王宇男，曹夢遠，白諭

（聯(lián)勤保障部隊第九六一醫(yī)院 普通外科，黑龍江 齊齊哈爾）

0 引言

甲下黑色素瘤臨床少見，非皮膚專業(yè)的臨床醫(yī)生對此病認識不足，常有誤診病例出現(xiàn)，常導致病情快速進展、惡化，早期的診斷和及時、合理的治療非常重要。本文就我院收治的2 例甲下黑色素瘤患者誤診后的治療及預后進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1 男，53 歲。入院半年前右足拇趾被馬踩傷，傷后在當?shù)蒯t(yī)院予以抗感染、換藥治療，逐漸趾甲脫落，甲床破潰，流膿血性液，甲床組織紫黑色新生物長出，現(xiàn)狀不規(guī)則，表面破潰。入院半個月前發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)腫物，開始約雞蛋黃大小，逐漸增大，入院時約乒乓球大小。追問患者病史，患者1 年前發(fā)現(xiàn)右足拇趾甲下出現(xiàn)縱行黑色條紋，起初約2.0mm 寬，逐漸增寬。查體：右足拇趾趾甲缺如，甲床紫黑色新生物長出，現(xiàn)狀不規(guī)則，表面覆有膿苔，甲床周圍皮膚黑色物質沉淀，邊緣不規(guī)則，伴有紅腫、疼痛。右側腹股溝觸及腫大淋巴結多枚，最大約直徑3.0cm，表面不光滑，質韌，活動度欠佳，無壓痛。行右足拇趾感染病灶清創(chuàng)術，紫黑色組織送病理檢查提示為右足拇趾惡性腫瘤，多考慮黑色素瘤，免疫組化檢查：CK（-）、S-100（＋）、HMB-45（＋）、Vimentin（＋）、Ki-67（＋，60%）、CD99（-），結果支持惡性黑色素瘤。同時行右側腹股溝淋巴結切除取病理結果提示：右腹股溝淋巴結轉移性黑色素瘤。CT 檢查提示盆腔及雙側腹股溝內(nèi)小淋巴結，直徑小于1.0 厘米。雙肺下葉纖維索條樣變。建議患者進一步根治手術治療輔助全身放、化療的綜合治療?；颊呔芙^配合以上治療，僅短期白介素-2 和干擾素治療后離院。20 個月后患者因腸梗阻再次來院。入院時左腋中線第五肋間及右腋中線肋緣下分別見直徑約1.5cm 及2.0cm 近圓形腫物，質硬，不光滑，壓痛陰性，活動度差；右腹股溝區(qū)見約直徑約10.0cm×8.0cm 近圓形腫物，質硬，不光滑，壓痛陰性，黏連固定。右足腫脹，右拇趾為重，趾甲缺如，甲床紫黑色組織覆蓋，現(xiàn)狀不規(guī)則，表面滲鮮血，周圍紅腫，壓痛陽性。立位腹平片可見中腹部腸管內(nèi)液氣平，提示腸梗阻。腸梗阻解除后結腸鏡檢查進鏡降結腸近橫結腸見大面積隆起，表面凹凸不平，觸之易出血。病理檢查提示：結腸轉移性惡性腫瘤（患者拒絕進一步免疫組化檢查）。全腹部CT 檢查示肝多發(fā)占位并脾臟轉移，腹膜后淋巴結廣泛腫大。最終確診為右足拇趾甲下黑色素瘤、肝、脾、結腸、腹膜后、腹股溝淋巴結、全身多發(fā)轉移。患者拒絕進一步治療后離院。4 個月后死亡。

例2 男，56 歲。入院2 個月前發(fā)現(xiàn)左側腹股溝區(qū)腫物，開始約雞蛋黃大小，無紅腫及疼痛，逐漸如乒乓球大小。入院后行左腹股溝腫物切除，術中冰凍病理示：腹股溝淋巴結轉移性惡性黑色素瘤。進一步行腹股溝淋巴結清掃術。臺上仔細檢查患者左下肢，左足拇趾見縱行黑線，始于甲根部，寬度超過4.0mm，邊緣不規(guī)則，顏色呈黑褐色，由中間向外逐漸變淡，甲根部甲板下見直徑約4.0mm 黑色顆粒，浸及甲床、甲板。追問患者病史，患者半年前左足拇趾出現(xiàn)縱行黑色條紋，起初約1.0～2.0mm 寬，逐漸增寬，顏色加深且不均，邊緣模糊。曾去當?shù)蒯t(yī)院多次，建議繼續(xù)觀察。時有自行用尖刀試圖刮除甲下黑色物質。進一步行左拇趾跗跖關節(jié)截肢術。術后病理：左足拇趾惡性黑色素瘤，斷端未見腫瘤細胞。淋巴結轉移性惡性黑色素瘤，免疫組化檢查：CK（-）、S-100（＋）、HMB-45（＋）、Melan A（＋）、Ki-67（＋，20%）、CD68（-），結果支持惡性黑色素瘤。進一步PET-CT 檢查意見：術區(qū)皮膚軟組織影，伴輕度代謝，考慮術后改變。余未見高代謝。超聲檢查提示雙側頸部、雙鎖骨上、雙腋下、及雙側腹股溝區(qū)未見腫大淋巴結。術后予達卡巴嗪、白介素-2 及干擾素生物化療治療。由于經(jīng)濟原因，未予PD-1 抑制劑治療及靶向藥物治療，已隨訪4 年，無復發(fā)跡象。

