姜寧寧，班曉敏

（南寧市第六人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

小兒喘息性疾病是兒科臨床中較為常見(jiàn)的一類呼吸道疾病，它的臨床癥狀是呼吸過(guò)程中發(fā)出的一種連續(xù)續(xù)、粗鳴、高調(diào)的聲音，是基于氣道狹窄時(shí)氣道通過(guò)而形成湍流所致。而導(dǎo)致這種喘息癥狀的因素有哮喘、感染性疾病所致的呼吸系統(tǒng)、氣管乃至支氣管出現(xiàn)發(fā)育異常和異物、呼吸系統(tǒng)一些罕見(jiàn)病證。其中最具有代表性的疾病有小兒支氣管哮喘病、喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎，這三者之間有著緊密的關(guān)系，患兒常常伴發(fā)癥狀有變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎等一些致敏表現(xiàn)，并極大有遺傳因素的可能性，而這三種疾病都同樣有著一致的高反應(yīng)性[1]。由于此類疾病病因復(fù)雜，對(duì)小兒身心發(fā)育造成很大影響，也因此引起了各個(gè)學(xué)者及臨床醫(yī)務(wù)工作者的深切關(guān)注，伴隨醫(yī)學(xué)事業(yè)取得長(zhǎng)足發(fā)展及相關(guān)研究得到進(jìn)一步深入，對(duì)喘息性疾病患兒的發(fā)病機(jī)制、診斷及臨床治療也不斷效果?，F(xiàn)筆者就小兒喘息性疾病的診斷及治療研究進(jìn)展作以綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 喘息性支氣管炎的發(fā)病機(jī)制

是因?yàn)閶胗變喊l(fā)育尚未成熟，而導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸道比較狹窄，內(nèi)黏膜軟嫩，引起其纖毛運(yùn)動(dòng)能力不強(qiáng)，難以排出有害分泌物，從而導(dǎo)致疾病加重[2]。潘建麗[3]等研究表明血25 羥基維生素D[25（OH）D]是導(dǎo)致小兒出現(xiàn)喘息性支氣管炎重要原因之一。當(dāng)患兒遭到粉塵、花粉、羽毛等一類的過(guò)敏應(yīng)變?cè)碳ず?，出現(xiàn)呼吸困難及持續(xù)性痙攣咳等臨床癥狀。

1.2 毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制

毛細(xì)支氣管炎是現(xiàn)在兒科臨床中小兒比較可見(jiàn)的急性下呼吸道感染，其常發(fā)生在3 歲歲之內(nèi)的小兒，并常以6 個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒較為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)最為常見(jiàn)有喘憋、息促、而這些主要因素由病毒感染導(dǎo)致，從中最主要為呼吸道合胞病毒感染引起[4-6]。除此之外，副流感病毒、腺病毒、流感病毒、呼腸病毒與鼻病毒等都能導(dǎo)致毛細(xì)支氣管炎。目前此病的發(fā)病機(jī)制仍較為復(fù)雜，但是目前主要共識(shí)有：①Th1/Th2 免疫應(yīng)答失衡機(jī)制。與抗原提呈系統(tǒng)(APC)的功能狀態(tài)與其所產(chǎn)生的調(diào)控細(xì)胞因子的平衡紊亂有密切關(guān)系。IgE 介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程與TH2 的過(guò)度活動(dòng)有關(guān)[7]②神經(jīng)免疫應(yīng)答機(jī)制。P 物質(zhì)（NGF）的產(chǎn)生釋放是因?yàn)橛辛松掀び谘装Y細(xì)胞一起被感染后導(dǎo)致，導(dǎo)致受體的表達(dá)進(jìn)一步加強(qiáng)，使得P 物質(zhì)產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)P 物質(zhì)受體（NK1）上調(diào)，從而新循環(huán)得到激發(fā)，最終出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間變異調(diào)節(jié)改變和氣道炎癥及高反應(yīng)性[8]。

1.3 小兒支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制

小兒支氣管哮喘是一種因慢性炎癥感染導(dǎo)致呼吸道痙攣性反應(yīng)，是兒科臨床常見(jiàn)病，其臨床主要癥狀有反復(fù)性的喘息和咳嗽，倘若未能及時(shí)得到有效的救治，將會(huì)給患兒的身心發(fā)育帶來(lái)嚴(yán)重影響[9]。其中大部分病因是基于肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞共同作用而導(dǎo)致的慢性氣道炎癥改變的呼吸系統(tǒng)疾病，除外還有某些因素存在的可能。本病發(fā)病機(jī)制雖較為復(fù)雜，但氣道炎癥、免疫失衡和氣道的重塑三者是本病最重要的元素[10]。它的臨床癥狀變現(xiàn)為頻繁咳嗽，伴或不伴有哮鳴音，如若不及時(shí)得到有效治療，進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生將面色恍白、口唇發(fā)紺，焦躁不寧，臥不得息等一系列低氧血癥表現(xiàn)。

