付夢雨，江維，郝杰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶）

0 引言

脊柱后路手術(shù)由于術(shù)中需要對椎旁肌肉進(jìn)行廣泛的暴露和剝離，因此術(shù)后常出現(xiàn)劇烈的疼痛和持續(xù)性出血[1-2]。術(shù)后疼痛和出血是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，有效地控制術(shù)后疼痛和出血能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥，改善預(yù)后。

臨床上用于脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物和方法很多，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物和方法所帶來的不良反應(yīng)越來越受到關(guān)注[2]。局部麻醉藥切口局部浸潤是一種簡單有效、價格低廉的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，同時無嚴(yán)重不良反應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。近年來切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在脊柱后路手術(shù)的應(yīng)用越來越受到關(guān)注，局部麻醉藥包括利多卡因、布比卡因及新型局部麻醉藥左旋布比卡因、布比卡因脂質(zhì)體和羅哌卡因。

目前減少脊柱后路手術(shù)圍手術(shù)期出血的主要方法包括術(shù)中控制性低血壓、自體血回輸和止血類藥物及止血材料的使用[4]。電刀、雙極、骨蠟和明膠海綿是術(shù)中常用的局部止血材料，除止血材料外，蛇毒凝血酶和氨甲環(huán)酸是脊柱后路手術(shù)圍手術(shù)期常用的止血藥物。蛇毒血凝酶和氨甲環(huán)酸通過靜脈使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生，尤其是存在高危因素的患者[4-5]。脊柱后路手術(shù)局部使用氨甲環(huán)酸止血是目前研究的熱點(diǎn)，具有易于操作，局部藥物濃度高且不易暴露于其他組織等優(yōu)勢，在提高止血作用的同時，降低了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

由于脊柱后路手術(shù)同時涉及術(shù)后疼痛及出血雙重問題，因此設(shè)計(jì)一種兼?zhèn)滏?zhèn)痛和止血雙重效果且安全有效的臨床方案是脊柱外科醫(yī)生所追求的。本文就脊柱后路手術(shù)切口局部浸潤鎮(zhèn)痛和止血的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述，以期為更加安全有效的控制其術(shù)后切口疼痛、出血提供依據(jù)。

1 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在脊柱后路手術(shù)的應(yīng)用

脊柱后路手術(shù)時，在手術(shù)切口關(guān)閉前將局部麻醉藥浸潤在椎旁肌肉、筋膜及皮下能有效緩解術(shù)后疼痛，同時減少了全身用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，避免了持續(xù)輸液、置管及藥物進(jìn)入椎管內(nèi)引起神經(jīng)不良反應(yīng)等弊端[7-8]。多項(xiàng)研究顯示切口內(nèi)局部浸潤麻醉藥可以作為緩解脊柱后路手術(shù)術(shù)后切口疼痛的選擇，但在使用過程中也存在用藥安全性及鎮(zhèn)痛時長不足等諸多問題。因此，如何選擇更加安全的局部麻醉藥，并通過藥物配伍延長鎮(zhèn)痛時間成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)。

1.1 局部麻醉藥物的選擇

1.1.1 利多卡因

利多卡因是臨床上最為常用的局部麻醉藥，但其作用時間較短。Esmail F 等[12]在一項(xiàng)隨機(jī)的、雙盲的、安慰劑對照的回顧性研究中表明，兩組患者在腰椎后路手術(shù)切口關(guān)閉前局部分別注射2% 的利多卡因20mL 與0.9% 的生理鹽水20mL，術(shù)后48 小時內(nèi)兩組的VAS 評分和嗎啡總用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究表明利多卡因局部應(yīng)用并不能有效緩解脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛。

