張成，馬超

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，徐州 江蘇；2.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，徐州 江蘇）

0 引言

隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）成為人類中最常見的骨病。隨著骨密度的下降，老年人遭受低能量創(chuàng)傷即可引起骨折，骨質(zhì)疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）最為常見，主要表現(xiàn)為頑固性腰背痛，姿勢(shì)異常，雖然這些骨折很少需要住院手術(shù)治療，但它們有可能引起其他相關(guān)的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折如何得到更有效的治療，近年來已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，本文主要對(duì)有關(guān)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的治療方式演變及進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 OVCF 的保守治療

無論哪一種治療方法，都需要抗骨質(zhì)疏松治療與手術(shù)治療相結(jié)合，才能從根本上提高骨量及骨強(qiáng)度，減少再次骨折的發(fā)生率[2]。保守治療的目的在于緩解疼痛、維持脊柱的矢狀面和冠狀面穩(wěn)定、早期活動(dòng)。

1.1 限制活動(dòng)、臥床休息、常規(guī)物理治療常可改善癥狀。患者發(fā)生OVCF 后一般選擇臥床休息及支具制動(dòng)治療，但此過程可能會(huì)引起骨量減少、肌力下降、褥瘡等并發(fā)癥，下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。有關(guān)研究[3]顯示臥床制動(dòng)對(duì)于傷椎高度恢復(fù)并無益處而且會(huì)增加脊柱后凸的風(fēng)險(xiǎn)，所以保守治療還要求在疼痛緩解后盡早的進(jìn)行活動(dòng)。物理治療有助于減輕疼痛、早期恢復(fù)活動(dòng)；目前開展有磁療、超聲波藥物離子導(dǎo)入（骨折愈合處方）、中藥塌漬、針灸、推拿等。

1.2 骨質(zhì)疏松的藥物治療

骨質(zhì)疏松癥的藥物治療可減少具有危險(xiǎn)因素的患者的椎骨骨折，應(yīng)作為新骨折的二級(jí)預(yù)防。藥物治療包括止痛藥和抗骨質(zhì)疏松藥兩類。應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑直至患者可以耐受負(fù)重，包含非甾體抗炎藥撲熱息痛，安乃近和阿片類藥物用于骨質(zhì)疏松性骨折的疼痛治療，有利于患者能夠耐受臥床休息、支具治療的依從性。

抗骨質(zhì)疏松藥物目前常用的為骨礦化物、骨形成促進(jìn)劑、骨吸收抑制劑、以及具有雙重作用的制劑。鈣劑、維生素D 是骨代謝調(diào)節(jié)劑，對(duì)骨吸收和骨形成有調(diào)節(jié)作用，已成為骨質(zhì)疏松治療的常規(guī)用藥。雙磷酸鹽類藥物至今已發(fā)展成為最有效的骨吸收抑制劑，能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，有效增加骨密度并可有效緩解骨折相關(guān)的疼痛。以及雌孕激素替代療法已成為治療中老年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效治療方案。但長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素會(huì)出現(xiàn)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、心血管意外及血栓栓塞等不良反應(yīng)。降鈣素是強(qiáng)有力的骨吸收拮抗劑，能夠減少骨吸收，增加骨形成，近年來應(yīng)用鮭降鈣素對(duì)骨質(zhì)疏松性骨痛有很好的效果[4]。促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素-特立帕肽，在成骨和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面療效顯著。維生素K2 是一種具有雙重作用的藥物，既可促進(jìn)骨形成又能抑制骨吸收，能夠輕度增加骨質(zhì)疏松患者的骨量，適用于骨質(zhì)疏松患者提高骨量，其優(yōu)點(diǎn)是可以長(zhǎng)期服用[5]。部分中成藥治療骨質(zhì)疏松多從補(bǔ)腎、健脾、活血化瘀等方面辨證施治，對(duì)骨質(zhì)疏松癥狀的改善有一定的臨床療效。

2 OVCF 的手術(shù)治療

2.1 開放性手術(shù)