2 臨床診斷

2.1 喘息性支氣管炎的診斷

多發(fā)生在36 個(gè)月以內(nèi)的小兒，并以偏胖患兒居多，且經(jīng)常伴發(fā)濕疹和其他過(guò)敏反應(yīng)病史。臨床癥狀①常有上呼吸道感染表現(xiàn)，②患兒有低熱現(xiàn)象或正常，③以刺激性干咳為主要表現(xiàn)，平息時(shí)喉部可聽(tīng)到痰鳴音發(fā)出，喘息鳴大，但并無(wú)明顯的呼吸困難及喘憋癥狀，夜間或晨起時(shí)加重咳喘，若喘息持續(xù)加可導(dǎo)致紫鉗。④可聞及兩肺對(duì)稱性的呼吸喘鳴音，發(fā)病后 3 到5 天內(nèi)可以在肺部聞及細(xì)濕啰音；⑤胸部X 光閱片，可看出兩肺紋理紊亂、增粗，并伴不同程度斑點(diǎn)狀陰影或肺氣腫征象；⑥血象表現(xiàn)多為白細(xì)胞數(shù)目正常，并以淋巴細(xì)胞為主[11]。

2.2 毛細(xì)支氣管炎的診斷

毛細(xì)支氣管炎的臨床癥狀：①發(fā)病快，伴有低熱、打噴嚏、流鼻涕等早期癥狀；②病發(fā)4 天內(nèi)，可快速發(fā)展到喘憋階段，持續(xù)加重喘憋是小兒毛細(xì)支氣管炎最重要特征；③發(fā)作有可表現(xiàn)呼吸困難和持續(xù)性的干咳，應(yīng)作為毛細(xì)支氣管炎臨床特點(diǎn)列入觀察元素；④喘憋發(fā)生時(shí)，患兒伴有出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難、咳嗽、焦躁等臨床表現(xiàn)，晨暮喘憋情況最為嚴(yán)重；⑤三凹征及鼻翼煽動(dòng)的發(fā)生，甚者可伴有肝腫大或肺氣腫梗阻、蒼白、發(fā)紺等一些列臨床表現(xiàn)；⑥肺部叩診呈鼓音，聽(tīng)診可聞及哮鳴音；⑦X 光片征象，見(jiàn)支氣管周圍炎征象，增粗的肺紋理象、可見(jiàn)小的斑片狀影，但并沒(méi)有大片實(shí)變改變；⑧血?dú)夥治隹梢?jiàn)氧分壓和二氧化碳分壓降低，病情加重時(shí)可見(jiàn)二氧化碳升高[12]。

2.3 小兒支氣管哮喘的診斷

小兒支氣管哮喘的臨床癥狀：①反復(fù)發(fā)作的喘息，且次數(shù)大于每月1 次；②誘發(fā)因素為活動(dòng)性；③非病毒因素引起的夜間間斷咳嗽；④喘息表現(xiàn)可持續(xù)至36 個(gè)月后；⑤對(duì)哮喘治療有效，停藥后又極易再發(fā)。對(duì)不典型臨床癥狀患兒，應(yīng)具備至少以下一個(gè)條件：①可證明氣流存在可逆性受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性，使用短效β2 受體激動(dòng)劑(SABA)后5min 一秒鐘用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；經(jīng)給予抗炎治療可使肺功能得到改善，使用糖皮質(zhì)激素和/(或)抗白三烯藥物治療一個(gè)月后，F(xiàn)EV1 可增加≥12%；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性：對(duì)于可疑哮喘患兒但肺功能正?；蚪咏５挠韬粑兰ぐl(fā)試驗(yàn)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果提示存在呼吸道高反應(yīng)，而陰性結(jié)果對(duì)排除哮喘更有價(jià)值；③最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2 半個(gè)月)≥13%[13]。

3 臨床治療

3.1 喘息性支氣管炎的臨床治療

除給予止咳平喘和控制感染外，應(yīng)囑患兒加強(qiáng)休息，注意飲水，并保持室內(nèi)空氣流通。 當(dāng)患兒表現(xiàn)有上呼吸感染或氣管炎時(shí)，癥狀有咳痰、咳嗽。而此時(shí)的咳痰和咳嗽是讓患兒機(jī)體排異的一種方式，將呼吸炎癥形成的分泌物排出身體以外，在確保呼吸道順暢的同時(shí)，應(yīng)避免濫用抗生素及鎮(zhèn)咳藥物。導(dǎo)致無(wú)法將含有病毒和細(xì)菌的痰液排除體外，進(jìn)而使呼吸道中的炎癥加重[14]。

