黃昊強，李宇衛(wèi)

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京；2. 南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

骨質(zhì)疏松癥作為一種代謝性骨疾病，包含以下3 個特性：1、發(fā)病隱秘性，早期患者無典型癥狀；2、多發(fā)性，發(fā)病部位多為髖骨、脊柱骨、腕骨、肩胛骨等；3、漸進性發(fā)展，疾病后期患者骨量明顯丟失，引起疼痛甚至骨折，介于以上特性，骨質(zhì)疏松癥在臨床上又被稱為“無影小偷”[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計[2]，中國7%的成年人存在骨質(zhì)疏松，以女性多見，50 歲以上男、女發(fā)病率分別為22.5%和50%以上。

我國每年在治療老年人因骨質(zhì)疏松所導致的骨折方面花費巨大，預計到2020年將達125 億美元。而中醫(yī)中藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學，其治療手段的多樣性、副作用較少，以及相對低廉的價格，許多臨床醫(yī)生開始將目光投向中醫(yī)中藥治療骨質(zhì)疏松癥。

1 中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥的認識

中醫(yī)典籍鮮有對于“骨質(zhì)疏松癥”的相關描述與記載，各大醫(yī)家對此病的認識也尚未達成統(tǒng)一，因此，我們一般根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸為中醫(yī)“骨痹”“骨痿”范疇。

1.1 病因病機

中醫(yī)認為，骨質(zhì)疏松癥的病變涉及多器官、多臟腑，其發(fā)生與腎、肝、脾、血瘀等有關。

1.1.1 骨質(zhì)疏松癥與肝腎的關系骨質(zhì)疏松癥的根本病因是肝腎虧虛

《素問·上古天真論》[3]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；……四七筋骨堅……。丈夫八歲，腎氣實，……四八筋骨隆盛?！薄夺t(yī)精經(jīng)義》云：“髓含在骨內(nèi)，髓足繼而骨強”。中醫(yī)認為，腎主藏精，在體合骨、生髓，腎精充足，骨髓生化有源，筋骨得以滋養(yǎng)，方能堅固有力，若腎精虧虛，骨髓無以化生，骨骼失養(yǎng)，則出現(xiàn)骨質(zhì)脆弱、易于骨折等骨質(zhì)疏松的癥狀。

《素問·上古天真論》[3]有云“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……令五臟皆衰，筋骨懈墮?！贝硕斡终撌隽烁闻c骨質(zhì)疏松癥的關系。中醫(yī)認為，肝藏血，在體合筋，司運動，其中，筋相當于現(xiàn)代解剖學中的肌腱、筋膜、韌帶，連接各個骨骼。肝氣盛，肝血充，則筋力強健，骨骼運動收放自如；肝氣衰，肝血虛，則筋失濡養(yǎng)，筋力受損，骨關節(jié)收縮、張弛能力減退，不耐疲勞，無法久立、久坐。

另外，肝腎兩臟，乙癸同源，腎精化血，藏于肝，肝血養(yǎng)精，則腎精充。肝腎兩臟，一榮則俱榮，精血充足，髓生化有源，骨髓足而筋骨堅固；一損則俱損，精血虧虛，髓枯筋燥而筋骨痿廢脆弱，發(fā)為本病。

1.1.2 骨質(zhì)疏松癥與脾的關系脾虛是骨質(zhì)疏松的重要病因

《靈樞·本神》[4]：“脾氣虛，則四肢不用?！逼⒌纳砉δ苁沁\化水谷，化生水谷精微以充養(yǎng)四肢百骸，現(xiàn)代醫(yī)學認為[5-6]，鈣、鎂、磷、蛋白、微量元素、氟等骨礦物質(zhì)皆屬于水谷精微范疇，故脾氣虛，運化無力，骨髓不生，筋骨失養(yǎng)，四肢痿廢無用，導致骨質(zhì)疏松癥。《脾胃論·脾胃勝衰論》[7]也有：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛?！蹦I精之充盈，乃水谷精微不斷充養(yǎng)，若脾病，則水谷精微化生、運輸無力，腎精不充，骨髓不生，骨骼不榮，誘發(fā)骨質(zhì)疏松；根據(jù)五行相生相克關系，脾久病及腎，腎藏精功能受損，腎精空虛，髓無化生之源，骨無髓滋養(yǎng)，則骨痿骨枯，易于折斷。故脾虛為骨質(zhì)疏松癥的重要病因。

