陳嬌，朱萸，夏敏

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶；2.重慶市中醫(yī)院，重慶）

0 引言

痛經(jīng)（dysmenorrhea）是最常見(jiàn)的婦科癥狀之一，指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重者影響生活和工作。痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea,PD) 指生殖器無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占痛經(jīng)90%以上[1]。近年來(lái)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)女性痛經(jīng)發(fā)生率為33.10%，因痛經(jīng)發(fā)作嚴(yán)重影響生活和工作的約占13.55%，因此，痛經(jīng)的治療越來(lái)越受到臨床工作者的重視[2]。

西醫(yī)理論認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)主要是因前列腺素 PGF2α、血管加壓素、鈣離子等含量異常而導(dǎo)致子宮痙攣性收縮，在治療上主要通過(guò)使用非甾體抗炎藥、抑制排卵藥、鈣拮抗劑等，降低前列腺素等物質(zhì)的含量，減弱子宮收縮[3]。西醫(yī)藥物治療即時(shí)效果較明顯，但其具有不良反應(yīng)較多，且停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[4]，相比之下，中醫(yī)治療PD 歷史悠久、效果顯著，副作用小，得到了廣大患者的認(rèn)可。中醫(yī)關(guān)于痛經(jīng)病因多樣，但究其本終不離“不通則痛”與“不榮則痛”，在治療上均不離治肝。

1 從肝論治PD 理論依據(jù)

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”，女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等功能有賴(lài)于肝藏血和疏泄的功能正常運(yùn)行。中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)提出，肝者，主疏泄、主藏血，體陰而用陽(yáng)也，肝為剛臟，性喜條達(dá)；從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，沖任隸屬于肝，起于會(huì)陰，挾臍上行；而足厥陰肝經(jīng)脈亦環(huán)繞陰器，行抵少腹，故肝與沖任二脈相連，為奇經(jīng)八脈所隸屬[5]。

朱震亨在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》提到“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄包括調(diào)暢全身氣血運(yùn)行、臟腑正?；顒?dòng)、情志活動(dòng)順暢、經(jīng)血按時(shí)來(lái)潮等，其中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī)。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，導(dǎo)致氣行不暢，推動(dòng)乏力，血行亦不暢，停滯為瘀，造成“不通則痛”；或肝氣虛弱，疏泄無(wú)力，也可致血行不暢，出現(xiàn)痛經(jīng)。肝氣疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，則心情開(kāi)朗，心境平和，情志活動(dòng)適度。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則可導(dǎo)致情志活動(dòng)異常，故情志之病，實(shí)為肝之病?！独ぴ潜！ぞ砩稀吩弧叭粝才?，則氣逆，氣逆則血逆，逆于腰腿心腹背脅之間，遇經(jīng)行則重而痛，過(guò)期又安?！笨梢?jiàn)，情志失常是導(dǎo)致痛經(jīng)的重要原因。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》提到“今婦人之生有余于氣，不足于血”，女子以血為根本，而肝主藏血，是經(jīng)血生成之源。女子月經(jīng)來(lái)潮，與沖脈充盛、肝血充足及肝氣暢達(dá)密切相關(guān)。沖脈起于胞中而通于肝，肝血充足、肝氣暢達(dá)則肝血流注沖脈，沖脈血海充盛則月經(jīng)應(yīng)時(shí)暢下。若肝血虧虛，沖任失榮，血海不能按時(shí)盈溢，造成“不榮而痛”。肝血能夠化生和濡養(yǎng)肝氣，維護(hù)肝氣的充沛及沖和暢達(dá)，使之發(fā)揮正常的疏泄功能。若肝血不足，則致肝氣的化生不足，出現(xiàn)疏泄失職，從而導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生。

