韋國堅

（廣西上林縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530500）

0 引言

胃癌是全球上最多見的消化道惡性腫瘤之一。日本、韓國和華夏是胃癌多發(fā)地區(qū)，華夏歷年報告的新增病例約為400000例，占全球病例總數(shù)的42%[1]。當(dāng)下，手術(shù)切掉機(jī)體出現(xiàn)病變的部位仍是胃癌的主要診治方法。手助腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)，在不影響氣腹壓力的情況下，外科大夫經(jīng)過藍(lán)蝶器械將手插入病人的腹腔[2]。它的優(yōu)越性包括保持外科大夫的接觸，使用操作人員的鈍性分離和快速控制意外流血[3]。手助腹腔鏡在臨床運(yùn)用回復(fù)快、創(chuàng)傷小等方面取得了良好的成效。然而，對腹腔鏡在胃癌病患里的運(yùn)用研究甚少。文章就手助腹腔鏡胃癌根除術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 手助式腹腔鏡手術(shù)支持與反對觀點

1.1 手助式腹腔鏡手術(shù)積極觀點。手輔助腹腔鏡根除性胃切掉術(shù)的認(rèn)同者已經(jīng)證實[4]，一只手腹腔內(nèi)可以回復(fù)敏感觸感，而腹腔鏡全手術(shù)缺乏直接的手接觸。手的介入也可以增強(qiáng)眼睛對手的反應(yīng)和協(xié)調(diào)，使手可以用于鈍剝或牽引暴露，并能迅速控制意外流血。所有這些因素都能減少手術(shù)時間。此外，手助腹腔鏡根除術(shù)聯(lián)合了剖腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性[5]。如果腫瘤切掉后手術(shù)傷口被切掉，則可以使用手助器港口作為移除標(biāo)本通道，達(dá)到“一石二鳥”的成效[6]。

1.2 手助式腹腔鏡手術(shù)消極觀點。手助腹腔鏡胃癌根除術(shù)反對者認(rèn)為[7]，手腹部手術(shù)可能違反微創(chuàng)手術(shù)的基本于原則，術(shù)中存在漏氣現(xiàn)象，很難維持氣腹穩(wěn)定。此外，如果大力推行手助腹腔鏡手術(shù)，青年一代的外科大夫可能會選擇學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)小、學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)困難低和學(xué)習(xí)曲線短的技術(shù)，這可能影響腹腔鏡技術(shù)的整體掌控。同樣，相關(guān)研究證明[8]，手助腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)開始時需要一個大的腹部手術(shù)傷口，并有助手和助手的介入。長期手術(shù)可增加周圍組織的毀傷和感染率，增加進(jìn)入腹腔可能會增加腸道炎癥和滲出，這可能導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻和腹腔粘連。多達(dá)20%的使用這項技術(shù)的外科大夫表示[9]，他們的前臂和手腕感到疲倦。因此，手助腹腔鏡胃癌根除術(shù)的發(fā)展受到了阻礙。

2 手助式腹腔鏡手術(shù)胃癌根除成效及并發(fā)癥

手助腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合了剖腹腹腔鏡和全腹腔鏡的優(yōu)越性，聯(lián)合微創(chuàng)診治條件，可以實現(xiàn)根除性癌的診治。肖偉對120例手助腹腔鏡胃癌根除術(shù)和130例腹腔鏡胃癌根除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析[10]。結(jié)果證明，兩組均能完成D2胃癌根除術(shù)。腹腔鏡組不中轉(zhuǎn)剖腹，腹腔鏡輔助組中轉(zhuǎn)剖腹術(shù)（約15%）。手動腹腔鏡組手術(shù)時間228.0-30.8 m。腹腔鏡組手術(shù)時間明顯延長256.0-40.7 min。差別有統(tǒng)計學(xué)意義。手助腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃次數(shù)（16.9，5.9），淋巴結(jié)清掃總數(shù)（16.2，6.4）。差別無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病患腸梗阻、肺部感染發(fā)生率無顯著著性差別（P＞0.05）。結(jié)論為手助腹腔鏡下D2胃癌根除術(shù)安全可行，手術(shù)時間明顯減少，與國內(nèi)外大多數(shù)研究成果一致。杜一鴻等[11]對100例胃癌D2根除術(shù)病患進(jìn)行回顧性研究，分成手輔助腹腔鏡組和腹腔鏡輔助組。研究證明，術(shù)中流血量、術(shù)后住院時間和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥均無差別。而手助腹腔鏡手術(shù)時間明顯減少，淋巴結(jié)清掃次數(shù)明顯增加。兩組對照有顯著性差別。手成績腹腔鏡下胃癌D2根除術(shù)困難，手術(shù)時間短，這是一項相當(dāng)于腹腔鏡輔助胃癌根除術(shù)的手術(shù)方法。

剖腹手術(shù)具有直接的三維成效和手的觸感，是傳統(tǒng)的手術(shù)，手助腹腔鏡手術(shù)在胃癌根除術(shù)里是不是有同樣的成效是有爭議的。鄧少博等[12]手助腹腔鏡手術(shù)在胃癌遠(yuǎn)端D2根除術(shù)里的運(yùn)用結(jié)果證明，經(jīng)手助腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)后，標(biāo)本邊緣為陰性，無殘留腫瘤。手助腹腔鏡手術(shù)傷口明顯小于開放手術(shù)傷口，術(shù)中失血量明顯低于剖腹手術(shù),差別有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃率、住院天數(shù)及總并發(fā)癥對照無顯著性差別（P＞0.05）。手助腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)越性，與根除性胃切掉術(shù)相同，安全有效，不增加手術(shù)時間、流血量及術(shù)后并發(fā)癥。微創(chuàng)的優(yōu)越性，國內(nèi)外手助腹腔鏡、全腹腔鏡和常規(guī)胃癌剖腹根除術(shù)的結(jié)果證明[13]，手助腹腔鏡胃癌根除術(shù)的時間明顯減少，無流血。胃癌根除術(shù)里淋巴結(jié)清掃程度，無顯著性差別。

