宗倩倩，許傳斌，張武，徐鵬

（佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯）

0 引言

肝臟有關(guān)的疾病是臨床中比較普遍的多發(fā)性病變，在常見的惡性腫瘤當中，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率僅次于肺癌[1]。原發(fā)性肝癌在發(fā)病的早期不易被發(fā)現(xiàn)，其分化程度較低，一般患者在第一次檢查時病情就已經(jīng)到了中晚期，只有約五分之一的患者能夠經(jīng)過外科手術(shù)的方式把病灶切除，對于不能經(jīng)過手術(shù)切除的患者，通常利用經(jīng)導管動脈化學栓塞術(shù)(TACE)。為了使病灶的栓塞治療達到理想的效果，并且預防誤栓及漏栓的意外，在進行介入手術(shù)之前，要對病灶的供養(yǎng)血管的起源及走行進行了解。國內(nèi)外很多文獻資料顯示：在醫(yī)學影像技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，多層螺旋CT 的分辨率越來越高，對肝癌病灶血管的診斷中，MSCTA 可以清晰的顯示出肝癌病灶的寄生血管的起源、血管變異特點及其他合并癥等，為患者制定合適的治療方法，選擇適當手術(shù)方案等方面提供了準確的指導作用?，F(xiàn)對MSCTA 對肝癌寄生血管的研究進展綜述如下。

1 肝癌病灶的血供特點

腹腔干發(fā)出肝總動脈，再由肝總動脈延續(xù)為肝固有動脈，這種肝癌病灶供養(yǎng)血管是比較常見的起源[2]，但是，在一部分病例當中，肝癌病灶不僅由肝動脈進行供養(yǎng)，腫瘤細胞可以通過對肝臟周圍組織的侵潤，使病灶內(nèi)的小血管與周圍結(jié)構(gòu)的末梢血管吻合形成肝癌病灶的寄生血管，達到病灶從其他組織當中得到血液供應的目的。有關(guān)資料表示，當病灶生長突破肝臟被膜，或者從沒有被膜覆蓋區(qū)向著右側(cè)腎后間隙生長時，同側(cè)的腎上腺動脈可成為病灶的寄生血管[3,4]。膈下動脈、胃左動脈、肋間動脈、右結(jié)腸動脈、胰十二指腸動脈弓等26 條血管是當前發(fā)現(xiàn)的肝臟腫瘤病灶常見寄生血管。并且研究發(fā)現(xiàn)，在小肝癌中約有21%的病例門靜脈作為腫瘤的供養(yǎng)血管，隨著腫瘤病灶的生長，漸漸生成動脈供養(yǎng)血管，并且其動脈血管逐漸成為最主要的供養(yǎng)血管，而門靜脈漸漸分布于腫瘤的周圍，一部分作為病灶的引流血管。另外，病灶內(nèi)動脈血管與外周靜脈血管之間的交通支也是肝癌腫瘤血管的特點之一。

2 MSCTA 對肝癌寄生血管的研究進展

肝臟CT 血管成像是在多層螺旋CT 進行容積掃描下的技術(shù)創(chuàng)新。在20 世紀，國內(nèi)外應用MSCTA 對肝癌血管進行成像的病例比較少。單鴻等[5]對52 例肝患者進行MSCTA 檢查，有41 例病例可顯示肝癌寄生血管，統(tǒng)計學檢驗結(jié)果顯示MSCTA 與DSA的檢查結(jié)果相差無異。所以可以認為MSCTA 能夠?qū)崿F(xiàn)顯示肝癌寄生血管的目的。MSCTA 檢查所需時間短，四分鐘左右就可以完成，簡捷便利、檢查費用低，患者在檢查過程中不會感到痛苦等優(yōu)點。檢查完成后，計算機中得到大量的原始數(shù)據(jù)，在原始數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對所要觀察的目標進行全方位的重建，綜合利用最大密度投影（MIP）、容積重建（VRT）、曲面重建（SSD）等后處理技術(shù)全面了解病灶特點[6]。彭秀斌等[7]對70 例肝癌患者進行腹部MSCTA檢查，應用統(tǒng)計學計算不同后處理方式的圖像顯示情況，結(jié)果顯示MIP 對肝癌病灶內(nèi)細小血管的顯示效果好，但是其僅能顯示二維層面，對相鄰小血管的位置關(guān)系顯示不好。SSD 可顯示三維結(jié)構(gòu)，容易對相鄰血管間的關(guān)系進行辨別，但是其對細小血管的分辨率比較低。VRT 具備以上兩種技術(shù)的優(yōu)點，對病灶的大小，相鄰血管的關(guān)系顯示好。所以應用容積重建（VRT）技術(shù)可以對肝癌寄生血管的來源、走形進行多方位的測量與觀察，能夠使目標血管的管徑與血管畸形情況進行準確的顯示。但是，利用后處理顯示血管也有一些不可避免的缺點。曾文兵[8]研究表示，重建血管的質(zhì)量與重建層厚、層距呈負相關(guān)，與造影劑的濃度成正相關(guān)，另外，檢查時間也會影響重建血管的分辨率。所以為了使重建血管的質(zhì)量更高，在對原始數(shù)據(jù)進行重建時選擇的層厚要小，這樣可以清晰顯示肝癌病灶內(nèi)部的滋生血管及側(cè)支血管。

