臨床路徑和循證醫(yī)學方面的研究，重視中醫(yī)特色客觀評價手段的研究，加強對KOA 預(yù)防及治療期間功能鍛煉方法的制定和宣傳，以利于中西醫(yī)結(jié)合治療KOA 的療效進一步提高，更好地改善KOA 患者的生活質(zhì)量。