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)目前多用于伴有神經(jīng)、脊髓受壓及脊柱矢狀位失衡的病例，傳統(tǒng)的方法是采用經(jīng)后路椎弓根釘置入螺釘固定、椎板切開減壓術(shù)，但是老年質(zhì)疏松癥患者骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，單純的采用椎弓根螺釘固定將導(dǎo)致釘?shù)缽?qiáng)度下降，在器械化的脊柱開放手術(shù)中，骨密度降低可能導(dǎo)致螺釘固定失敗。各種生物力學(xué)研究表明拔出強(qiáng)度，切斷扭矩和最大插入扭矩與骨密度有關(guān)[6,7]。從臨床角度來看，骨質(zhì)疏松癥已被證明是高齡脊柱外科手術(shù)的重要危險(xiǎn)因素[8]。除此之外，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者多為老年人，術(shù)前需評(píng)估患者心肺功能及手術(shù)的耐受力，行骨密度檢查評(píng)估患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，目前已經(jīng)有許多技術(shù)克服骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后螺釘固定失敗問題，這些包括改良的螺釘設(shè)計(jì)，如錐形螺釘，特殊螺紋幾何形狀，可膨脹螺釘，交聯(lián)結(jié)構(gòu)和螺旋涂層等。還可以改變手術(shù)技術(shù)，例如經(jīng)皮質(zhì)骨椎弓根螺釘技術(shù)以及在內(nèi)固定植入時(shí)使用骨水泥強(qiáng)化[9]。但是，通過開放式脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)，需切開并分離肌肉，使所涉及肌肉的去神經(jīng)支配和去血管化，導(dǎo)致肌肉萎縮。這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛和肌肉力量下降，從而延遲功能恢復(fù)并導(dǎo)致慢性疼痛，這些值得我們?nèi)ヌ剿饕环N更安全有效的治療方案。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折盡管使用了止痛藥及抗骨質(zhì)疏松藥物，但患者保守治療的依從性較差，因此部分患者的止痛效果甚微，這部分患者還需進(jìn)行手術(shù)治療，目前開展較成熟的微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pecrutaneous vetebroplasty，PVP) 和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(pecrutaneous kyphoplasty，PKP)，微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步壓縮和緩解疼痛的目標(biāo)，使患者早期恢復(fù)正常活動(dòng)。目前有2 種常用技術(shù)：經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(PKP)。這兩種技術(shù)的使用僅限于疼痛控制不佳的患者，并且始終在骨折的前4 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。后凸成形術(shù)僅限于骨折的前幾周，尤其是在壓縮性骨折中，當(dāng)骨折為亞急性或慢性骨折時(shí)，兩種技術(shù)的使用更具爭(zhēng)議性[10]。 需要對(duì)每個(gè)特定病例進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，以根據(jù)患者的綜合病情來決定最佳治療方案。但微創(chuàng)手術(shù)也是外科手術(shù)，并非沒有并發(fā)癥（2-4%）：感染，水泥栓塞，低血壓，因滲漏而導(dǎo)致椎管內(nèi)容物受累等[11-14]。

（1）經(jīng)皮椎體成形術(shù) (PVP) 是1987 年由 Glibert 與 Deramond 研發(fā)，最初用來于治療骨腫瘤，后多用于治療OVCF。該手術(shù)是在局部麻醉下將骨水泥（主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）注入到塌陷的椎體，待骨水泥凝固后使椎體達(dá)到穩(wěn)定。該手術(shù)只需要在局麻下進(jìn)行，在X 線透視下用穿刺針穿刺到傷椎椎體，然后將骨水泥注射到傷椎椎體內(nèi)部，起到內(nèi)部加強(qiáng)與固定骨折的作用，以恢復(fù)椎體的剛度和強(qiáng)度。此術(shù)式大部分患者都可耐受，患者術(shù)后早期就可以下床活動(dòng)，術(shù)后疼痛消失或癥狀明顯減輕，現(xiàn)已成為治療高齡患者骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要治療手段。PVP 可快速、有效緩解疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，明顯縮短住院天數(shù)，短期療效令人滿意，但PVP 顯著缺點(diǎn)是后凸畸形不能通過該手術(shù)得到充分糾正[15]。在生物力學(xué)上，進(jìn)展的后凸畸形會(huì)增加前柱負(fù)荷，加重脊柱后凸畸形，鄰近椎體骨折率可能性增大[16]。