1.1.3 骨質(zhì)疏松癥與血瘀的關系血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進因素

王清任在《醫(yī)林改錯》中明確提出了“痹有瘀血”的學術論點，而骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)屬“骨痹”范疇，也就是說，血瘀可誘發(fā)骨質(zhì)疏松。血液由水谷精微化生，行于脈管，流布全身，營養(yǎng)人體各個部分，包括骨骼。因此若血運不暢或停滯，形成瘀血，瘀血阻滯氣機，引起局部骨痛，阻礙血液運行，血行難達之處則無精微物質(zhì)以充養(yǎng)，骨骼失養(yǎng)，則骨枯易折。明代龔廷賢于《壽世保元·戊集五卷》[8]中所述：“痿者，手足不能舉動是也……此癥屬血虛。血虛屬陰虛，陰虛能生熱，熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱，此乃血氣兩虛。”瘀血日久不去，臟腑功能失常，新血不生，久則出現(xiàn)血虛，血脈空虛，不能正常營養(yǎng)骨骼，進而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

1.1.4 骨質(zhì)疏松癥與外邪的關系外邪是骨質(zhì)疏松癥的誘發(fā)因素

中醫(yī)認為，外邪可誘發(fā)骨痿、骨痹。《諸病源候論·卷三》言[9]：“夫風寒濕三氣合為痹。……其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病?！被颊吒惺茱L寒濕邪，出現(xiàn)疼痛、活動不利、骨量丟失等癥狀?！吨T病源候論》云：“凡人血氣虛，為風邪所傷，初始客在皮膚，后重遇氣血勞頓，骨髓空虛……肌肉消盡，……柴瘦骨立”。風邪外客于肌膚，久則耗傷氣血，氣血虧虛，髓生化乏源，則骨骼失養(yǎng)，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥等臨川表現(xiàn)。

2 辨證分型

關于骨質(zhì)疏松癥的辨證分型，《中醫(yī)骨傷科學》[10]中將其分為腎虛精虧、正虛邪侵、先天不足三型，而在臨床實踐中我們雖然對該疾病的辨證分型缺乏統(tǒng)一認識，但普遍認為以肝腎虧虛為主，與脾虛、血瘀、外邪等因素有關，所以，可以在臟腑辨證的基礎上，再分是否兼有血瘀、風、寒、濕邪等。

3 中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥

目前，西醫(yī)仍是骨質(zhì)疏松癥的主要治療手段，以鈣質(zhì)素或激素口服、鮭魚降鈣素肌注為主[11]。但受治療手段單一、副作用多、耐受差、價格貴等因素影響，西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的遠期療效欠不佳。而中醫(yī)治療則是在中醫(yī)整體觀及辨證論治指導下，運用中藥、針灸、推拿等多種治療手段，以達到多系統(tǒng)、多靶點治療骨質(zhì)疏松癥的目的。

3.1 中藥復方治療

3.1.1 補益肝腎之劑

中醫(yī)認為，骨質(zhì)疏松癥的根本病因是腎虛，而肝腎兩臟，乙癸同源[12]，兩臟相互作用，支配筋骨活動，充髓壯骨，一榮俱榮，一損俱損，故筋骨作痛，肝腎之傷，治療當以補益肝腎為主。徐紹俊等人[13]通過建立絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松大鼠模式，評價補腎方劑治療骨質(zhì)疏松癥效果，研究證明金匱腎氣丸能促進雌激素受體表達，明顯促成骨細胞增殖分化，改善成骨細胞活性及功能。左歸丸作為肝腎同補之代表方劑，廣泛應用于各種肝腎虧虛、精髓不足為主癥的疾病，一些學者[14-15]通過研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸通過促進成骨細胞分化、調(diào)整骨代謝、蛋白及雌激素水平，能顯著改善絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀。王佳辰[16]和梁劍聰[17]分別對91 例和100 例骨質(zhì)疏松癥患者進行前瞻性研究，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)補益肝腎法對治療該癥有特殊療效。