3 手助式腹腔鏡手術(shù)里淋巴結(jié)清掃技巧

胃癌最多見的轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是術(shù)后復(fù)發(fā)的多見緣由。因此，淋巴結(jié)清掃程度是評價手術(shù)療效的重要方面。大多數(shù)東亞人，包括華夏學(xué)者，提倡廣泛的淋巴結(jié)清掃[14]。根據(jù)《日本胃癌規(guī)約》2013年版，胃癌淋巴結(jié)分成N1、N2、N3[15]。與清掃范圍對應(yīng)的淋巴結(jié)稱為D1、D2、D3根除術(shù)。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)胃癌根除術(shù)是D2淋巴結(jié)清掃的原則。

石明亮等人[16]總結(jié)了胃癌腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的三種方法：①根除性淋巴結(jié)清掃：右、小弧、大弧、上、幽門、左主胃淋巴結(jié)清掃。斷開血管的同時切掉胃淋巴結(jié)。②選擇方法，即不能同時切掉周圍組織的深部位置、復(fù)雜清掃等器官時，可以分別切掉肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)組和胰后淋巴結(jié)組等淋巴結(jié)。③在選擇方法中，一些淋巴結(jié)位于旁邊的大血管中，因此不可能切斷血管淋巴結(jié)，以保留血管并去除血管周圍的脂肪組織、神經(jīng)組織和淋巴結(jié)。如普通肝動脈和腹腔動脈。脾周圍的淋巴結(jié)和脾動脈。胰腺上淋巴結(jié)深，手術(shù)中難以暴露。特別是在清潔腹腔干和深普通肝動脈時，手術(shù)非常困難，這給外科大夫帶來了巨大的挑戰(zhàn)。手輔助腹腔鏡手術(shù)有傳統(tǒng)的開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩者的優(yōu)點，經(jīng)過手暴露或手輔助（藍(lán)蝶）方法提升手術(shù)的質(zhì)量和效率。手輔助腹腔鏡淋巴結(jié)清掃，更方便、安全。

王娟等[17]進(jìn)行研究，目的探討逆行淋巴結(jié)清掃術(shù)在胃癌根除術(shù)里的運(yùn)用。手助腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)降低了手術(shù)的難易程度，對腫瘤有很好的診治成效。胃癌根除術(shù)是一項安全可行的方法。同時，高攀[18]等人在另一項手動腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)研究里，在胃癌根除術(shù)里腹膜內(nèi)注射納米碳和非注射納米碳之間對照淋巴結(jié)清掃率。然而，注射納米碳有助于提升淋巴結(jié)的查出率。手助腹腔鏡手術(shù)，是一項標(biāo)準(zhǔn)可行的淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4 手助腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)優(yōu)越性

王峰，龔旭晨[19]認(rèn)為，手助腹腔鏡手術(shù)大致可分成“三部曲”。第一步是小手術(shù)傷口探查腹腔，構(gòu)建手術(shù)系統(tǒng)；第二步是切掉腫瘤并清掃淋巴結(jié)；第三步是重修消化道。手助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相似，但在手術(shù)傷口的使用、技術(shù)和程序等方面存在一定的差別。周宏，夏加增，陳義鋼[20]提出，手助腹腔鏡胃癌根除術(shù)的優(yōu)越性是：①腹腔鏡手術(shù)中腹部手術(shù)傷口的大小介于剖腹手術(shù)傷口和腹腔鏡手術(shù)傷口之間，5-7 cm，防止了剖腹手術(shù)傷口的傷口微創(chuàng)成效；同時，小手術(shù)傷口可降低手干預(yù)引起的腹部中轉(zhuǎn)率和剖腹率；由于探查手術(shù)傷口小，可在直視下構(gòu)建氣腹，防止盲卡的繼發(fā)性毀傷。腹腔鏡輔助根除性胃切掉術(shù)僅適用于消化道重修過程中的切掉標(biāo)本和手術(shù)傷口。同時，人工輔助器械（藍(lán)蝶）能有效地保護(hù)腫瘤手術(shù)傷口種植體。②初學(xué)者可能會覺得淋巴結(jié)清掃困難。手助腹腔鏡手術(shù)可以使大夫更好地配合眼睛和手，從而減少術(shù)中流血和繼發(fā)性毀傷。手助腹腔鏡手術(shù)對初學(xué)者來說難易程度不大，學(xué)習(xí)線短，安全性高。同時，大大降低了操作人員對輔助設(shè)備的依賴，只有使用鏡像手才能提升操作效率。

5 結(jié)論

微創(chuàng)診治是臨床醫(yī)師的共同目標(biāo)，但全腹腔鏡胃癌根除術(shù)難易程度大，學(xué)習(xí)曲線長。手助腹腔鏡聯(lián)合剖腹腹腔鏡具有學(xué)習(xí)曲線短、便于掌控的優(yōu)越性。這是一個從剖腹手術(shù)到腹腔鏡學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。該方法在胃癌根除術(shù)里具有良好的運(yùn)用前景，值得臨床推行運(yùn)用。