《靈樞·經(jīng)脈第十》曰：“肝足厥陰之脈，起于...循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹?！?，痛經(jīng)疼痛部位多為下腹部，為肝經(jīng)循行部位?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋分刑岬健吧w沖任之血，肝所主也”，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，在腹部與沖任二脈相通，沖為血海，隸于陽(yáng)明而附于肝，肝經(jīng)與任脈又相交匯于曲骨穴，在經(jīng)脈上聯(lián)系密切[6]。沖為血海，任主胞胎，肝經(jīng)通過(guò)沖任二脈與胞宮相連，若足厥陰肝經(jīng)之氣不暢，影響沖任二脈，經(jīng)脈不利，則出現(xiàn)“不通則痛”。

2 古代醫(yī)家對(duì)于從肝論治PD 認(rèn)識(shí)

原發(fā)性痛經(jīng)相當(dāng)于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”，最早出現(xiàn)在張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》： 帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)”[7]。《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集 ·婦人胎產(chǎn)論》提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。《四圣心源·卷十》言：“經(jīng)行腹痛，肝氣郁塞而刑脾也”，《沈氏女科輯要》亦謂：“經(jīng)前后俱痛，病多由肝經(jīng)”， 為痛經(jīng)從肝論治提供了理論依據(jù)。

朱丹溪在《丹溪心法治要》中提到：“經(jīng)為氣之配，因氣而行...將行而痛者，氣之滯”；《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子陰類(lèi)...郁則氣滯，血亦滯”；清代沈堯封在《沈氏女科輯要》 中指出: “經(jīng)前腹痛，必有所滯。”；《張氏醫(yī)通》中有云：“經(jīng)行之際，若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經(jīng)行時(shí)，則痛而重?！保桓登嘀髦委熗唇?jīng)時(shí)更是以重視肝經(jīng)為主，調(diào)暢氣機(jī)為要，《傅青主女科》中提到“婦人有經(jīng)水忽來(lái)忽斷，時(shí)疼時(shí)止，寒熱往來(lái)者，人以為血之凝也，誰(shuí)知是肝氣不舒乎！”“夫肝屬木...經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生”。由此見(jiàn)來(lái)，痛經(jīng)與氣滯密切相關(guān)，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致不通則痛，痛經(jīng)病位實(shí)在肝經(jīng)，乃由肝氣失常所致?！秶?yán)氏濟(jì)生方·婦人門(mén)·氣血論治》言:“ 七情之外，益之以寒熱二證，而為九氣也。氣之為病，男子?jì)D人皆有之，惟婦人血?dú)鉃榛加壬酢Ｉw人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣并，或月事不調(diào)，心腹作痛;或月事將行，預(yù)先作痛.....”因情志異?？蓪?dǎo)致氣血壅滯，發(fā)為痛經(jīng)。

朱丹溪提出：“來(lái)后作痛者，氣血俱虛”，《經(jīng)效產(chǎn)寶》說(shuō)：“血?dú)獠蛔憬?jīng)候欲行， 身體盡痛”，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》說(shuō)“經(jīng)事來(lái)而腹痛者，經(jīng)事不來(lái)而腹亦痛者，皆血之不調(diào)故也”，《壽世保元·卷七》曰：“經(jīng)水行后而作疼者。血?dú)饩闾撘病?。肝為血海，故若肝血不足，則致沖任二脈空虛，即可因血虛失榮而致痛經(jīng)。

3 從肝論治PD 臨床應(yīng)用

3.1 中藥

《丹溪治法心藥·經(jīng)病》云：“經(jīng)候?qū)?lái)而作痛者，血實(shí)也，一云氣滯，用桃仁、香附、黃連之類(lèi)。”《胎產(chǎn)指南·調(diào)經(jīng)章》曰：“凡經(jīng)水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血實(shí)也，桃仁四物湯主之”《廣嗣要語(yǔ)·調(diào)經(jīng)》云:“將行而作疼者，血實(shí)氣滯，四物加醋炒莪術(shù)、延胡索、木香”《醫(yī)學(xué)摘粹·婦人科》：“如經(jīng)后腹痛者，緣經(jīng)后血虛，肝木失榮，枯燥生風(fēng)，賊傷土氣，是以腹痛也。以歸地芍藥湯主之?！笨梢?jiàn)各醫(yī)家重視氣血導(dǎo)致痛經(jīng)這一病機(jī)，使用方藥多為調(diào)理氣血之品，以理氣活血為要。