1.1.2 布比卡因

布比卡因是一種中長效局部麻醉藥，作用時間是利多卡因的2～3 倍。布比卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)，在術(shù)后疼痛控制取得良好的療效[9]。1979 年Mullen JB 等[10]第一次通過文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于布比卡因在腰椎融合手術(shù)局部浸潤鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，研究表明布比卡因能夠有效緩解術(shù)后疼痛，但后續(xù)類似的研究卻出現(xiàn)了矛盾的結(jié)果[11]。由于布比卡因的半衰期大約為2.7 小時，因此很難達(dá)到術(shù)后長時間鎮(zhèn)痛的效果[12]。布比卡因脂質(zhì)體通過緩釋技術(shù)將其半衰期延長至72 小時，多項(xiàng)研究表明腰椎后路手術(shù)切口局部浸潤布比卡因脂質(zhì)體能在術(shù)后24 小時內(nèi)顯著緩解切口疼痛，減少阿片類藥物用量[7,13-15]。但布比卡因脂質(zhì)體昂貴的價格限制了其臨床應(yīng)用的前景。值得關(guān)注的是布比卡因具有心臟毒性，過量的布比卡因進(jìn)入血管內(nèi)可引起室性心律失常或致死性室顫，而且布比卡因引起的心臟驟停難以復(fù)蘇[16]。左旋布比卡因是布比卡因的單一異構(gòu)體，與布比卡因相比有更低的神經(jīng)和心臟毒性[17]，且一般人群對左旋布比卡因的耐受度較好，因此可成為布比卡因的良好替代品。Ozyilmaz K 等[18]研究表明左旋布比卡因切口局部浸潤能夠有效緩解腰椎術(shù)后疼痛，且和曲馬多聯(lián)合局部浸潤鎮(zhèn)痛的療效優(yōu)于單獨(dú)使用左旋布比卡因，并能夠有效減少術(shù)后阿片類藥物的用量及降低其不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，左旋布比卡因可以作為局部浸潤鎮(zhèn)痛藥物的不錯選擇，但仍然面臨著鎮(zhèn)痛時效較短的缺點(diǎn)。

1.1.3 羅哌卡因

羅哌卡因是一種新型的局部麻醉藥，它是布比卡因的丙基類似物，相比于布比卡因，其作用時效更長，系統(tǒng)毒性更低[11]。在較大劑量使用時，羅哌卡因比布比卡因擁有更低的心臟及神經(jīng)毒性，因此它可以作為一種理想的局部浸潤麻醉劑[19]。羅哌卡因用于切口局部浸潤鎮(zhèn)痛具有療效好、鎮(zhèn)痛時間長且毒性低的特點(diǎn)，近年來羅哌卡因切口局部浸潤在脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究越來越受到關(guān)注。Saini D 等[20]研究表明羅哌卡因局部浸潤對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后早期疼痛的控制效果顯著；Swennen C 等[11]報(bào)道羅哌卡因局部浸潤能有效緩解脊柱胸腰段骨折術(shù)后急性疼痛；Mohta M 等[21]報(bào)道將羅哌卡因局部運(yùn)用于脊柱結(jié)核術(shù)后疼痛控制，取得了較好的效果。切口內(nèi)單次注射羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時間較短，既往研究表明在切口內(nèi)留置導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)輸注羅哌卡因能夠延長脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[22-23]，但切口內(nèi)置管增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

由此可見，單純使用某種局部麻醉藥物很難達(dá)到脊柱后路手術(shù)術(shù)后長時間有效鎮(zhèn)痛的要求，所以安全配伍多種類型藥物以達(dá)到更加安全、長效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是局部浸潤鎮(zhèn)痛發(fā)展的方向。

1.2 “雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥物的局部應(yīng)用

雞尾酒療法，原指通過三種或三種以上的抗病毒藥物聯(lián)合使用來治療艾滋病的方法。近年來，越來越多的學(xué)者將這一理念運(yùn)用于其它疾病的治療中，以達(dá)到更好的療效，同時避免更多的副作用。局部麻醉藥配伍多種鎮(zhèn)痛藥物的“鎮(zhèn)痛雞尾酒”已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于術(shù)后切口的局部浸潤鎮(zhèn)痛。多項(xiàng)研究表明羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合局部用于脊柱后路手術(shù)切口可以取得更好的鎮(zhèn)痛效果[21,25-26]。也有學(xué)者將曲馬多、右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合局部浸潤于腰椎間盤切除術(shù)后切口中，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，并且相對延長了鎮(zhèn)痛時間[27]。Ren Z 等[28]將羅哌卡因、帕瑞昔布、復(fù)方倍他米松和生理鹽水配置成“鎮(zhèn)痛雞尾酒”溶液，在腰椎融合術(shù)切口關(guān)閉前將“鎮(zhèn)痛雞尾酒”溶液浸潤在椎旁肌肉和深筋膜周圍，可以顯著降低術(shù)后72 小時內(nèi)的VAS 評分。所有關(guān)于“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥物局部應(yīng)用于腰椎后路手術(shù)術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的研究的主要目的都在于獲得更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果及更長的有效鎮(zhèn)痛時間，以利于術(shù)后患者更早的功能鍛煉。但目前文獻(xiàn)主要以回顧性、非隨機(jī)、單中心研究為主，且病例量相對較少。對于各種局部“鎮(zhèn)痛雞尾酒”的效果，還需要更多高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照多中心研究來予以證實(shí)，以便更好的指導(dǎo)臨床治療。