（2）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是Garfin 等在PVP 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，PVP 操作的關(guān)鍵是穿刺與骨水泥的注入。但經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是通過經(jīng)皮穿刺在塌陷的椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，通過擴(kuò)張球囊恢復(fù)椎體高度，并向傷椎椎體內(nèi)注入骨水泥強(qiáng)化椎體，使傷椎原有的高度大部分恢復(fù)，穩(wěn)定了傷椎，該種手術(shù)稱為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）。PKP 迅速緩解患者頑固性背痛，并可持久地緩解疼痛。PVP 不能很好地恢復(fù)傷椎椎體高度，可能繼發(fā)脊柱后凸畸形，致脊柱骨盆矢狀位平衡失衡，傷椎椎體可進(jìn)一步塌陷和后凸畸形進(jìn)行性加重，因此，恢復(fù)傷椎椎體高度和矯正脊柱后凸畸形非常重要。PKP 具有快速止痛、即刻穩(wěn)定、恢復(fù)病椎高度、早期負(fù)重的優(yōu)勢(shì)，但可能增加鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)。PKP 的優(yōu)勢(shì)主要在于注入骨水泥前，通過球囊擴(kuò)張可使傷椎椎體高度恢復(fù)，維持原來脊柱序列，并在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，將黏滯度較高的骨水泥在低壓下注入，明顯降低滲漏率[17]。PVP 和PKP 均能很好地緩解患者的疼痛癥狀，迮驍?shù)萚18]研究發(fā)現(xiàn)PVP 和PKP 在患者術(shù)后疼痛緩解率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PKP 能更好恢復(fù)椎體高度、更能有效降低骨水泥滲漏率及減少新的壓縮骨折發(fā)生，但PKP 治療費(fèi)用較高，增加醫(yī)護(hù)人員的輻射危害，創(chuàng)傷相對(duì)較大。

（3）其他新型椎體復(fù)位器在椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

近年來隨著對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療的深入研究，及對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究，越來越多的新型椎體擴(kuò)張器在臨床上得以應(yīng)用，sky 骨擴(kuò)張器、Vessel-x 骨材料充填器、新型椎體內(nèi)Pillar 植入物、骨填充網(wǎng)袋材料等新型器械在OVCF病患的恢復(fù)椎體高度、減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥，都取得了較好的療效[19-22]。隨著醫(yī)療水平的提高，這些新型器械在OVCF 的治療中將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

（4）3D 打印技術(shù)在OVCF 中的應(yīng)用

經(jīng)皮椎體成形術(shù)雖然為微創(chuàng)治療技術(shù)，但X 線透視下成功穿刺為技術(shù)的關(guān)鍵所在，穿刺點(diǎn)及穿刺方向錯(cuò)誤可能引發(fā)不可估量的后果。通過3D 打印點(diǎn)接觸導(dǎo)板輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折，可減少穿刺針到達(dá)理想穿刺位置前的透視次數(shù)及時(shí)間，進(jìn)而減少術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，提高穿刺定位準(zhǔn)確性，達(dá)到精準(zhǔn)治療，同時(shí)對(duì)于老年患者，尤其合并心肺基礎(chǔ)疾病的患者，但尚需更多樣本量的研究來證實(shí)其可靠性、安全性[23]。

3 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞療法由于具有恢復(fù)和加速骨愈合過程的能力，已成為骨科研究的重點(diǎn)，關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)的大多數(shù)研究集中在調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的過度活躍，干細(xì)胞在骨質(zhì)疏松癥骨愈合中的有著潛在性作用，干細(xì)胞治療可能通過增加干細(xì)胞的數(shù)量和增殖潛能來參與骨形成和骨組織修復(fù)[24]。楚佳奇等[25]研究發(fā)現(xiàn)通過干細(xì)胞移植可促進(jìn)大鼠骨質(zhì)疏松骨折的愈合，從根本上治療骨質(zhì)疏松性骨折，但還有待進(jìn)一步研究。因此，干細(xì)胞療法在OVCF 治療中的應(yīng)用有待進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。

4 組織工程在OVCF 中的應(yīng)用

干細(xì)胞又稱萬能始祖細(xì)胞，將干細(xì)胞接種到含羥基磷灰石的支架上時(shí)，它們沿成骨細(xì)胞譜系分化，從而對(duì)OVCF 進(jìn)行修復(fù)。有相關(guān)文獻(xiàn)[26,27]報(bào)道了基于組織工程化的羥基磷灰石支架在臨床應(yīng)用，有助于促進(jìn)在一些病理?xiàng)l件（如骨質(zhì)疏松癥）下的骨愈合。這種通過組織工程來促進(jìn)OVCF 骨修復(fù)的方法將來可能會(huì)在骨質(zhì)疏松性骨骼重建領(lǐng)域開辟新的研究途徑。

5 展望

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在老年人群中最常見，尤其是絕經(jīng)后婦女。這些骨折常常導(dǎo)致背痛和多種并發(fā)癥，治療起來相當(dāng)棘手。治療OVCF 最重要的步驟是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。當(dāng)椎骨壓縮性骨折出現(xiàn)時(shí)，可采用多種治療方案，包括PVP、PKP 以減輕疼痛并糾正脊柱的矢狀面失衡。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的不斷提高，更加安全、精準(zhǔn)有效的治療手段將會(huì)得以應(yīng)用，但骨質(zhì)疏松應(yīng)建立有效和安全的長(zhǎng)期治療方案，以持續(xù)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而不斷提高中老年人的幸福感。