3.1.2 補益脾胃之劑

《內(nèi)經(jīng)》曰“治痿獨取陽明”，骨質(zhì)疏松癥屬“骨痿”范疇，而腎主骨生髓，為先天之本，脾主運化，為后天之本，先天有賴于后天的滋養(yǎng)，故治療此病，當補腎兼調(diào)補脾胃。馬清華等[18]通過臨床比較西藥常規(guī)用藥及補中益氣湯加味的療效，發(fā)現(xiàn)中藥治療骨質(zhì)疏松癥的先天優(yōu)勢：方中黃芪、黨參、白術為君，川續(xù)斷、骨碎補補腎強骨而為臣藥，當歸養(yǎng)血和營，陳皮、砂仁理氣和胃，使諸藥補而不滯，共為佐藥，柴胡、升麻為使藥，用量宜輕以助清陽升而不散，君臣協(xié)力，佐使相合，共奏補腎健脾之功。趙萬寧[19]通過對60 例OP 患者分別服用健脾方藥和金天格膠囊療效研究發(fā)現(xiàn)，健脾療法對改善OP 患者骨質(zhì)疏松性疼痛療效明顯。

3.1.3 祛風除邪之劑

吳門醫(yī)派龔正豐教授在多年的臨床工作中，針對骨質(zhì)疏松癥的治療有一套獨特有效的理解。龔老認為，骨質(zhì)疏松癥雖然以肝腎虧虛為根本原因，但臨床骨質(zhì)疏松癥患者就診時往往以“腰背劇痛，甚則平臥、休息后不減”等實證表現(xiàn)為主訴，故骨質(zhì)疏松癥辨證當屬“本虛標實”，本虛與標實并見。而此類患者腰背疼痛部位不定、程度不一、性質(zhì)不明，龔老將其歸為感受風邪之由，因為，風邪性輕揚，易襲陽位，善行數(shù)變易行無定處。基于上述對骨質(zhì)疏松癥的認識，龔老創(chuàng)芪藤湯治療本病。方中以黃芪為君，益氣補虛，紅藤為臣，祛風通絡，君臣相配，標本兼治；再加用蒲黃破血化瘀，兼利小便，使外邪從小便而出；牛膝補肝腎強筋骨，引藥下行；取金銀花、升高草解毒之功，諸藥相合，共奏扶正祛邪之效。蔡學峰等人[20]對60例骨質(zhì)疏松癥患者分別服用芪藤湯和西藥的療效比較發(fā)現(xiàn)，芪藤湯能有效且安全地提高患者骨密度、改善患者骨痛。

3.2 針灸治療

針灸是目前中醫(yī)臨床治療中最常用的治療方法之一，具有安全性高、無毒副作用、費用低等優(yōu)點，目前已有研究[21]證明了針灸療法治療骨質(zhì)疏松癥的有效性。針灸療法的目的在于緩解疼痛、控制病情進展、抑制骨吸收、促進骨形成，從而改善骨質(zhì)疏松，治療當以“急則治其標，緩則治其本”為原則。王珊璽等[22]通過對治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥所選取的穴位進行分析，總結得出：腎俞、脾俞、足三里、命門、關元等為常用穴位，足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足少陽膽經(jīng)、任脈、足陽明胃經(jīng)等為常用取穴經(jīng)脈。葛鴻慶等[23]認為腹針能刺激機體神經(jīng)及經(jīng)絡系統(tǒng)，調(diào)控人體內(nèi)環(huán)境，達到治療全身的作用，并以腹針療法聯(lián)合西藥治療骨質(zhì)疏松癥，腹針取中脘、關元、氣海為主穴，配以雙側滑肉門、外陵、大橫等，研究證實療效明確。有學者[24]對溫針灸治療骨質(zhì)疏松癥的療效進行Meta 分析，同樣證實溫針灸療效明確。這可能是由于針灸可以通過刺激神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，一定程度補償了相關激素的分泌，調(diào)整骨代謝平衡，改善骨質(zhì)疏松情況[25-26]。

