房海輝

(廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院），廣東 廣州)

0 引言

急性心肌梗死是冠狀動脈急性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是常見的心血管危急重癥之一，若得不到及時有效的治療，患者常在短時間內(nèi)死亡。不少急性心梗患者因病情危重，無法自行來院治療，常需要院前急救和轉(zhuǎn)運，而急性心梗的早期救治對于患者存活與否至關重要，往往分秒之間決定著患者生存或者死亡。正確、及時的護理干預措施是醫(yī)療措施得以施行的必要條件，因此對于急性心?；颊撸_及時的院前護理顯得極為關鍵。但由于急性心梗病情危重，對護士要求較高，需要較強的專業(yè)素質(zhì)及技能，本人從事急診一線多年，有轉(zhuǎn)運數(shù)十名急性心?；颊叩某晒?jīng)驗，現(xiàn)將急性心肌梗死患者的院前急救護理體會簡介如下。

1 轉(zhuǎn)運前的準備工作

轉(zhuǎn)運前的準備工作十分重要，俗言道，有備而無患。準備好相應的人力、急救器械和藥品、轉(zhuǎn)運同意書等是轉(zhuǎn)運急性心?；颊咦罨镜囊蟆?/p>

1.1 出車前的準備工作

急救人員要有較強查對意識，每日應安排專人專班檢查球囊面罩、喉罩、氣管插管、呼吸機、除顫器、臨時起搏器等重要器械是否運行良好，有無故障，電源是否充足，各種急救藥品也要準備齊全，做好能隨時出車準備，同時出車護士也要根據(jù)120 電話中患者的病情信息，迅速準備及攜帶其他必需的藥品和器械，盡快出車，出車完畢后應及時補充所消耗的藥品或物資。

1.2 接病人前的工作

當救護車出發(fā)后，出車護士應立即報告急救指揮中心，之后立馬與患者取得電話聯(lián)系，再次詢問并確認患者所在的具體位置，若患者或家屬恐懼或焦慮明顯時要及時給予正確的情緒疏導。在患者病因未明之前不建議家屬給患者服用特定藥物，并詢問患者目前狀態(tài)，努力使患者躺平，勿要劇烈搬動，若合并呼吸困難的患者，可使患者頭部適當抬高。當患者無意識并無法感知心跳搏動時，應電話教導患者家屬胸外按壓的重要步驟，直至救援人員來到。當救護車快要到達患者家中時，應提前告訴患者家屬在指定位置等待及指引救護車，以減少找路所帶來的時間消耗，耽誤了患者的搶救時機。

1.3 現(xiàn)場救治

醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，應首先評估現(xiàn)場環(huán)境安全，當現(xiàn)場環(huán)境不安全時，應聯(lián)合相關部門首先處理現(xiàn)場環(huán)境的不安全因素。然后再攜帶急救箱及急救器械下車，下車后立即評估患者的一般狀態(tài)，現(xiàn)場測量患者的生命體征，若生命體征不穩(wěn)定時可給予吸氧、降壓等對癥處理，若有活動性出血者應立即止血治療，以減少失血性休克的發(fā)生率。同時立即在第一時間內(nèi)完成心電圖，觀察有無病理性Q 波以及有無ST-T 改變，結合患者病史情況，必要時可給予相應藥物。若疼痛劇烈者，可應用止痛藥物如曲馬多、嗎啡等止痛，同時要注意密切觀察患者呼吸、神志、血壓的變化，以積極避免此類藥物對患者呼吸循環(huán)的抑制。護士還應在第一時間內(nèi)建立靜脈通路，對于休克者要建立兩條及以上靜脈通路，以方便醫(yī)生積極補液抗休克，常選取粗大的肘正中靜脈，并用3M 敷貼妥善固定靜脈留置針，以免靜脈給藥或搬運時針體脫出或藥物外滲造成不良事件。

1.4 轉(zhuǎn)運同意書的簽署

由于急性心肌梗死患者病情極其危重，變化迅速，極有可能在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)猝死等嚴重不良事件。護士應協(xié)同醫(yī)生在轉(zhuǎn)運前事先做好患者家屬的溝通工作，告知本病轉(zhuǎn)運治療的必要性及轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的風險，讓患者家屬知情及做好思想準備，同時醫(yī)患雙方簽署好轉(zhuǎn)運同意書方可轉(zhuǎn)運[1]。

2 轉(zhuǎn)運時護理工作

由于救護車上醫(yī)療資源及急救藥品、器械等有限，病人呼叫地點和醫(yī)院有一定距離，加之路途的顛簸[2]，中間有許多不確定因素，容易導致患者病情變化，尤其需要嚴密細致的看護，尤其要做好患者的安全管理[3]。