3.2 毛細(xì)支氣管炎的臨床治療

鑒于目前來(lái)說(shuō)針對(duì)毛細(xì)支氣管炎的治療尚明顯無(wú)特效藥，大多采用綜合方法給予。包括對(duì)癥抗感染、給予支氣管舒張、針對(duì)炎癥反應(yīng)予以控制、化痰止咳等對(duì)癥支持療法。①抗感染治療：在實(shí)驗(yàn)室檢查證明此病是基于病毒感染而導(dǎo)致的，給予廣譜抗病毒藥物如利巴韋林持進(jìn)行治療[15]。②糖皮質(zhì)激素：多采用在抗炎效果顯著并能極大降低毛細(xì)血管通透性的新型腎上腺皮質(zhì)激素甲潑尼龍進(jìn)靜脈滴注，能夠抑制炎癥發(fā)展，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)緩解氣道痙攣[16]。除外還可以應(yīng)用布地奈德混懸液吸收從而達(dá)到抑制氣道高敏反應(yīng)，使得氣道血管收縮，明顯減輕氣道黏膜水腫反應(yīng)，進(jìn)而減少黏液分泌，從而實(shí)現(xiàn)降低氣道阻力，緩解患兒的喘憋情況，達(dá)到縮短病程的治療目的[17]。③支氣管擴(kuò)張劑：一般采用β 腎上腺素類抑制劑如沙丁胺醇，通過(guò)松弛氣管平滑肌，解除支氣管的痙攣進(jìn)而減輕喘息癥狀，實(shí)現(xiàn)對(duì)毛細(xì)支氣管炎具有顯著的臨床效果。此類藥物可直接作用于支氣管平滑肌，?？梢栽跀?shù)分鐘內(nèi)達(dá)到平喘效果，并能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，且不良反應(yīng)癥狀少[18]。④硫酸鎂應(yīng)用：硫酸鎂是一種含鎂的化合物，近年有學(xué)者研究表明其可降低非特異性炎癥反應(yīng)，有效防止哮喘患兒氣道重構(gòu)及非結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)防和緩解哮喘癥狀[19]。但由于目前關(guān)于使用硫酸鎂霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的臨床報(bào)道比較少，使得在應(yīng)用時(shí)機(jī)和療效方面均需進(jìn)一步深入研究。

3.3 小兒支氣管哮喘的治療

①使用沙丁胺醇或特布他林一類β2 受體激動(dòng)藥來(lái)控制發(fā)作期的急性支氣管哮喘，此類藥物可使支氣管平滑肌得到松弛和釋放出調(diào)節(jié)介質(zhì)，從而能夠?qū)崿F(xiàn)支氣管痙攣快速緩解的效果。②采用氨茶堿類藥物治療輕中度癥狀的支氣管哮喘，尤其是在夜間哮喘起到很好的控制作用，因此類藥物可共同與糖皮質(zhì)激素類藥物產(chǎn)生親和力，使糖皮質(zhì)激素受體得到改善，在取得降低糖皮質(zhì)激素的用量減少的同時(shí)還可以降低副作用的產(chǎn)生。③糖皮質(zhì)激素：是目前現(xiàn)階段對(duì)重癥支氣管哮喘患兒具有良好的治療效果。④白三烯受體拮抗劑：經(jīng)臨床證實(shí)，半胱胺酰白三烯是引起哮喘加重和持續(xù)發(fā)作的重要介質(zhì)，抗白三烯類藥物能夠不同程度的緩解哮喘癥狀，同時(shí)對(duì)伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘也有一定療效[20]。

4 小結(jié)

近些年以來(lái)，針對(duì)于喘息性疾病患兒的發(fā)元素和相關(guān)臨床診斷及治療方法的研究已得到明顯關(guān)注，相關(guān)研究也有所進(jìn)展。但因?yàn)榇祟惣膊∮袕?fù)雜的發(fā)病機(jī)制，且可見(jiàn)反復(fù)發(fā)作，且發(fā)現(xiàn)該病具有明顯呈上行趨勢(shì)的發(fā)病率，導(dǎo)致極大影響此病嬰幼兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育和機(jī)體生長(zhǎng)。所以對(duì)此病最好要有一個(gè)全面發(fā)病機(jī)制的充分認(rèn)識(shí)，才可對(duì)此病產(chǎn)生一個(gè)明確診斷、合理用藥具有重大指導(dǎo)性。但是，目前對(duì)于小兒喘息性疾病在診斷分析，用藥治療及預(yù)防方面仍存有不足之處。因此，需要努力進(jìn)一步探討和深入研究。