劉杰英，曾小芬，廖金蓮，黃雪玲，韋薇

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

乳腺癌是指患者乳腺腺上皮組織發(fā)生惡性腫瘤，主要發(fā)生于乳腺小葉及乳腺導(dǎo)管，臨床上具有發(fā)病率高、致死率高的特點(diǎn)。乳腺癌發(fā)病率目前居全球和我國(guó)女性癌癥發(fā)病率的第1 位，也是全球女性癌癥相關(guān)死亡的最主要原因[1-2]。GLOBOCAN2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2018年新診斷乳腺癌病人二百多萬(wàn)人，占新增癌癥總?cè)藬?shù)的11.6%超過(guò)60 萬(wàn)女性死于乳腺癌，占癌癥相關(guān)總死亡人數(shù)的6.6%[2]。手術(shù)是治療乳腺癌的有效方法，但約有 25%～40%的患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)、肺、肝、腦是常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，其中腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后最差[3]?；仡?018年我科收治的1 例乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者，對(duì)該患者實(shí)施全面而有針對(duì)性的護(hù)理措施，積極預(yù)防及盡早處理并發(fā)癥，使患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，48 歲，自訴，1 周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，后逐漸加重，伴頭暈、嘔吐，一天3-4 次，為胃內(nèi)容物，門診于9月28 日擬診“右乳腺癌術(shù)后”收入我科。入科后于2018年9月30 日給予患者檢查頭顱MRI 未見(jiàn)明顯異常，神內(nèi)會(huì)診：腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移或顱內(nèi)感染可能，建議腰穿，可予甘露醇降顱壓；于10月2 日患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清、二便失禁、納差，心率減慢，給予患者留置胃管鼻飼，留置尿管，增加顱內(nèi)降壓；10月6 日經(jīng)過(guò)家屬溝通同意后予患者行腰穿：結(jié)果顯示腦脊液壓力300cmH2O，有核細(xì)胞升高，經(jīng)神外、藥學(xué)部會(huì)診顱內(nèi)感染可能性大，建議抗感染治療；10月8 日腦脊液涂片+免疫組化顯示發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，停抗生素，經(jīng)神經(jīng)外科、腫瘤內(nèi)科、放療科多學(xué)科會(huì)診最終方案：全腦放療（WBRT）+鞘內(nèi)化療注射。2018年10月10 日醫(yī)生予患者進(jìn)行每周一次鞘內(nèi)化療藥物注射，開(kāi)始全腦放療并予甘露醇脫水治療，減輕放療后腦水腫。2018年10月14 日患者痰多粘稠難咳出, 雙下肺濕羅音, 夜間睡眠差, 心電監(jiān)護(hù)心率增快,呼吸增快等病情變化。遵呼吸內(nèi)科會(huì)診對(duì)癥抗感染治療，請(qǐng)康復(fù)科呼吸治療師行肺康復(fù)治療并加強(qiáng)護(hù)理，患者呼吸道感染控制，痰量逐漸減少，能自行咳出?；颊咭庾R(shí)能逐漸好轉(zhuǎn)，頭痛嘔吐癥狀控制，病情穩(wěn)定至全腦放療結(jié)束，神智較前清楚對(duì)答言語(yǔ)較前流利，于2018年12月好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

由于患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、心率減慢，在護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者神志變化，心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)情況，每小時(shí)記錄患者的生命征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2 促進(jìn)排痰

患者一周以來(lái), 神志多呈嗜睡/意識(shí)模糊狀態(tài), 痰多粘稠, 為白色粘痰, 偶呈淡黃色，不能自行咳痰,患者不配合吸痰護(hù)理, 肺部聽(tīng)診聞及濕羅音，患者因痰多導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，因此護(hù)士要加強(qiáng)給予患者排痰，具體方法為：①定時(shí)給病人翻身,拍背,吸痰；②尊重患者家屬意愿選擇肺康復(fù)治療，配合治療師氣道廓清治療；③給予患者霧化,氧療治療；④與家屬共同執(zhí)行排痰治療。

2.3 保護(hù)皮膚的完整性

患者由于大便失禁造成皮膚浸滯，肛周皮膚出現(xiàn)紅色丘疹，表面有少許滲液。因此護(hù)士要加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，并由醫(yī)院傷口造口失禁護(hù)理小組指導(dǎo)處理失禁性皮炎，具體方法為:①觀察患者排便情況，做到及時(shí)清潔肛周，保持皮膚清潔干燥（?？菩〗M指導(dǎo)：溫生理鹽水清洗-氧化鋅油膏-賽膚潤(rùn)隔離）；②及時(shí)更換污染的護(hù)理墊/床單；③予患者翻身時(shí)注意減少對(duì)皮炎部位受到摩擦和刺激；④關(guān)注增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的因素:低蛋白、鼻飼液情況。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

患者入院十余天，因顱壓升高，意識(shí)障礙，頻繁嘔吐，自行進(jìn)食明顯不足，現(xiàn)腰椎穿刺抽腦脊液減壓+鞘內(nèi)注射化療+全腦放療后，患者嘔吐癥狀緩解，需要盡快進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)支持，予患者插胃管。由于鼻飼能量可能不足，出現(xiàn)消瘦, 低蛋白,肌肉丟失征象，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果制定管飼營(yíng)養(yǎng)支持方案，給予患者少量多餐，適當(dāng)補(bǔ)充水分，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，每周對(duì)患者進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并積極預(yù)防和觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理

由于患者無(wú)法言語(yǔ)表達(dá)心理活動(dòng)，向家屬了解患者為職業(yè)女性，平素勤勞善良，愛(ài)好整潔，因此護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)給予患者最大的舒適度，做到密切關(guān)注患者的神情變化、心理的變化。

2.6 安全的護(hù)理

①由于患者意識(shí)障礙，無(wú)法表達(dá)身體不適，因此護(hù)士要密切觀察患者神志的變化；②長(zhǎng)期臥床是否產(chǎn)生壓瘡情況的發(fā)生；③留置的尿管、胃管、輸液港導(dǎo)管是否固定在位，是否通暢，有無(wú)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)；④患者嘔吐、痰液粘稠，不易咳出，是否存在窒息風(fēng)險(xiǎn)；⑤由于患者意識(shí)障礙，關(guān)注患者是否有自行拔管傾向，自殘行為的發(fā)生。

2.7 疼痛的護(hù)理

患者每天放療結(jié)束后給予藥物進(jìn)行顱內(nèi)降壓，減輕患者腦水腫及頭痛的發(fā)生；在護(hù)理患者過(guò)程中密切觀察患者頭痛情況，如患者是否有痛苦呻吟，痛苦的神情的出現(xiàn)，并將觀察結(jié)果告知醫(yī)生進(jìn)行疼痛處理。

2.8 用藥的護(hù)理

患者進(jìn)行鞘內(nèi)化療藥物注射時(shí)，密切觀察患者的反應(yīng)，觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的加重，是否出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 體會(huì)

對(duì)乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者實(shí)施全面而有針對(duì)性的治療措施，積極預(yù)防及盡早處理并發(fā)癥是促進(jìn)患者病情逐漸好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。接受姑息放化療和姑息護(hù)理1 個(gè)多月，患者神志好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀消失，呼吸道癥狀得到了控制，并且患者未發(fā)生壓瘡、口腔、皮膚、尿路感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥。從這一病例告訴我們，醫(yī)務(wù)人員要有高度的責(zé)任心，及時(shí)、準(zhǔn)確、快速、合理給予有效的治療和護(hù)理.改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。