盧義康，劉洪洲通訊作者，李永勝

（長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院結(jié)直腸外科，山西 長治）

1 臨床資料

2019年1月至12月，于長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院結(jié)直腸外科行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者共310 例，其中2 例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)出現(xiàn)Trocar 孔出血且為活動性出血，Trocar 孔出血率為0.6%。1 例行二次手術(shù)治療，1 例于手術(shù)結(jié)束前發(fā)現(xiàn)，及時行全層縫合處理，患者均治愈出院。

1.1 一般資料

患者男，54 歲，主因“大便帶血6月”入院，初步診斷：乙狀結(jié)腸癌。術(shù)前相關(guān)檢查：腸鏡+病檢提示距肛門20cm 的占位為乙狀結(jié)腸腺癌，凝血功能正常等。排除手術(shù)禁忌證后，行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利。

臨床表現(xiàn)：術(shù)后五小時，見腹腔引流液呈血性，量約300mL，且左側(cè)引流管口（原左下腹Trocar 孔）處持續(xù)有鮮紅色血液流出，考慮活動性出血。

處理：由于患者肥胖，腹壁較厚，Trocar 孔狹小，視野無法完全暴露，導致出血點定位困難。于床邊行壓迫止血及Trocar 孔縫合處理，均未能有效止血。遂急診行腹腔鏡手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血約（300～400）mL，多為血凝塊，并發(fā)現(xiàn)左下腹Trocar 孔處有活動性出血。清除腹腔內(nèi)積血后，橫向切開Trocar 孔，發(fā)現(xiàn)肌肉斷端有搏動性出血，行結(jié)扎止血?；颊咝g(shù)后11 天痊愈出院。

1.2 一般資料

患者女，63 歲，主因“確診直腸癌Ⅳ期三月余，要求行結(jié)腸造口術(shù)”入院，初步診斷：直腸癌Ⅳ期，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，不完全性腸梗阻。術(shù)前凝血功能正常。排除手術(shù)禁忌證后，行腹腔鏡直腸癌姑息切除、遠端封閉、近端乙狀結(jié)腸造口術(shù)。

臨床表現(xiàn)：術(shù)中用腹腔鏡發(fā)現(xiàn)右下腹主操作Trocar 孔出血，為活動性出血。術(shù)中觀察到主操作孔切口較大，約1.5cm，Trocar 反復脫出再插入，可能導致血管等組織損傷出血。

處理：術(shù)中行分層縫合Trocar 孔止血?；颊咝g(shù)后12 天痊愈出院。

2 結(jié)果

兩位患者術(shù)后均痊愈出院。

3 討論

自1982年以來，全直腸系膜切除術(shù)（TME）已廣泛用于中低位直腸癌。這種具有里程碑意義的手術(shù)方法顯著降低了直腸癌的局部復發(fā)率，并提高了長期生存率[4]。自1991年Jacobs 完成世界首例腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除手術(shù)至今, 幾乎所有類型結(jié)直腸癌手術(shù)均可在腹腔鏡下完成[5]，且腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)比開放手術(shù)的優(yōu)勢，如切除標本質(zhì)量得到提高，術(shù)后住院時間短，性功能障礙的發(fā)生率低等，已經(jīng)在普通人群中得到了明確證明[6-7]。但腹腔鏡手術(shù)Trocar 孔出血不容忽視，相關(guān)的研究結(jié)果顯示, 腹壁Trocar 孔出血是導致患者在腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生大出血的重要原因之一[8-10]。因此，需要積極的預防，早期發(fā)現(xiàn)早期處理，甚至避免此并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風險。

Trocar 孔出血原因（1）Trocar 置入操作本身就是對患者腹壁的一種損傷，存在出血可能。（2）Trocar 置入偏離正確位置，損傷腹壁下血管等。（3）Trocar 置入操作不規(guī)范，如將Trocar 在腹壁內(nèi)斜行潛行一段距離后再進入腹腔，導致腹壁血管或肌肉損傷出血風險增加[11]。（4）縫合Trocar 孔時，未行全層縫合或分層縫合，導致肌肉層不能被縫合，而肌肉層是最常見的Trocar 孔出血部位。若患者較肥胖, 其腹壁厚，而Trocar 孔的空間很小, 視野暴露困難，縫合Trocar 孔時, 弧形針很難在Trocar 孔內(nèi)自由行針。這使得患者的肌肉層未能縫合或未完全縫合, 進而存在Trocar 孔出血的情況[12]。（5）患者個體之間的差異，如腹壁血管走行分布存在差異。（6）外科手術(shù)操作是一門具有廣泛個體差異的手藝，一般很難測量，手術(shù)并發(fā)癥與術(shù)者的豐富經(jīng)驗及病例數(shù)量相關(guān)。不同術(shù)者間的手術(shù)技能差異致操作技術(shù)不同。因此，術(shù)者Trocar 置入操作不熟練，或未重視該操作本身的重要性及存在的風險，導致Trocar 孔出血的風險增加[13-15]。