2 氨甲環(huán)酸在脊柱后路手術(shù)切口的局部應(yīng)用

脊柱后路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中、術(shù)后出血較多，如何有效控制出血已成為脊柱外科最大的挑戰(zhàn)之一[1,29]。目前，控制脊柱手術(shù)術(shù)中出血的方法主要包括術(shù)中控制性低血壓，術(shù)中使用止血粉、骨蠟、明膠海綿等局部止血材料，術(shù)中使用電刀、雙極電凝等止血器械等[4]。但在術(shù)中出血控制良好的情況下，仍有許多病人由于術(shù)后出血需要輸血治療[1]。術(shù)后失血包括術(shù)后引流和隱形失血，隱形失血指術(shù)中或術(shù)后外滲到組織間隙的血液以及溶血作用所導(dǎo)致的血紅蛋白丟失，其重要性已經(jīng)逐漸被認(rèn)識[30-31]。Smorgick Y 等[30]報(bào)道在脊柱融合手術(shù)中，隱形出血量高達(dá)總出血量的45%。因此，如何減少脊柱術(shù)后失血成為亟待解決的問題。

目前許多研究已證明靜脈使用氨甲環(huán)酸可以有效減少脊柱后路手術(shù)術(shù)后出血，降低輸血率[32-35]。然而靜脈使用氨甲環(huán)酸可能導(dǎo)致罕見但嚴(yán)重的副反應(yīng)，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦血栓、心肌梗死、中毒性表皮壞死、急性腎皮質(zhì)壞死、抽搐性癲癇等[5,36]。因此，對于存在高凝狀態(tài)、嚴(yán)重缺血性心臟病、腎衰竭及既往有心肌梗死、腦卒中、深靜脈血栓、肺栓塞和癲癇病史的患者，一般避免靜脈使用氨甲環(huán)酸[4]。

與靜脈使用氨甲環(huán)酸相比，局部使用氨甲環(huán)酸具有易于操作，局部藥物濃度高且不易暴露于其他組織等優(yōu)勢，在提高止血作用的同時，降低了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前，氨甲環(huán)酸局部使用已廣泛應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的控制，取得了較好的效果[37-38]。而在脊柱后路手術(shù)術(shù)后止血方面，氨甲環(huán)酸局部使用尚處于初始階段。Xu D 等[36]在手術(shù)切口縫合前切口內(nèi)浸泡氨甲環(huán)酸5 分鐘，能夠有效減少術(shù)后出血、降低輸血率和縮短住院時間。Liang JQ 等[39]研究表明腰椎手術(shù)使用氨甲環(huán)酸浸泡過的明膠海綿是一種安全、有效的止血方法，能夠有效減少術(shù)后出血及降低輸血率。但筆者認(rèn)為無論是切口內(nèi)直接浸泡還是使用氨甲環(huán)酸浸泡過的明膠海綿，仍然存在著椎管內(nèi)重要組織如脊髓、神經(jīng)、血管等暴露于氨甲環(huán)酸的可能，從而出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。Mu X 等[40]分別比較了靜脈用和局部用氨甲環(huán)酸對腰椎后路融合術(shù)圍手術(shù)期出血的影響，結(jié)果表明靜脈用氨甲環(huán)酸能夠有效降低術(shù)中出血量，而局部用氨甲環(huán)酸不能有效降低術(shù)中出血量，且靜脈用氨甲環(huán)酸在降低術(shù)后出血方面優(yōu)于局部用氨甲環(huán)酸，而兩者在住院時間、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差異。也有學(xué)者將氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合用于腰椎后路融合手術(shù)，結(jié)果表明兩種方式結(jié)合使用能有效的減少術(shù)后出血并降低輸血率，在一定程度上減少了靜脈用氨甲環(huán)酸的劑量，提高氨甲環(huán)酸使用的安全性[41]。由此可見，氨甲環(huán)酸已經(jīng)成為脊柱后路手術(shù)圍手術(shù)期出血管理的重要手段，以往更多文獻(xiàn)支持靜脈使用，但考慮到藥物本身的風(fēng)險(xiǎn)，近期的研究則更加關(guān)注其局部使用的效果及安全性，更多的前瞻性隨機(jī)對照研究的實(shí)施將有助于我們找到使用氨甲環(huán)酸這一止血利器的更優(yōu)方案。

