王東艷，楊志剛

（內蒙古醫(yī)科大學 包頭市中心醫(yī)院，內蒙古 包頭 014040）

0 引言

泌尿系結石作為外科急腹癥范疇的一種多發(fā)病，常見病，在外科治療中較為常見，患者遭受長時間疼痛折磨，身心健康、生活質量均受到嚴重影響。如果不能及時有效的接受治療，病情會進一步發(fā)展成梗阻性腎病、進行性腎功能不全，感染性膿毒血癥等嚴重威脅到患者的生命安全?，F(xiàn)如今泌尿系結石的治療方案主要歸納為以下幾種。

1 保守治療

排石藥物治療針對于結石≤0.6 cm且不伴有尿路梗阻，無感染、結石停留于局部少于2周，排石方法大量飲水（每日飲水量約2500-3000 mL）、口服a受體阻滯劑、雙氯芬酸鈉、利尿通淋中成藥、口服枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉片堿化尿液等。但是藥物治療效果較差多不被建議采用。

2 體外沖擊波碎石（ESWL）

通過藥物保守治療泌尿系結石，效果往往不理想，隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，ESWL被廣大患者所接受，對于結石直徑＜2 cm的腎結石，碎石效果較明顯。有關文獻報道[1]直徑超過2 cm的結石也可采取ESWL，但可能存在多次碎石。沖擊波在水電中無耗損的傳播，穿透軟組織時無明顯衰減的特性，這為碎石技術奠定了基礎，1984年第一臺液電體外沖擊波碎石機在我國問世，利用沖擊波集合的能量擊碎體內結石，使結石隨尿液排出體外。

操作方法：根據結石部位選擇恰當的體位，首先根據B超或X線、泌尿系CT片提示診斷泌尿系結石明確，確定結石位置，進行初步定位，在B超顯示屏上搜索結石，移動沖擊波源或患者，使焦點與結石重疊，開始時能量相對較低，逐漸增加，在轟擊過程中需隨時觀察結石是否發(fā)生偏離，如發(fā)生偏離及時調整，確保有效的轟擊，通常碎石時間20 min左右，治療后需密切觀察患者有無出現(xiàn)血尿、腰痛、感染等并發(fā)癥，并做出相應的處理，并采取預防措施防止復發(fā)。

3 內鏡治療

3.1 輸尿管鏡碎石取石術（URL）。ESWL雖然有很多優(yōu)勢，對直徑小的結石有一定的碎石作用，但對于直徑較大的結石，其治療效果存在一定的限制。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展，對于直徑大于1 cm，保守治療及體外沖擊波治療結石失敗、因結石引起梗阻性腎積膿、合并輸尿管狹窄者，均適用于輸尿管鏡取石，有關文獻報道[2]URL手術對直徑＞1.5 cm合并結石嵌頓治療效果明顯優(yōu)于ESWL。

輸尿管硬鏡適用于輸尿管中段及下端結石，對于輸尿管上段結石處理相對比較困難，易造成輸尿管結石逆行移位進入腎盂腎盞可能，而輸尿管軟鏡就可直接到達輸尿管病變部位，進行碎石。

手術過程：常規(guī)術前準備，腰硬聯(lián)合麻醉下或者全麻下取截石位，經尿道置入輸尿管鏡后進入膀胱，尋找輸尿管開口，插入導絲，經輸尿管鏡鞘擴張后，在導絲的引導下置入輸尿管鏡，如果結石較大，難以跨越結石，可進行輸尿管氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，以低壓的方式進行沖洗，其中氣壓彈道碎石主要通過形成能量驅動產生脈沖式沖擊進行擊碎結石，而鈥激光碎石是通過脈沖式激光產生能量氣化進行粉碎結石，兩種碎石效果相比鈥激光碎石明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石[3]。

輸尿管鏡也屬于侵入性操作，造成的輸尿管損傷的比例也在逐漸增大，有關文獻報道其發(fā)生率2%左右[4]，其中包括出血、感染、輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫甚至輸尿管斷裂，輸尿管狹窄，尿液反流等。一般術后次日復查KUB了解碎石情況，若有結石殘余，必要結合ESWL輔助碎石。

3.2 經皮腎鏡取石術（PNCL）。PNCL是指在腰背部經皮膚穿刺通道然后進入腎集合系統(tǒng)，形成一個由皮膚-腎乳頭-腎盞-腎盂的經皮通道，隨后進入集合系統(tǒng)及輸尿管上段，尋找的尿路結石，使用碎石工具擊碎后取出體外。與ESWL和開放手術相比，PNCL手術創(chuàng)傷比開放性手術小，且在直視下發(fā)現(xiàn)結石并碎石取石，其臨床效果確切，有效改善患者腎功能、減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。

4 腹腔鏡輸尿管取石

近年來由于腹腔鏡系統(tǒng)設備及手術器械的進步，開始用腹腔鏡輸尿管切開取石，現(xiàn)在越來越多的學者認為經后腹腔入路切開取石安全性高，并發(fā)癥少，因其可有效的避免腸管損傷，術后粘連性腸梗阻的發(fā)生率下降，術后尿瘺的發(fā)生率降低。

手術方法：患者麻醉后，通過膀胱鏡下預置輸尿管支架管到結石所在部位，經后腹腔入路建立有效氣腹，再置入手術器械，在可觀察狀態(tài)下尋找包含結石的輸尿管，將輸尿管切開、取石，然后放置輸尿管支架管，最后縫合切口，放置引流。無論是URL、腹腔鏡取石均有一定程度的術后并發(fā)癥，術后發(fā)生輸尿管狹窄概率略有差異，在3%-10%之間[5]。

5 開放手術治療

針對以上方法治療腎結石存在手術禁忌，或出現(xiàn)相應并發(fā)癥需手術處理，需行開放性手術。

手術方法：患者麻醉后取適當體外，膀胱結石取患者下腹部正中切口，進入膀胱內取石，腎結石或輸尿管結石取患者11肋間做手術切口，進入腹腔，游離腎臟或輸尿管，切開進行取石，置入輸尿管支架管，縫合，置入引流管。因開放手術創(chuàng)傷較大，患者并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)已不被作為首選治療方式，微創(chuàng)手術因其并發(fā)癥發(fā)生低，治療時間短，被廣泛推廣。

6 結論

泌尿系結石病因機制復雜，在治療上要具體結合結石的部位、大小、多少，有無合并感染等綜合因素進行分析選擇。隨著醫(yī)療水平及設備不斷發(fā)展進步，碎石方法多樣化，ESWL、PNCL、URL、腹腔鏡切開取石術在尿路結石的治療上得到了廣泛應用，針對于復雜性尿路結石可考慮多種方法聯(lián)合治療，但目前對于嵌頓性輸尿管結石治療方法尚未形成統(tǒng)一的定論，無論選擇何種碎石方式，都有一定的手術風險及并發(fā)癥，術后均要定期復查，針對治療失敗或治療后仍有結石殘留，應選擇多種方法聯(lián)合治療進行碎石，要充分考慮每種手術的治療優(yōu)缺點，盡量發(fā)揮其優(yōu)點，將并發(fā)癥將到最低，使患者更長久的獲益。