楊朝帥，馮彬彬，權(quán)沛沛，王紅★

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

當今慢性便秘的發(fā)病率具有上升態(tài)勢，其中，慢傳輸型便秘（Slow transit constipation，STC）因其常見性和多發(fā)性而受到廣泛關注。流行病學研究[1-2]顯示STC 的發(fā)生與性別、年齡、膳食結(jié)構(gòu)、精神性格等方面有關，臨床癥狀主要變現(xiàn)為便次減少、便時費力、糞質(zhì)干硬等[3]。病人為解決排便困難常選擇瀉下通便類藥物，此類藥物雖然短期內(nèi)效果顯著，但長期使用除容易導致藥物依賴性外，更由于易發(fā)生不良反應而存在有安全性隱患。慢傳輸型便秘中醫(yī)隸屬“便秘、大便難”，歷代醫(yī)家謹守病機、辨證論治，提出諸多治法，尤以增水行舟借白術更具獨到之處。

1 從增水行舟到增水推舟治療慢傳輸型便秘機理

“增水行舟法”為清代溫病大家吳鞠通在其《溫病條辨》中創(chuàng)立，代表方劑為增液湯，見于《中焦篇》：“陽明溫病……數(shù)日不大便……增液湯主之”，用于治療陽明溫病、津虧便秘證[4]。因為陽明經(jīng)邪熱亢盛燒灼津液，使腸道中水液枯竭，導致大便燥結(jié)于內(nèi)不得排出，正如同氣候炎熱導致河道干涸，舟船因此擱淺不能活動一般，即為“無水舟停[5]”。治當養(yǎng)陰生津，恢復胃腸津液，使水漲船高，此即“增水行舟之計[6]”。增水行舟法于中醫(yī)學治療便秘諸法中屬于潤下法。王世乾[7]等對80 例津枯腸燥型便秘分組治療，對照組予莫沙比利片及麻仁丸，治療組予以加味增液湯，治療8 周后兩組便秘癥狀均得到改善，總有效率相近；3 月后隨訪治療組顯效11 例、有效15 例、無效14 例，總有效率65.0%，對照組顯效5 例、有效8 例、無效27 例，總有效率32.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；不良反應發(fā)生數(shù)治療組0 例，對照組6 例，提示加味增液湯治療津枯腸燥便秘近期效果與莫沙比利片合用麻仁丸相當，并在遠期療效及安全性方面具有明顯優(yōu)勢。

對于STC 患者使用增水行舟法效果卻不甚理想，有學者[8]總結(jié)STC 特點為“變證叢生，虛實互見”，因其容易導致諸多病理變化，如氣滯、化熱、血虛等，這些變化又反過來作為病因加重便秘，從而形成惡性循環(huán)，使疾病遷延不愈。此時切不可妄用硝黃類瀉下藥物以免徒傷胃氣。分析疾病的根源在于結(jié)腸平滑肌運動乏力，而腸道運動功能對應于中醫(yī)學歸屬“脾主運化”，故病機核心仍在于脾[9]?！秲?nèi)經(jīng)》中有“太陰司天……大便難”的敘述，明確脾的功能失調(diào)可導致大便困難。大腸傳導糟粕以降為順，以通為用，而脾胃居中焦，總括一身氣機升降，若脾運不健，氣機澀結(jié)不暢，導致大腸傳輸失常，通降功能減弱，無力推動下行，引起糞便壅滯，出現(xiàn)便秘。即脾虛氣弱腸道傳輸無力，加之陰液不足腸內(nèi)枯澀，共同導致大便干結(jié)、排便無力。總結(jié)其病因病機為脾虛氣弱、腸道枯澀，故辨證治療的關鍵在于增液助便的同時健脾益氣使中焦豐沛，胃氣充足，則下行如風，為“推舟[10]”之力，增水津液充沛，氣順動力充足，自然舟行通暢，秘結(jié)的糞便得以順利排出。王治義等[11]在糖尿病基礎治療上使用增液湯加黃芪治療老年糖尿病便秘30 例，對比在糖尿病基礎治療上僅使用增液湯原方組30 例，兩周后發(fā)現(xiàn)兩組總有效率分別為93.33%和90.00%，相比無統(tǒng)計學差異，但加用黃芪組組痊愈9 例、顯效16 例，愈顯率83.33%，原方組痊愈3 例，顯效8 例，愈顯率為33.33%，差異有統(tǒng)計學意義，提示增液湯加黃芪所代表的增水推舟法可有效改善便秘程度。

2 增水行舟借白術法治療慢傳輸型便秘的臨床應用

白術，歸脾胃經(jīng)，《本草求真》稱之為脾臟補氣第一要藥?！霸鏊兄劢璋仔g”就是在以增水行舟法補充津液濡潤腸道的同時，重用白術推動腸道運動，從而加強對便秘的治療效果。此法源于《傷寒論》中以“去桂加白術湯”治療大便困難，柯琴認為本證關鍵在于“脾家虛”，脾喜燥惡濕，最易受濕邪侵襲，脾土因外感邪氣被濕邪所困，使脾運失司無以制水，水液滯留肌表不走胃腸，導致大便干燥，形成內(nèi)燥外濕。方中重用白術以健脾燥濕，培土制水，調(diào)整中焦氣機，引導水液歸于腸道，達到增加腸內(nèi)津液促進排便的作用。

