肖鳳梅，周平

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶）

0 引言

過去幾年里，全球老年人口顯著增加。壽命的增加與生活條件改善有關，但也導致了慢性病的增加，尤其是癡呆。多項研究表明，癡呆病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于同齡健康人，以蛋白質-能量營養(yǎng)不良為主[1]。還發(fā)現營養(yǎng)不良與病人器官功能下降、發(fā)病率和死亡率增加、住院時間延長等不良后果相關[2]。本綜述進一步概括癡呆的流行病學、癡呆患者的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)不良的影響因素、營養(yǎng)干預研究進展等。

1 癡呆的定義及發(fā)病機理

癡呆是由于大腦功能障礙引起的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征。其中最常見的是阿爾茨海默病，其他類型包括血管性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆等?？偟膩碚f，癡呆的病因尚不十分清楚，發(fā)病機理復雜，在治療及預后方面也不盡如人意。

2 癡呆的流行病學現狀

世界衛(wèi)生組織估計，目前全球有5000 萬人患有癡呆，預計到2030 年將增加到8200 萬人，到2050 年將增加到1.52 億人[3]。不同地區(qū)癡呆患病情況各有不同，高收入國家的癡呆患病率更高，然而世界衛(wèi)生組織的數據預計癡呆病人在中低收入國家也會增加[3]。研究者發(fā)現癡呆的發(fā)病率隨著年齡的增加呈線性增加[4]。Launer 等[5]認為在大于60 歲的人群中，年齡每增長5 歲，癡呆患病率增加1 倍。

3 癡呆患者的營養(yǎng)狀況

3.1 營養(yǎng)狀況評估方法

對于癡呆患者的營養(yǎng)狀況評價方法有很多，包括體質指數、去脂體質量、生化指標等單一指標。單一指標很難準確反映患者的營養(yǎng)狀況，國內外常用不同類型的營養(yǎng)評估量表來全面評估患者的營養(yǎng)狀況。其中最常用的為微型營養(yǎng)評價法（mini nutritional assessment，MNA）[6]，該量表是由Guigoz 等人建立的專門用于評估老年人營養(yǎng)狀況的篩查量表，被認為是老年人營養(yǎng)篩查的“金標準”，并被證實適用于癡呆病人的營養(yǎng)評估。微型營養(yǎng)評價精簡法（short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF）[7]是MNA改良后的簡易版，與MNA 有很好的相關性，且簡便易行。其他還有營養(yǎng)風險篩查2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具等量表。

3.2 癡呆病人的營養(yǎng)狀況

3.2.1 住院癡呆人群

Sousa[8]對葡萄牙住院的癡呆患者進行營養(yǎng)狀況評估，MNA評分結果顯示：50%的癡呆患者營養(yǎng)不良，45.5%的癡呆患者有營養(yǎng)不良風險，僅4.5% 營養(yǎng)狀況正常。張曉娟等人[9]選取了339名四川精神病醫(yī)院住院的癡呆患者，通過MNA 量表進行營養(yǎng)狀況篩查，發(fā)現營養(yǎng)不良者占44.5%，營養(yǎng)不良風險者占24.8%。

3.2.2 養(yǎng)老院癡呆人群

Aukner 等人[10]對奧斯陸的21 所養(yǎng)老機構共358 名癡呆患者進行營養(yǎng)評估，所有參與者中67%的參與者被歸類為營養(yǎng)不良低風險，20%屬于營養(yǎng)不良中等風險，13%屬于高營養(yǎng)不良風險。Park[11]的一項對韓國生活在長期護理機構的癡呆患者進行營養(yǎng)狀況調查，3472 名調查對象的MNA 平均分為17.90 分，其中38.4%參與者被劃分為營養(yǎng)不良，其中54.7%的參與者被劃分為營養(yǎng)不良風險。

3.2.3 社區(qū)癡呆人群

西班牙一項對940 名社區(qū)癡呆患者的調查顯示，以MNA 進行營養(yǎng)狀況劃分，其中5.2%的參與者為營養(yǎng)不良，42.6 為營養(yǎng)不良風險，52.2%為營養(yǎng)良好[12]。Rouvray 等[13]對非洲社區(qū)居民的橫斷面調查發(fā)現：以體重指數＜18.5 定義為營養(yǎng)不良，年齡≥65 歲的癡呆人群中營養(yǎng)不良的患病率為32.0%，明顯高于同期調查的健康老年人17.7%的營養(yǎng)不良發(fā)生率。

各現研究由于營養(yǎng)評估方法和地域的不同略有差異?？偟膩碚f，住院老年癡呆患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，其次是養(yǎng)老院和社區(qū)的癡呆人群。