3 兼具鎮(zhèn)痛與止血效果的多功能“雞尾酒”局部應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)具有光明的前景

由于脊柱后路手術(shù)同時涉及術(shù)后疼痛及出血雙重問題，那么設(shè)計(jì)一種兼?zhèn)滏?zhèn)痛與止血雙重效果，且安全、有效、費(fèi)用低廉的臨床方案成為脊柱外科醫(yī)生亟待解決的問題。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者將氨甲環(huán)酸配伍“鎮(zhèn)痛雞尾酒”局部運(yùn)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、出血的控制，取得了較好的效果。張少云等[42]研究表明由羅哌卡因和氨甲環(huán)酸配伍組成的優(yōu)化“雞尾酒”療法在初次單次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的局部應(yīng)用具有疼痛輕、失血少和康復(fù)快的特點(diǎn)；余振陽等[43]將氨甲環(huán)酸、羅哌卡因和腎上腺素配伍進(jìn)行膝關(guān)節(jié)灌注的方法用于單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效減輕疼痛、減少失血量及減輕患肢腫脹；Sztain JF 等[44]將羅哌卡因、腎上腺素和氨甲環(huán)酸配伍局部應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、出血控制，取得了較好的效果。這些結(jié)果意味著將氨甲環(huán)酸與“鎮(zhèn)痛雞尾酒”組合成兼具鎮(zhèn)痛、止血效果的多功能“雞尾酒”可能為控制術(shù)后切口疼痛、出血，加速患者術(shù)后康復(fù)帶來了新的希望。國內(nèi)最新一項(xiàng)研究報(bào)道，左旋布比卡因和氨甲環(huán)酸聯(lián)合局部浸潤應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)，能夠有效降低術(shù)后疼痛和減少術(shù)后出血，且不增加術(shù)后并發(fā)癥和短期內(nèi)血栓事件的發(fā)生率，具有安全性和有效性的特點(diǎn)[45]。

4 結(jié)語

綜上所述，切口局部浸潤鎮(zhèn)痛和局部使用氨甲環(huán)酸止血簡單有效，可以作為脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛和止血的理想方案。左旋布比卡因和羅哌卡因?qū)儆谥虚L效局部麻醉藥，且對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用更低，因此可以作為理想的局部浸潤麻醉劑，但目前尚無關(guān)于左旋布比卡因和羅哌卡因的優(yōu)劣性比較，因此需要更多的高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來確定最為理想的局部浸潤麻醉劑；局部使用氨甲環(huán)酸具有簡單有效、安全的特點(diǎn)，但在減少圍手術(shù)期出血方面弱于靜脈使用氨甲環(huán)酸，局部和靜脈聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸，可在一定程度上減少靜脈用氨甲環(huán)酸的劑量，提高氨甲環(huán)酸使用的安全性。多功能“雞尾酒”已廣泛應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛和出血的控制，取得良好的療效。因此，筆者有理由相信，兼具鎮(zhèn)痛、止血效果的多功能“雞尾酒”局部應(yīng)用將為脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛、止血提供新的思路，并為患者快速康復(fù)提供保障。