2 討論

2.1 誤診原因

甲下黑色素瘤相對少見，臨床醫(yī)生對本病認識不足，在早期常以甲下黑線征、甲下黑痣、指（趾）甲畸形、甲下血管瘤、指（趾）甲外傷后感染性肉芽腫、甲下血腫等甲下疾病，進行拔甲、清創(chuàng)、理療等治療，甚至反復、多次進行，沒有達到根治效果，反而刺激腫瘤細胞激增。當病情發(fā)展到引流區(qū)域淋巴結腫大的時候，多數(shù)只對腫大的淋巴結進行切除及清掃，忽略了對原發(fā)病灶的處理。甲下黑色素瘤獨特的病理特征常使轉移灶黑色素瘤細胞常不見黑色素小體，診斷黑色素瘤敏感性、特異性較高的HMB-45 常表達缺失，因此轉移性黑色素瘤病理檢查誤診率也很高，極易誤診為肉瘤、肉瘤樣癌或其他病變[1]。以上原因導致甲下黑色素瘤常易誤診，延誤病情，造成治療困難，以至患者生存率大大降低。本報告第1 例患者因原發(fā)灶病變已很明顯，原發(fā)灶病理及免疫組化明確診斷。第2 例患者因腹股溝腫物來診，原發(fā)灶病變不明顯，后經(jīng)轉移灶病理免疫組化檢查明確診斷。

2.2 臨床特點

甲下黑色素瘤 （Subungual melanoma 簡稱 SM）是一種高度惡性腫瘤，其發(fā)病率約占所有惡性黑色素瘤的0.7%-3.5%[2]，屬于肢端著色黑色素瘤（ALM）的一個特殊類型。患者多為老年人，大部分甲下黑色素瘤發(fā)病在拇指（趾）。多先有甲下黑褐色病變及甲下縱行黑線史，甲床外傷史在甲下黑色素瘤的病因中普遍、多次報告。早期多為外傷后或無誘因原有甲下黑褐色或甲下縱行黑線突然不規(guī)則或加寬大于3mm，嚴重的出現(xiàn)肢端腫脹、疼痛，甲下血性滲出，逐漸出現(xiàn)甲板改變及甲板剝脫，甲床及周圍組織黑褐色改變，甲皺襞色素沉著征（Hutchinson 征），甚至甲床及周圍組織潰爛、經(jīng)久不愈，黑褐色質脆肉芽組織生長[3,4]。

2.3 診斷要點

“ABCDEF”指南[5]是一個非常有用的工具來幫助早期、準確診斷甲下黑色素瘤，即：A（Age），年齡大于40 歲的患者；B （Band、Brown-black、Breadth、Border），甲下褐色或黑線條帶，顏色加深、寬度大于3mm，邊緣不清楚、不規(guī)則；C（Change），甲板及甲周改變指，持續(xù)存的損害；D（Digit），肢端腫脹、疼痛；E（Extension），Hutchinson 征，腫瘤擴散及經(jīng)久不愈；F（Family）異常痣或黑色素瘤家族史。結合病理及相關免疫組化檢查可進一步明確診斷[6,7]。S-100、HMB-45、Melan A 等在惡性黑色素瘤免疫組化診斷中有非常高的特異性，病理診斷已成為惡性黑色素瘤診斷及分期的金標準[8]。本報告中2 例病人均經(jīng)免疫組化染色病理檢查進一步明確確診。

2.4 治療原則

甲下黑色素瘤的惡性程度高，早期易發(fā)生淋巴和血行轉移，早期的診斷和及時、合理的治療非常重要。外科手術是主要治療方法，包括原發(fā)灶的擴大切除、前哨淋巴結活檢、區(qū)域淋巴結清掃和轉移灶的姑息切除。原發(fā)灶的處理，依分期可行遠端截指（趾）術、序列截指（趾）及跗跖或腕掌關節(jié)截肢術。術后予化療和免疫治療是主要的治療手段，化療聯(lián)合生物免疫治療被認為是治療惡性黑色素瘤較有潛力的方法，對于無法手術的病例也可采用放射治療[9,10]。靶向治療是治療晚期惡性黑色素瘤的重大進展，靶向治療聯(lián)合化療對轉移性惡性黑色素瘤的治療也取得較好的效果[11]。

2.5 預后

本報告第1 例患者姑息取病理明確診斷后未進一步接受根治治療及放化療、免疫治療，發(fā)生廣泛轉移，自然生存30 個月。第2例患者行根治性手術后繼續(xù)全身化療、高劑量干擾素生物治療，定期復查，隨訪4 年，無復發(fā)跡象。肢端惡性黑色素瘤惡性程度較高，預后較差，手術仍是主要的治療手段，術后規(guī)范輔助治療可延長患者出現(xiàn)遠處轉移的時間，減少術后復發(fā)率，提高生存率[12,13]。提高就診意識、早期診斷和規(guī)范治療對改善預后有重要意義。