黃李平教授[8]認(rèn)為痛經(jīng)主要發(fā)病機(jī)理為沖任氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血流通受阻，以致“不通則痛”；或沖任子宮失于濡養(yǎng)而“不榮而痛”，使用逍遙散化裁（甘草5g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白芍15g，白術(shù)15g，柴胡10g，蒼術(shù)l0g，牛膝15g，紅花l0g，黨參15g），治療后患者痛經(jīng)癥狀消失。莊惠琴[9]使用疏肝化瘀湯（郁金9g，柴胡9g，烏藥9g，香附12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，延胡索12g，五靈脂12 g，生蒲黃9g，茯苓12g，炙甘草6g）治療原發(fā)性痛經(jīng)，治療后總有效率達(dá)87.2%，且子宮動(dòng)脈RI 值、血漿黏度、低切全血黏度、高切全血黏度水平顯著降低，疏肝化瘀湯可有效改善子宮動(dòng)脈血流及血液流變學(xué)情況，不良反應(yīng)發(fā)生率低。 魏冬梅[10]采用柴胡疏肝散加減（柴胡、白芍各15g ，赤芍、川芎、香附、陳皮、枳殼、川楝子、甘草各10g ，益母草、延胡索各20g）治療痛經(jīng)后總有效率達(dá)到93.3%，與對(duì)照組口服芬必得總有效率80%相比，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究報(bào)道[11]，當(dāng)歸芍藥散有抑制子宮收縮、調(diào)節(jié)血管舒縮物質(zhì)、改善子宮供血、促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞增殖等作用，能有效緩解痛經(jīng)。成肇仁教授[12]在臨床上治療痛經(jīng)時(shí)常用藥對(duì)為柴胡-白芍、香附-元胡等舒肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，從而達(dá)到治療原發(fā)性痛經(jīng)的目的。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、白芍、川芎、延胡索、香附等歸肝經(jīng)藥物在治療痛經(jīng)藥物中使用頻率最高，治療原發(fā)性痛經(jīng)十分有效[13]。

3.2 針灸

《靈樞·海論》篇說(shuō)：“夫十二經(jīng)脈者、內(nèi)屬于臟腑外絡(luò)于肢節(jié)?！闭f(shuō)明經(jīng)絡(luò)能溝通表里、聯(lián)絡(luò)上下、將人體各部的組織器官聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)的整體，《靈樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)猓瑺I(yíng)其逆順出入之會(huì)?！贬槾棠畴蜓?，可以通過(guò)疏通經(jīng)脈、 調(diào)理氣血達(dá)到治病的目的?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》曰：“肝足厥陰之脈，起于...循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹?！保鶕?jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”理論，刺激肝經(jīng)腧穴，使氣機(jī)暢達(dá)，對(duì)氣滯血瘀型痛經(jīng)效果顯著。“肝為血?！?，肝經(jīng)通過(guò)沖、任、督、三脈而與胞宮相聯(lián)系，唐容川在《血證論》中指出“肝則司主血海，沖、任、帶三脈又肝所屬?！惫矢闻c沖任二脈相互聯(lián)系，沖任舒暢則肝經(jīng)功能正常，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)。