2.1 心理干預

良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝惡疾、頑疾的關鍵，由于急性心肌梗死發(fā)病突然，疼痛劇烈，絕大數(shù)患者均存在一定程度的恐懼和焦慮，甚至有瀕死感。因此護理人員要積極同患者溝通，做好語言安慰，必要時止痛處理，要發(fā)動患者家屬一起給予患者愛的鼓勵和支持，使患者新感受到親人般的溫暖，積極樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使之能夠積極配合醫(yī)護人員的治療護理。

2.2 健康指導

由于本病疼痛劇烈或胸悶難以忍受，患者常有躁動不安，此時護士應協(xié)同患者家屬囑患者安靜，嚴格臥床休息，避免用力或活動導致患者心臟負擔增加，引起病情加重。部分患者不習慣床上排便而易發(fā)生便秘，常因用力排便導致心衰急性發(fā)作，嚴重者可猝死，因此護士要幫助患者培養(yǎng)床上大小便的習慣，必要時服用潤腸通便藥物，以促進大便排出，以減少心肌氧耗，盡早恢復患者的心功能。

2.3 持續(xù)監(jiān)測

在急性心梗的患者的院前及院內(nèi)轉(zhuǎn)運全程，均應對患者進行持續(xù)嚴密的監(jiān)測， 尤其是對患者的呼吸、血壓、心率、意識等生命體征的密切監(jiān)測，配合醫(yī)生完善心電圖檢查，必要時重復多次，動態(tài)觀察有無Q 波、ST 段演變等。護士應當學習并掌握一定心電圖知識，當患者出現(xiàn)心電圖改變或者血壓、心率、血氧等動態(tài)改變，應及時通知醫(yī)生，及時處理。

2.4 嚴密觀察

護士除了要密切關注心電監(jiān)護的改變之外，還應積極詢問及觀察患者的癥狀，切忌發(fā)生只盯著心電監(jiān)測，不顧患者的情況。護士要加強巡視，觀察各種電極有無脫落或松動，患者的管道是否固定在位，是否通暢及穩(wěn)定，關注補液速度如何，補液肢體有無水腫、紅腫或藥物外滲等不良反應。還應關注并記錄患者每小時的補液量和尿量，方便醫(yī)生對患者的出入量管控。同時要關注患者有無極度煩躁、口唇發(fā)紺、咳吐粉紅色泡沫痰等急性心力衰竭表現(xiàn)，脈搏細速、四肢厥冷、尿少、血壓下降、脈壓差減少等心源性休克表現(xiàn)，以及室速、室顫、心室停搏等嚴重心律失常表現(xiàn)[4]，以積極預防急性心梗的常見并發(fā)癥[5]。

2.5 用藥及評估

護士應配合醫(yī)生，遵醫(yī)囑積極用藥，以減輕患者痛苦，挽救患者生命。用藥之后要協(xié)助醫(yī)生判斷有無藥物不良反應及評估藥物治療效果。應用止痛藥時，要注意觀察藥物對患者血壓及神志的抑制，應用利尿藥，應注意對患者血壓的影響及腎功能、電解質(zhì)等影響，應用抗凝或溶栓藥物等，要注意患者有無咯血、尿血、便血、皮下出血等出血的改變，應用他汀類藥物，要注意監(jiān)測患者肝功、心酶等，以防發(fā)生橫紋肌溶解綜合征等。

2.6 盡早開通血管

當護士接到急性心梗患者后，應立即匯報院內(nèi)急診科、心內(nèi)科及導管室，并將預計回院的時間告訴相應臨床科室，并通知他們準備相應的急救器械如呼吸機、除顫儀等，當救護車快到醫(yī)院門口，護士再次通知相應科室，并通知相應科室做好迎接準備。在救護車中，護士應配合醫(yī)生向患者家屬講明冠狀動脈造影/冠脈PCI 對搶救患者的意義及可能風險，當患方同意介入治療時，有條件者可在救護車中簽署冠狀動脈造影/冠脈PCI 同意書，以減少患者家屬在院內(nèi)的猶豫時間，盡早開通閉塞的血管，盡早挽救殘余的心肌，以提高搶救成功率和降低患者的死亡率。

綜上所述，急性心梗是臨床常見的急危重癥，轉(zhuǎn)運急性心?；颊邔痹\護理人員有較高的要求，急診護理人員應加強自我學習及臨床實踐培訓，提升自我護理院前急性心梗病人的能力，從而減輕患者痛苦，提升救治成功率。