Trocar 孔出血處理：（1）當術(shù)中發(fā)現(xiàn)Trocar 孔出血時，應立即在腹腔鏡或直視下行電凝止血，由于此時暴露Trocar 孔較困難，存在盲目的電凝操作，可能止血效果不佳。其次，可選擇行全層縫合或分層縫合Trocar 孔，保證腹壁各層包括肌肉層均被完全縫合。若均無效果，最后，可行橫向切開擴大Trocar 孔，找到出血點，行結(jié)扎止血。因此，術(shù)中應盡快診斷Trocar 孔出血，選擇合適的處理措施，并盡量減少患者機體的損傷。（2）若術(shù)后發(fā)現(xiàn)Trocar 孔出血時，應首先與腹腔內(nèi)出血相鑒別，確定診斷?？上刃袎浩然蚣啿继钊寡粑茨苡行е寡?，則行縫合處理。由于無法在直視下保證縫合止血效果，尤其對于肥胖患者，出血點定位更加困難，需進一步密切觀察患者的生命體征、腹腔引流液顏色及引流量。若患者生命體征不平穩(wěn)，并有進一步惡化的可能，應立即行二次腹腔鏡探查手術(shù)治療，優(yōu)勢在于既可在直視下更快的找到出血點，又可更好的清除腹腔積血，使患者術(shù)后恢復快，防止術(shù)后腹腔廣泛粘連。

Trocar 孔出血的預防：（1）應嚴格按照規(guī)范操作，Trocar置入規(guī)范操作：將Trocar 先垂直腹壁進入，當 Trocar 尖端突破腹膜時，則改變方向，向盆腔方向進入直至Trocar 前端進入腹腔，并且置入過程中必須在腹腔鏡的直視下進行。（2）熟悉Trocar 置入位置的解剖結(jié)構(gòu)，在腹壁的正確解剖位置行Trocar 置入。（3）Trocar 置入操作熟練度的掌握和豐富的手術(shù)經(jīng)驗是預防Trocar 出血的關(guān)鍵之一。加強醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)操作的風險意識，強化腹腔鏡技能的訓練, 增強或使技術(shù)技能同質(zhì)化，以減少操作者之間的技能差異，是預防腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥的重要條件[14]。（4）在腹腔內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束后，將除了腹腔鏡鏡頭Trocar 的各個Trocar 拔出后，應在腹腔鏡的直視下檢查腹壁各個Trocar 孔的臟面有無出血。最后，將鏡頭及其所在的Trocar 從其Trocar 孔拔出時，需先將鏡頭與Trocar 尖端平齊，然后將鏡頭及Trocar 一起緩慢拔出，在此過程中仔細查看有無出血。若有活動性出血等，應立即處理。（5）縫合Trocar 孔時，將每一個Trocar 孔行全層或分層縫合。也可使用腹壁Trocar 孔縫合器，在腹腔鏡的監(jiān)視下，確切、快速地縫合Trocar 孔，減少術(shù)后出血風險[3]。（6）術(shù)后監(jiān)護患者生命體征，并保證腹腔引流管的通暢，關(guān)注引流量及其顏色，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

4 小結(jié)

隨著腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)越來越廣泛的應用，可能引起Trocar 孔出血等并發(fā)癥。因其較少見，容易使外科醫(yī)生的忽視，導致術(shù)后并發(fā)癥增加。若未能及時發(fā)現(xiàn)，并未能行正確及有效的處理，可能導致嚴重后果，需引起外科醫(yī)生的高度重視。因此，臨床上外科醫(yī)生以預防為主，同時應對Trocar 孔出血的原因有充分的了解，熟練掌握Trocar 孔出血的處理措施，甚至避免其發(fā)生，減少患者再次手術(shù)風險，減少其對手術(shù)治療整體效果及患者生命的影響。同時做到早期發(fā)現(xiàn)，并行有效的處理，保證患者順利康復。