張雲(yún)鵬，倪衛(wèi)東

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 骨科，重慶）

1 踝關節(jié)的解剖特點

脛骨遠端、腓骨遠端、距骨體是踝關節(jié)重要的三部分，而“內(nèi)踝”是指脛骨遠端內(nèi)突部分稱為，“后踝”則指后邊緣唇狀的突起處，“外踝”指腓骨遠端的突出部分[1-2]。由內(nèi)踝、外踝和脛骨下方關節(jié)構(gòu)造成踝穴，以容納距骨體[3]。當人體下蹲時，距骨體與踝穴之間就會存在很大間隙，增強活動性，而踝關節(jié)也處于不穩(wěn)定狀態(tài)，當腿彎曲時，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，而屈伸時，向外旋轉(zhuǎn)[4]。踝關節(jié)包含3條主要韌帶，3 條韌帶共同作用保持關節(jié)的穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）是踝關節(jié)多個韌帶中最堅固的，可以韌帶預防踝關節(jié)外翻的作用[5]。踝關節(jié)最弱的韌帶——外側(cè)副韌帶，有3 條包括：距骨前側(cè)、外側(cè)、后方各1 條。下脛腓韌帶可通過連接脛腓骨前方和后方將脛骨、腓骨鏈接，使踝關節(jié)運動時更為穩(wěn)定[6]。

2 踝關節(jié)損傷骨折的類型

醫(yī)學界對踝關節(jié)骨折脫位分型歷史是一個繁到簡的過程，以往上個世紀，多根據(jù)骨折病理改變和嚴重程度來區(qū)別，分為2 中最常見的骨折分型：穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性，從骨折部位多少來分，則有單踝骨折，雙踝骨折或三踝骨折3 種[7]。近年來，隨著學術界不斷研究踝關節(jié)的生理構(gòu)造、生物學功能和力學特性，再根據(jù)這三點及其他要素予以細分。①Danis-Weber 分型法：共分成3 種類型：A，B 和C 型，盡管這種分類方法的優(yōu)點非常適用于外科治療，但是由于分類的基礎并未考慮內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷的生物力學，因此無法從生物力學角度予以區(qū)分[8]。②Lauge-Hansen 分型法：判斷主要基于3 點：①骨折部位的位置；②外力損傷方向；③骨骼及韌帶的損傷情況，可分成（1）旋后（內(nèi)翻）外旋型（SE），（2）旋前（外翻）外旋型（PE），（3）旋后內(nèi)收型（SA），（4）旋前外展型（PA），（5）旋前背屈型（PD）[9]。骨骼和韌帶損傷可細分為I～Ⅳ度，5 個類別。這種分類方法考慮到骨折時的姿勢和外力損傷方向，并考慮了受傷時的姿勢和暴力方向，還將骨折多個因素之間的關聯(lián)性進行了判斷，是一種比較全面的判斷方式，目前，仍在臨床上使用[10]。③A0/0TA 分類法：腳踝骨折主要根據(jù)受傷者腳踝的受傷情況分為A，B 和C 三類。A 型骨折多以脛距關節(jié)水平間隙較低處多發(fā)；而B 型骨折腓骨骨折好發(fā)于下脛腓聯(lián)合水平處；C 型骨折腓骨骨折好發(fā)于下脛腓聯(lián)合以上，將A、C、B 三類細分為三個亞型，這些亞型的分類主要以簡單的骨折或伴有其他傷害為主予以區(qū)分。④Ashhurst 分類法：Ashhurst 按外力損傷的性質(zhì)進行區(qū)分，將腳踝骨折分成多個類型，包括：外展型、外旋型、內(nèi)收型及垂直壓縮型4種[11]。還可根據(jù)單純損傷或合并損傷予以區(qū)分，每種類型可分為1-3 個亞型。臨床上也經(jīng)常將Lange-Hanson 與Davis-Weber 分型法結(jié)合使用，具體可分為三型，也存在一定的臨床實用價值[12]。

3 踝關節(jié)骨折的治療進展

①單純性內(nèi)踝骨折：踝關節(jié)內(nèi)部骨折的復位基于軟骨表面的解剖學對位進行，而單純的內(nèi)踝骨折不會移位，通常應予固定石膏6-8 周，如果出現(xiàn)較顯著的移位，則將影響距骨的穩(wěn)定性，必須通過手術將其復位。與保守治療相比，手術近、遠期效果顯著提升。而相較與橫行撕脫骨折來說，內(nèi)踝垂直骨折會對腳踝的穩(wěn)定性產(chǎn)生更大的干擾，治療需要解剖并復位以恢復內(nèi)踝關面，保持并完成與距骨的正常接觸[13]。但要注意幾點：（1）內(nèi)踝骨折處的軟組織需清理干凈；（2）切開關節(jié)囊，對關節(jié)面復位情況予以判斷；（3）對三角韌帶予以修復同時勿進行外固定；而內(nèi)固定方式種類較多，包含：普通螺釘固定、交叉克氏針固定、可吸收螺釘固定等[14]。