3.3 推拿

推拿作為中醫(yī)治療常用手段中的一種，操作便捷，易學易用，不受環(huán)境限制，目前在臨床實踐中受到了廣泛的歡迎。骨質(zhì)疏松癥的患者骨質(zhì)較脆，易發(fā)生骨折，以往普遍認為推拿是治療該疾病的禁忌，但隨著相關研究的深入，推拿療法逐漸成為治療骨質(zhì)疏松癥的一種常用手段。中醫(yī)認為，推拿可疏通經(jīng)絡，松筋解肌，推行氣血，調(diào)和陰陽。而現(xiàn)代研究表明[27-28]，推拿通過各種手法刺激患處，增快局部血流循環(huán)，以增快局部新陳代謝，促進成骨細胞活性，改善骨代謝。劉華[29]等通過觀察中藥結合推拿手法治療老年人骨質(zhì)疏松癥的療效，發(fā)現(xiàn)推拿可以通過改善腰椎生物力學，從而有效緩解骨質(zhì)疏松性骨痛。顧夙[30]等人的研究得出同樣結論，他們發(fā)現(xiàn)運用唑來膦酸聯(lián)合推拿對于治療骨質(zhì)疏松性腰背痛療效顯著，并且無明顯副作用。然而，目前對于推拿療效的研究，多是聯(lián)合中藥湯劑、針灸或是西藥，對于推拿本身的療效的判定具有一定的影響，這是目前臨床醫(yī)師亟待解決的問題，且對于推拿治療骨質(zhì)疏松癥是否存在絕對禁忌癥這一問題也尚未完全解決。

3.4 運動療法

《呂氏春秋·盡數(shù)篇》認為：“形不動則精不流，……處足則為痿?！睂O思邈云：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不堪耳。且流水不腐，戶樞不蠹，以其運動故也”。形骸四肢不活動，精氣無法流注全身，四肢失養(yǎng)，發(fā)為痿證；進行適當運動，能調(diào)和氣血陰陽，達到頤養(yǎng)生命、預防疾病的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)證明[31-33]，有氧運動及傳統(tǒng)養(yǎng)生運動療法能夠促成骨細胞增殖分化，增加骨密度，從而治療骨質(zhì)疏松癥。

我國傳統(tǒng)健身運動有著悠久的歷史，包括有太極拳、八段錦、五禽戲等。太極拳以調(diào)氣調(diào)息、動靜結合為特點，具有強骨壯筋、疏通血脈之效，近些年不少臨床研究文獻發(fā)現(xiàn)了太極拳對于骨健康運動有著正向促進作用的證據(jù)。曾令烽[34]等圍繞太極拳對改善骨密度流失狀態(tài)進行循證醫(yī)學研究，研究表明太極拳對于骨密度流失改善方面療效明確，安全性高，且不良反應少，也有學者[35-36]發(fā)現(xiàn)長期聯(lián)系太極拳有利于促進人體骨量與骨強度，特別對于老年人、骨質(zhì)疏松人群、圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)后婦女等疾患癥狀的改善有著顯著的臨床效果。而對于五禽戲及八段錦對骨質(zhì)疏松癥的影響，亦有學者[37-39]通過研究證明其治療骨質(zhì)疏松癥療效明確，緩解慢性疼痛的同時，改善骨密度及骨代謝情況。

4 分析與思考

在整體觀和辨證施治的指導下，中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥在臨床上的作用是可以肯定的，其成本低，安全性高，副作用小，且具備多種治療手段，中醫(yī)臨床工作者往往可以根據(jù)患者的具體病情，靈活選擇治療方法，制定個體化的治療方案，從而達到良好的治療效果。

但是目前中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥還存在著一些問題：（1）中藥復方成分十分復雜，在高溫作用下，藥物成分可能存在相互反應，且多靶點作用于機體，作用機理復雜，尚需更廣泛、更深入的研究。（2）骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一標準，一定程度阻礙了中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥向更標準、更科學的方向發(fā)展；（3）骨質(zhì)疏松癥的相關研究檢測指標較少，缺乏分子、基因等方面的研究。