白術在胃腸道疾病中多有應用[12-13]，研究[14]表明白術可調(diào)節(jié)腸道蠕動，具有修復腸道黏膜損傷和炎性病理改變的作用。中醫(yī)認為炒白術長于燥濕止瀉，生白術長于助運通便，所以白術具有既可止瀉又可通便的“雙向調(diào)節(jié)作用[15]”。現(xiàn)代藥理學研究顯示[16]白術的主要有效成分為揮發(fā)油（主要活性成分為蒼術酮）、多糖及內(nèi)酯類等物質(zhì)。其中白術內(nèi)酯Ⅰ對離體兔腸的活動有明顯的抑制作用，并能拮抗由乙酰膽堿所致的腸管痙[17]，余平[18]研究白術炮制前后的藥效變化，發(fā)現(xiàn)相較于生白術，麩炒白術對離體腸肌的抑制作用更強；白術揮發(fā)油[19]可以明顯加強小鼠小腸蠕動，對抗由阿托品對小鼠腸蠕動造成的抑制作用，同時發(fā)現(xiàn)中高劑量（50、100mg·kg-1）在促進小鼠小腸運動和胃排空更為顯著；丁曙晴等[20]研究發(fā)現(xiàn)白術水煎劑可使豚鼠離體結(jié)腸興奮，增加縱、橫肌收縮幅度，延長腸肌的收縮時間，并在一定范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性。陸琴[21]研究發(fā)現(xiàn)生白術主要含有蒼術酮，可通過影響膽堿能受體，使平滑肌收縮，促進胃腸運動。炮制之后蒼術酮含量減少，同時部分蒼術酮轉(zhuǎn)化為白術內(nèi)酯Ⅰ，止瀉作用增強。故對于脾虛濕盛所致泄瀉，宜用炒白術滲濕止瀉，對治療便秘則應選用生白術。王文革等[22]制備STC 大鼠模型，實驗發(fā)現(xiàn)STC 大鼠胃殘留率增加，腸道粉末活性炭推進率明顯降低，常規(guī)劑量及大劑量白術均可改善大鼠胃殘留率及活性炭推進率，促進胃腸動力，且大劑量生白術在增加腸道推進率方面效果明顯優(yōu)于常規(guī)劑量，并在減輕胃腸黏膜炎癥、增加結(jié)腸中c-kit 陽性細胞表達面積等方面也顯示出明顯優(yōu)勢。吳鵬飛等[23]認為白術治療便秘機制可能與調(diào)節(jié)精神心理，促進腸動力，恢復ICC 數(shù)量及形態(tài)，平衡ENS 遞質(zhì)，維持腸道菌群平衡等有關，并強調(diào)應選用生白術大劑量使用。

臨床大劑量使用白術治療便秘頗有良效[24-26]，用量“少則一、二兩，重則四、五兩。[27]”耿彬[28]用60g 以上生白術對比麻仁丸治療60 例STC 患者，兩組總有效率分別為96.7%和66.7%，差異有統(tǒng)計學意義，提示大劑量生白術較常規(guī)通便藥物麻仁丸治療STC作用更為顯著，對排便間隔、便意、便質(zhì)等臨床治療指標的改善情況均優(yōu)于麻仁丸。陳思敏等[29]對重用生白術對照其它藥物治療慢性便秘的20 篇文獻，總計1874 例樣本進行Meta 分析，結(jié)果顯示重用生白術治療慢性便秘臨床在總有效率、臨床癥狀改善方面高于對照療法。顧勇剛等[30]以增液湯（生地黃20g、麥冬20g、玄參20g）合用生白術60g 為基礎，加入枳實15g，苦杏仁、甘草各10g 組成運脾增液湯加減治療功能性便秘36 例，對照組36 例予枸櫞酸莫沙比利片，2 周后兩組療效比較顯示，運脾增液湯組總有效率91.7% 顯著高于西藥組（69.4%）；在治療前后糞便性狀、排便時間等便秘癥狀評分變化方面，兩組結(jié)果均較治療前有明顯降低，且運脾增液湯組差值顯著高于西藥組，表明增水行舟法加白術治療便秘具有確切療效。

3 小結(jié)

目前普遍認為慢傳輸型便秘與胃腸動力失調(diào)有關，但其具體機制尚不明確，仍需要進一步研究。中醫(yī)藥治療便秘療效確切，而以“增水行舟借白術”之法治療慢傳輸型便秘，其重點在于以增液湯養(yǎng)陰生津的同時使用大劑量白術健脾益氣，增強腸道運動，共同起到增加腸內(nèi)水液、調(diào)整脾胃功能、恢復胃腸正常運動的作用，從而達到更好的通便效果?！霸鏊兄劢璋仔g”不使用峻猛的瀉下類藥物，而采用補益類藥物起到通下作用，屬塞因塞用，對應慢傳輸型便秘本虛標實的疾病特點，體現(xiàn)出中醫(yī)學治病必求于本的辯證特色，值得臨床中借鑒運用。