陳秋霞[14]采集中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)自1955年 10月至2016年 8月所有針灸治療痛經(jīng)的相關(guān)文獻(xiàn)，然后對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行有針對(duì)性的分析和研究，發(fā)現(xiàn)三陰交、神闕、太沖、足三里、關(guān)元等 9 個(gè)穴位的使用頻率超過(guò) 45%,說(shuō)明其治療取穴以沖任二脈為主，輔以肝經(jīng)取穴?？录t[15]將90 名患者分為觀(guān)察組（采取針灸治療的方法，取患者的太沖穴、足三里、血海、關(guān)元、子宮穴、三陰交，常規(guī)消毒穴位并快速進(jìn)針。）與對(duì)照組（口服月月舒沖劑），治療3 個(gè)月后觀(guān)察和對(duì)照組的臨床治療總有效率分別為 86.67%和66.67%，觀(guān)察組的療效更好。齊英慧[16]選用足厥陰肝經(jīng)腧穴行間配合三陰交、太溪、關(guān)元、地機(jī)、血海和中藥治療氣滯血瘀型痛經(jīng)3 個(gè)月后癥狀明顯緩解，行間疏肝解郁，理氣止痛，氣行則血行，通則不痛。周奇煌[17]等選用足厥陰肝經(jīng)原穴太沖與氣海、血海、關(guān)元、三陰交、中極、足三里、合谷等聯(lián)合膈下逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)，與西藥組口服布洛芬膠囊對(duì)比，其總體有效率為92.3%，明顯高于西藥組總體有效率69.2%。

3.3 中醫(yī)外治法

耳穴作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法的一個(gè)重要分支，不僅對(duì)痛經(jīng)具有良好的鎮(zhèn)痛作用，具有方便、實(shí)惠、無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)?！岸?。宗脈之所聚也?！倍渑c臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，刺激與痛經(jīng)有關(guān)的耳穴疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血來(lái)緩解痛經(jīng)，耳穴貼壓療法可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛，緩解盆腔炎癥反應(yīng)，通過(guò)降低血管及子宮平滑肌的收縮頻率而緩解痛經(jīng)[18]。馬欲曉[19]采用耳穴貼壓法治療原發(fā)性痛經(jīng)，以王不留行籽壓耳穴內(nèi)生殖器、肝、內(nèi)分泌以及神門(mén)穴，其療效優(yōu)于口服吲哚美辛腸溶片?？讗?ài)姣[20]選取了子宮、內(nèi)分泌、肝、腎、腹五個(gè)耳穴位貼穴配合痛經(jīng)方治療痛經(jīng)，與單用痛經(jīng)方相比，其有效率96.0%，高于單用中藥組84.0%有效率。有報(bào)道指出[21]，肝在治療痛經(jīng)耳穴常用穴位中排名前10，具有疏理肝氣，通絡(luò)止痛作用，對(duì)于治療痛經(jīng)療效顯著。

穴位貼敷療法具有使用簡(jiǎn)便、有效、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛的特點(diǎn)，中醫(yī)的貼敷療法通過(guò)藥穴結(jié)合，藥物經(jīng)過(guò)穴位和腠理吸收，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛的目的。吳曉晶[22]采中藥穴位（神闕、氣海、關(guān)元、歸來(lái)等穴位）貼敷治療因由肝郁氣滯，沖任氣血瘀滯所致痛經(jīng)，治療后有效率達(dá)96.2% ，效果顯著。金影[23]等采用穴位貼敷治療治療痛經(jīng)，與單用艾附暖宮湯相比，實(shí)驗(yàn)組總有效率為95.45%，對(duì)照組總有效率為77.27%，且其血清前列腺素PGE2 水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，CMSS 評(píng)分明顯更低。

4 總結(jié)

綜上所述，肝的病理生理與痛經(jīng)的發(fā)生密切相關(guān)，各醫(yī)家在治療時(shí)重視疏肝理氣、調(diào)暢氣血，提出了行之有效的中藥、針灸、穴位貼敷、耳穴等治療方法。中醫(yī)講究整體觀(guān)念，在臨床上重視從肝論治的同時(shí)，還應(yīng)兼顧其他臟腑、寒熱、陰陽(yáng)等因素，做到辨證論治、有的放矢，達(dá)到緩解患者癥狀，解決患者痛苦的目的。