4 癡呆患者營養(yǎng)不良的影響因素

4.1 增齡

隨著年齡增長，老年人各個臟器功能不可逆轉的老化改變，消化系統功能衰退不可避免。表現為消化液分泌減少、牙齒松動甚至缺如、嗅覺味覺喪失、胃腸蠕動功能減退等，故而影響食物攝入和消化吸收，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。

4.2 認知功能下降

隨著患者認知功能下降，患者常常出現不知饑餓、拒食、忘食、飲食不規(guī)律等飲食障礙，以及晚期患者常常出現吞咽失用等。相關研究表明認知功能與營養(yǎng)狀況呈正相關，相互影響，形成惡性循環(huán)[14]。

4.3 日常生活能力下降

日常生活能力下降的病人活動減少、主動性下降，往往不能自行進食，存在攝食減少或飲食不規(guī)律等情況。Suominen 等[15]證實日常活動能力下降與癡呆患者的飲食問題、低營養(yǎng)攝入有關。

4.4 精神行為癥狀

隨著癡呆患者精神行為癥狀的加重，常伴隨飲食障礙（如不知饑飽、食欲下降、不會主動進食等）和體力消耗（如有過度興奮、易怒、情緒不穩(wěn)、幻覺等癥狀），這些都有可能引起患者進食減少和消耗增加，導致營養(yǎng)狀況惡化。

4.5 吞咽困難

研究表明，40 位輕度癡呆患者中就有30 位伴有不同程度的吞咽困難，其嚴重程度將隨著病情的進展而增加[16]。癡呆相關的吞咽困難常常導致脫水、營養(yǎng)不良、體重減輕和吸入性肺炎[17]。

4.6 其他疾病及藥物因素

癡呆患者往往同時患有多種疾病，這些慢性疾病一方面使機體處于高分解、高代謝狀態(tài)進而導致營養(yǎng)不良風險增加；另一方面會使患者服用多種藥物，藥物之間以及藥物-食物之間的相關作用可影響患者的食欲和消化吸收，增加病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。研究發(fā)現服用藥物種類與營養(yǎng)不良的發(fā)生呈正相關，事實上只要超過兩種藥物即可能提高營養(yǎng)不良發(fā)生率[18]。

4.7 環(huán)境及家庭因素

缺少經濟來源、獨居、居住條件艱苦等使癡呆患者不能獲得合理的、足夠的膳食支持而更易發(fā)生營養(yǎng)不良。此外是否有陪護人員及照顧細致程度都會影響癡呆患者總體飲食攝入。

5 癡呆患者的營養(yǎng)干預

解決癡呆患者營養(yǎng)不良問題的一種方法是通過鼻胃管或經皮內鏡胃造瘺管開始腸內喂養(yǎng)。然而，Sampson[19]最近的一項綜述發(fā)現，沒有足夠的證據表明管道喂養(yǎng)對晚期癡呆患者有益。且在癡呆患者中使用管飼仍然存在倫理上的爭議。既然管飼被禁止或被認為是不適當的，就應采取適當的策略來鼓勵癡呆患者的食物攝入。

一大類是促進癡呆患者食物攝入的直接干預措施，包括口服營養(yǎng)補充劑、食物改良、吞咽困難管理、進食輔助等。Abdelhamid等[20]系統分析了43 項直接干預措施，沒有發(fā)現足夠的高質量的證據來表明任何特定的直接干預措施是明顯有效，或明顯無效的。但出現了一些有希望的干預措施，包括：口服營養(yǎng)補充劑、把食物做成泥、增稠液體、進餐時協助、提供手抓食物等。

另一大類是間接干預措施，包括改善飲食服務或就餐環(huán)境、對癡呆者或照顧者的教育或培訓、行為干預、鍛煉干預等，旨在改善、維持或促進任何階段和任何環(huán)境中的癡呆患者的膳食攝入。Bunn[21]等人系統地評估了56 種間接干預措施的有效性，仍然沒有發(fā)現明顯有效或明顯無效的干預措施。有希望的干預措施包括：與照顧者一起吃飯、家庭式進餐、舒緩的用餐音樂、便利的早餐俱樂部、多感官鍛煉等。

目前的營養(yǎng)干預研究普遍存在研究規(guī)模小，隨訪時間短的問題。因此各種有希望的干預措施仍需要在大型的、高質量的隨機對照試驗中進行測試。

6 結語

隨著全球老年化加劇，癡呆患病率逐年增加。對于癡呆者，根據個體差異，制定診療計劃，進行適當干預。包括防治基礎疾病，同時進行適當的體育活動，增加各種營養(yǎng)素的攝入，定期體檢，必要時藥物和心理治療等。目前通過各種干預的方法來對抗癡呆營養(yǎng)不良的研究還尚處于探究階段，有必要開展更高質量的進一步研究。