②單純外踝骨折：單純性外踝骨折是踝關節(jié)骨折中的一種常見類型，有學者研究稱距骨外移將導致脛骨距骨接觸面變小，距骨外踝側(cè)壓力減輕，內(nèi)踝側(cè)壓力加大，如此一來直接導致壓強增加并導致了踝關節(jié)關節(jié)炎的發(fā)生。有學者指出，外踝是踝關節(jié)穩(wěn)定的關鍵因素，因此患者外踝位移2mm 或以上的，應予以解剖復位治療[15]。但需注意：（1）將腓骨長度恢復正常值，勿出現(xiàn)上移情況；（2）腓骨干軸線與外踝軸線夾角需注意要在10°～15° 間。如上所述，對于沒有移位的外踝骨折患者，可從外翻位予以固定石膏8 周左右，并指導患者在此期間進行功能恢復，若復位效果不理想的則要切開復位同時加以固定[16]。

③后踝骨折：單純的后踝骨折在臨床上并不常見，而雙踝或三腳踝骨折患者較多，因骨折處與跟腱深面，同時周圍韌帶和軟組織較多，臨床復位難度增加[17]。多個實驗證實，負重面＞1/3 的踝骨折會造成脛距關節(jié)接觸面積縮小，提升距骨向后脫位發(fā)生率，而負重面＜1/4 的后踝骨折，若距骨未出現(xiàn)脫位，骨折位移可忽略不計，對脛距關節(jié)接觸面積和生物力學影響較小[18]。

④三踝骨折：三踝骨折在臨床中多發(fā)，此種骨折8h 內(nèi)是最佳手術時機，若出現(xiàn)患處水腫則可進行簡單復位，再利用石膏固定或牽引，注意需關節(jié)消腫后再于7d 內(nèi)進行固定[19]。

4 踝關節(jié)骨折治療方法

4.1 踝關節(jié)骨折早期處理

踝關節(jié)周圍軟組織保護能力較差，患處極易腫脹、水泡的狀況礦，若患者不存在手術禁忌癥等，則8h 內(nèi)是手術效果最佳，根據(jù)Hoiness 等[20]對受傷后8h 及5d 患者手術愈合情況予以比對，證實兩組患者第一階段愈合率差異較明顯。由于特殊因素無法在急診做切口復位患者，則可先行手法復位，通過抬高患肢，施加制動聯(lián)合局部冷敷等，進行牽引治療，減輕骨折對皮膚的損傷，若患者閉合復位效果差的，則需謹慎運用閉合復位方法。

4.2 手術治療

踝關節(jié)位于大關節(jié)中最低的位置，受力最大的關節(jié)，并且承重力線的變化其他關節(jié)不能代替，因此要嚴格解剖并復位，目前，不穩(wěn)定的踝關節(jié)骨折多以手術切開復位內(nèi)固定為主，發(fā)揮提升踝穴完整性，使距骨位置恢復正常的作用[22]。但要明確幾點：①恢復腓骨的長度至正常長水平，脛骨、腓骨切跡中的位置要精確；②下脛腓聯(lián)合完整，即下脛腓前、后韌帶和骨間膜的三部分的完整性，且跟腱損傷多存在踝關節(jié)骨折，如果治療過程中沒有注意跟腱損傷，則仍會延遲治療或造成畸形[23]。

4.3 可吸收內(nèi)固定

諸多由可吸收材料制成的螺栓和螺釘?shù)葍?nèi)固定物在治療踝關節(jié)骨折方面效果已經(jīng)逐漸提高。包含2 中主要材料，一是聚乙醇酸（PGA），另一個則是聚乳酸（PLA），盡管機械強度不如金屬固定物，但可吸收的內(nèi)部固定在臨床應用中仍具有其優(yōu)勢和優(yōu)異的效果[24]。

4.4 踝關節(jié)鏡治療

踝關節(jié)鏡相關治療方式對于關節(jié)內(nèi)游離小體或骨軟骨炎等尤為適合，而部分創(chuàng)傷性、退變性關節(jié)炎也可選擇此種方法，有研究者對進行踝關節(jié)鏡術的患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1 年復查，退變性關節(jié)炎治療效果較踝關節(jié)骨折遺留并發(fā)癥的治療效果好，而對于復雜的踝關節(jié)骨折時還可在踝關節(jié)鏡治療的基礎上聯(lián)合踝關節(jié)分離器，證明分離器可充分地暴露關節(jié)面，對骨折復位的治療更有利[25]。

4.5 微創(chuàng)治療

目前，國內(nèi)許多學者將微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定用于治療踝關節(jié)骨折，同時治療成果十分顯著，而微創(chuàng)治療是一種在手法復位之后予以小切口來進行復位的方法，然后在C 型臂X 射線機下穿過皮膚并將松質(zhì)骨空心拉力螺釘或克氏針置入，避免韌帶剝離和軟組織損傷，骨折端的血供異常發(fā)生率也明顯減少，達到了微創(chuàng)的作用，為治療踝關節(jié)提供了新的途徑[26]。