另外，王琨等[9]應用西門子128 層螺旋CT 對近30 例原發(fā)性肝癌患者進行血管成像，研究結(jié)果表明：MSCTA 可對肝癌寄生血管的起源、長度、走形、與周圍血管之間夾角進行準確顯示。因此對MSCTA 中的后處理技術(shù)進行綜合應用，可以對血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)進行清晰顯示，診斷腫瘤血管的走形及侵犯情況，對介入手術(shù)起到術(shù)前指導意義。孟靜[10]利用16 層螺旋CT 進行肝臟動態(tài)掃描，并通過后處理技術(shù)對肝癌寄生血管進行重建，研究顯示肝癌病灶的位置、病理類型、病灶的大小與腫瘤寄生血管的起源存在相關(guān)性，膈下動脈通常作為肝左外葉病灶的寄生血管，肋間動脈通常作為靠近肝被膜病灶的寄生血管。所以，對肝癌患者術(shù)前進行MSCTA 檢查，可以對病灶供養(yǎng)血管的來源進行準確的診斷，進而對患者介入手術(shù)效果進行精確的評估。另外，OZGEN[11]等表示，患者術(shù)前進行MSCTA 檢查，使手術(shù)操作更加地有目的性，提升手術(shù)的治療效果，減少病人并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。

肝癌患者發(fā)生動靜脈瘺時肝內(nèi)的癌細胞容易通過血行播散的方式向其他組織轉(zhuǎn)移，所以對肝癌動靜脈瘺的影像學診斷是非常重要的。褚云[12]等表示，肝臟MSCTA 檢查對肝內(nèi)細小血管的動靜脈瘺顯示效果比較差，會造成一些病灶被漏診，然而MSCTA 對門靜脈的主支及左右分支的顯示效果比較好，可以起到對肝內(nèi)腫瘤的血管及門靜脈進行系統(tǒng)評估的作用。所以通過靜脈血管重建可以進行肝臟的解剖分段，進而對病灶進行精確的定位，對門靜脈及上腔靜脈內(nèi)的癌栓進行診斷，有利于患者術(shù)前治療方案及血管途徑的選擇[10,13]。

3 肝癌寄生血管的其它影像學檢查方法

肝癌寄生血管成像常用的其他檢查方法有：數(shù)字減影血管造影（DSA），彩色超聲多普勒（CDF），磁共振血管成像技術(shù)（MRA）?，F(xiàn)分別進行如下綜述。

3.1 數(shù)字減影血管造影 (DSA)

臨床認為血管成像最準確的是檢查方法是數(shù)字減影血管造影(DSA)，DSA 在對肝癌寄生血管的顯示上比其他它的影像學檢查更加可靠，對小血管的顯示率更高。但此方法的檢查費用一些人負擔不起，并且檢查具有有創(chuàng)性，對操作醫(yī)生的個人能力要求較高，患者及醫(yī)生所受輻射劑量比較大，在操作過程中有一定的危險性[14,15]。

3.2 彩色超聲多普勒（CDF）

彩色超聲多普勒（CDF）檢查費用大多數(shù)人都能夠接受，屬于無創(chuàng)性檢查，能夠?qū)δ繕搜艿难毫鲃臃较颉⒘魉俚戎笜诉M行觀察與測量。然而CDF 檢查中肝癌寄生血管診斷的準確性對超生醫(yī)師經(jīng)驗的依賴性比較大[16]。并且，CDF 對血管的顯示受患者胃腸蠕動及脂肪的影響，現(xiàn)階段CDF 對肝臟細小血管及深層血管的顯示能力不佳。

3.3 磁共振血管成像 (MRA)

最近幾年來，MRA 檢查作為一種無創(chuàng)性檢查方法，被越來越多的人接受[17]。MRA 檢查對人體沒有電離輻射，不需要使用造影劑，避免了腎毒性及碘過敏反應的出現(xiàn)。但整個掃描過程所消耗的時間比較長，且受患者呼吸運動及消化道蠕動等不可自控運動的影響，會使圖像的質(zhì)量比較差，并且對于一些細小血管顯示不準確，比如：膈下動脈，肝動脈細小分支等。

4 小結(jié)

在腹部血管顯示方面，MSCTA 已經(jīng)成為臨床中經(jīng)常用到的檢查方法。應用MSCTA 對肝癌寄血管進行評估，可詳細了解腫瘤血供特點、靜脈癌栓情況及其它合并癥。近幾年，多層螺旋CT 掃描技術(shù)朝著分辨率高、檢查速度快的方向發(fā)展，MSCTA 對細小血管的顯示能力也越來越高，并且把MSCTA 檢查作為肝癌患者術(shù)前的常規(guī)檢查，有利于臨床在進行介入手術(shù)前評估患者的治療效果，給器材類型和操作方法的選擇帶來指導作用，進而有利于患者達到良好的治療效果，使介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率降低。